СПОСОБ ОЦЕНКИ ЖИРООТЛОЖЕНИЯ У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Российский патент 2001 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Избыточная масса тела (ИМТ) традиционно рассматривается как один из важных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС). Однако ИМТ среди лиц с уже развившейся ИБС встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции. При этом она не только не утрачивает своей патогенной роли, но и существенно утяжеляет течение и прогноз заболевания, способствуя более быстрому прогрессированию гемодинамических и метаболических расстройств и увеличению смертности.

Механизмы такого влияния достаточно сложны и многообразны, но в значительной степени они обусловлены избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Напротив, снижение ИМТ приводит к прогнозируемым и адекватным благоприятным морфофункциональным сдвигам. Сказанное делает актуальным определение выраженности жироотложения у больных ИБС в клинике.

В настоящее время существуют следующие способы оценки выраженности жироотложения:
1. Инструментальные методы прямой оценки количества жировой ткани в организме (компьютерная томография, денситометрия, подводное взвешивание, изотопное разведение, поглощение жирорастворимых газов, ЯМР-томография). Однако указанные методы в настоящее время не могут широко применяться в клинической практике из-за их дороговизны и трудоемкости.

2. Определение массоростовых или ростообъемных соотношений.

Для количественной оценки массы тела (МТ) предложено более 50 косвенных (основанных на связи повышения общей МТ с увеличением жироотложения) массоростовых и ростообъемных показателей (индекс Кегле, индекс Брока, индекс "масса - рост", ponderal-индекс Шелдона, показатели Давенпорта, Брейтмана, Борнгардта и др.), а также таблиц и номограмм, в разной степени учитывающих пол и тип конституции человека.

В настоящее время одним из наиболее распространенных массоростовых показателей является индекс Кетле (ИК, индекс массы тела в кг/м²). При его значении у мужчин менее 25,0 МТ обычно определяется как нормальная, при значении 25,0-29,9 - как пограничная, при значении более 29,9 - как избыточная.

Однако массоростовые соотношения по своей сути не отражают точно количество жира в организме. Очевидно, например, что ИК как оценочный показатель МТ не учитывает ее структуру, а именно соотношение жирового и мышечного компонентов, т.е. истинное жироотложение, особенно при небольшом его избытке. Так, МТ может быть увеличена не только за счет жира, но и за счет мышечной ткани. Напротив, у больных ИБС нередко наблюдается частичная атрофия скелетной мускулатуры, связанная как с возрастом, так и с ограниченной физической активностью. Вследствие этого массоростовой индекс может быть нормальным, несмотря на избыточное жироотложение. Оказывать влияние на величину ИК способна также задержка жидкости в организме пациента. Эти факторы весьма значимы для больных ИБС, поскольку среди них преобладают лица старших возрастных групп, к тому же склонные к развитию застойной сердечной недостаточности. Следует также отметить, что чувствительность различных массоростовых показателей зависит от пола и возраста, и они более применимы для молодых лиц.

3. Определение жирового компонента массы тела (ЖМТ) с помощью калиперометрии. Данный метод заключается в измерении калипером толщины кожно-жировых складок (КЖС) 8-10 различных областей тела, позволяет получить представление о составе массы тела в соответствии с его двухкомпонентной моделью (ЖМТ и безжировая МТ) и является прототипом предлагаемого способа оценки жироотложения у больных ИБС. Калиперометрия дает возможность вполне достоверно оценить индивидуальное жироотложение как в клинических, так и в доклинической стадии ожирения. Результаты измерений коррелируют с данными рентгенографии мягких тканей и денситометрии, а также секционных исследований. К достоинствам метода калиперометрии относится простота, дешевизна, высокая воспроизводимость.

Однако калиперометрия 8-10 кожно-жировых складок с целью расчета ЖМТ редко используется в традиционной клинической практике, так как, несомненно, менее удобна, чем оценка массы тела по ИК и тем более по индексу Брока. Выбор же для этих целей ограниченного числа КЖС должен быть обоснован для данного контингента обследуемых. В то же время измерение отдельных КЖС в массовых исследованиях эпидемиологического характера, как правило, объясняется авторами лишь доступностью выбранных областей тела, а также этическими соображениями.

Необходимо также отметить, что диапазон значений ЖМТ, принимаемых различными авторами за норму, весьма широк: от 11,0 до 24,9%, а у женщин до 32,0% (! ). При этом практически отсутствуют работы, посвященные изучению данного показателя именно у больных с уже сформировавшейся ИБС, а указанные выше нормы ЖМТ применялись в отношении пациентов разного возраста и с различными заболеваниями либо при обследовании здоровых лиц.

Автор предлагает использовать следующий способ оценки жироотложения у мужчин, больных ИБС: измерение с помощью калипера (с постоянным давлением 10 г/мм² и точностью до 0,1 мм) толщины КЖС на боку (вертикально по правой средней подмышечной линии на уровне пупка) и на животе (на 3 см вправо на уровне пупка), приняв за критическое значение их произведения 407,7 мм². Превышение данного значения свидетельствует о необходимости коррекции МТ пациента.

Обследовано 158 мужчин (в возрасте от 30 до 72 лет, средний возраст 55,3±1,3), больных стабильной стенокардией напряжения I-IV функциональных классов, и 22 мужчины с неосложненным инфарктом миокарда (в возрасте от 30 до 71 года, в среднем 56,1±2,2). Помимо общеклинического обследования определяли массу и длину тела, ИК, применялась калиперометрия 10 КЖС, исследовался уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови ферментативным методом. Для оценки выраженности абдоминального жироотложения определялись отношения длины окружности талии (ОТ), измеренной на уровне пупка (между краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости), к длине окружности бедер (ОБ) на уровне больших вертелов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью ЭВМ в программе "Microsoft Excel 7.0" с использованием t критерия Стъюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

Оказалось, что наиболее тесно с ЖМТ коррелирует толщина КЖС, измеренных на животе и на боку. Они имеют также сравнительно малые коэффициенты вариации (см. табл. 1). Можно полагать, что указанные складки наиболее точно отражают величину ЖМТ и в отличие от кожно-жировых складок на конечностях мало зависят от активности регионарных мышечных групп.

Были рассчитаны уравнения регрессии:
ЖМТ(%)=10,82+0,51·КЖС5-0,0008·КЖС5²,
ЖМТ(%)=9,49+0,78·КЖС6-0,782·КЖС6²,
ЖМТ(%)=14,09+0,016·КЖС5·КЖС6,
где КЖС5 и КЖС6 - толщина кожно-жировых складок на животе и на боку.

Очевидно при использовании произведения двух КЖС точность оценки жироотложения возрастает: коэффициент корреляции указанного произведения с ЖМТ составляет 0,91 (P < 0,01), связь практически прямолинейна.

Следует подчеркнуть, что указанное произведение достоверно связано с уровнем холестерина и ЛПНП в сыворотке крови (r=0,24 и 0,27 соответственно), а также с ОТ, ОБ и их отношением (r=0,67, 0,64 и 0,33 соответственно, все P < 0,01), т. е. отражает и выраженность наиболее патогенного варианта экзогенного ожирения - по андроидному типу.

Оказалось, что у больных ИБС ЖМТ коррелирует с наличием стенокардии (r= 0,24; P < 0,05). Коэффициент корреляции между функциональным классом Ст и ЖМТ составил 0,47 (P < 0,05).

Рассчитано уравнение регрессии:
Вероятность стенокардии(%)=128,35 - 8,177·ЖМТ + 0,21·ЖМТ²,
согласно которому зависимость ангинозного болевого синдрома от ЖМТ носит J-образный характер и ее роль существенно возрастает при ЖМТ > 22,0% (см. чртеж, на котором приведена зависимость вероятности наличия стенокардии (%) у больных ИБС от жировой массы тела (ЖМТ)).

Клиническое значение ангинозных болей у больных ИБС несомненно, наличие и тяжесть стенокардии непосредственно влияют как на прогноз заболевания, так и на качество жизни пациентов. Поэтому указанное значение ЖМТ было принято максимально допустимым для данного контингента больных.

Выбранный критерий (ЖМТ=22,0%) попадает в диапазон нормальных значений ЖМТ по данным литературы (ближе к его верхней границе). Кроме того, между полученными группами выявлены существенные антропометрические и клинические различия. В частности, величина ЖМТ свыше 22,0% у больных стенокардией ассоциируется с большей атерогенностью липидного состава плазмы (см. табл. 2).

Из уравнений регрессии следует, что если максимальной нормальной величиной ЖМТ для больных Ст принять 22,0%, то максимально нормальная величина КЖС на животе составит 22,6 мм, на боку - 21,1 мм, а их максимально допустимое произведение равно 407,7 мм².

Клинические примеры.

Больной Б. , 60 лет, пенсионер. История болезни N 1173. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (III функциональный класс). Постинфарктный кардиосклероз (перенесенный в 1991 г. крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка). НIIA. Объективные данные: длина тела 177 см, МТ 85,0 кг, ИК 26,8 кг/м², ОТ/ОБ=1,0, ЖМТ 22,9%. Толщина КЖС на животе 20,2 мм, на боку 21,4 мм, произведение последних равно 432,3 мм². В анализе крови: холестерин 5,8 ммоль/л, ЛПНП 5,2 г/л.

Больной С. , 63 лет, пенсионер. История болезни N 1856. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (III функционального класса). Постинфарктный кардиосклероз (перенесенный в 1993 г. крупноочаговый задний инфаркт миокарда). НIIА. Объективные данные: длина тела 174 см, МТ 80,0 кг, ИК 26,4 кг/м², ОТ/ОБ= 0,9, ЖМТ 21,9%. Толщина КЖС на животе 19,4 мм, на боку 20,6 мм, произведение последних равно 399,6 мм². В анализе крови: холестерин 5,2 ммоль/л, ЛПНП 4,1 г/л.

Наличие стенокардии напряжения у обоих больных подтверждено с помощью велоэргометрической пробы.

Очевидно, что у больного Б. произведение толщины КЖС на животе и на боку значительно выше, что ассоциируется с повышенной ЖМТ, жироотложением по андроидному типу и большей атерогенностью липидного спектра крови, тогда как возраст, степень тяжести стенокардии и сердечной недостаточности, ИК у пациентов существенно не различаются. При этом у обоих пациентов величина ИК соответствует пограничной массе тела.

Таким образом, автор предлагает рассматривать произведение КЖС, измеренных на животе и на боку, превышающее 407,7 мм, как показатель избыточного жироотложения для больных ИБС. Данный метод может использоваться как в клинической практике (при планировании реабилитационных мероприятий), так и в научных целях. Предложенная методика информативна, неинвазивна, не требует дорогостоящего оборудования, занимает минимум времени.

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. Измеряют с помощью калипера толщину кожно-жировой складки на боку и на животе с расчетом их произведения, приняв за критическое значение последнего 407,7 мм². Превышение данного значения является показателем избыточного жироотложения у больных ИБС. Способ позволяет сократить время оценки. 2 табл., 1 ил.

Способ калиперометрической оценки жироотложения у больных ишемической болезнью сердца, заключающийся в измерении толщины кожно-жировых складок с помощью калипера, отличающийся тем, что определяют толщину складки на боку и на животе, с расчетом их произведения и при величине последнего свыше 407,7 мм² можно говорить о наличии у пациента избыточного жироотложения.