СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АНДРОИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к превентивной кардиологии.

Избыточная масса тела за счет жироотложения давно рассматривается как один из важных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС). В многочисленных работах последних 10-12 лет показано, что большее поражение сердца, частота ИБС, артериальной гипертонии и нарушений мозгового кровообращения ассоциируются главным образом с ожирением по андроидному (андроидальному, мужскому, верхнему) типу - с отложением жира преимущественно в абдоминальной области и на туловище. Данный вариант избыточного жироотложения связан с такими патогенными факторами, как инсулинорезистентность и гиперинсулинизм, нарушенная толерантность к углеводам, низкий уровень в плазме крови холестерина липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия [Мамедов М.Н., Олферьев А.М., Бритов А.Н. и др. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Российский кардиологический журнал 2000; 1: 44- 47.; Donahue R., Abbott R., Bloom E. et al. Central obesity and coronary heart disease in men. // Lancet 1987; 1: 821-824.; Caro J. Insulin resistance in obese and non obese man. / J. Clin. Endocrinol. and metabol. 1991; 73: 691-695] . В связи с этим андроидное ожирение и указанные выше нарушения объединяют в так называемый "метаболический синдром X" и даже предлагают рассматривать как комплексный фактор риска развития атеросклероза и ИБС. В свете сказанного выявление избыточного жироотложения по андроидному типу представляется весьма актуальным с позиций превентивной кардиологии.

В настоящее время существуют следующие способы прижизненной оценки выраженности жироотложения в абдоминальной области:
1. Инструментальные методы (компьютерная томография, ЯМР- томография). Однако подобные методы в настоящее время не могут широко применяться в клинической практике из-за их дороговизны и трудоемкости [Джелифф Д.Б. Оценка состояния питания населения (по данным полевых обследований, проведенных в развивающихся районах мира). ВОЗ, Женева, 1967.- 311 с.; Поздняков Ю. М. , Волков B.C. Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. М., 1998. - 201 с.].

2. Измерение длины окружностей талии (на уровне пупка или середины между последними ребрами и верхней частью таза по верхнему переднему гребню подвздошной кости) и бедер (на уровне больших вертелов или максимально выступающих точек ягодиц) [Ожирение. Под ред. И.С.Глазунова и др. / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1998;4:30-32]. Некоторые авторы [Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC- VI). / Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446] предлагают диагностировать андроидный тип ожирения, если длина окружности талии (ОТ) у мужчины составляет 94-98 см и выше. Однако более точным методом и ближайшим аналогом предлагаемого способа диагностики, по мнению автора, является определение отношения ОТ к длине окружности бедер (ОБ). Андроидное ожирение у мужчин устанавливается, если отношение ОТ/ОБ превышает 0.9-1.0 [Доборджгинидзе Л.М., Нечаев А.С., Коннов М. В., Грацианский Н.А. Уровень инсулина в плазме крови и коронарные факторы риска у мужчин с "преждевременной" ишемической болезнью сердца, не страдающих сахарным диабетом. /Кардиология 1997;7: 15-23.; Волков B.C., Поздняков Ю.М. Лечение и профилактика гипертонической болезни. М., 1999.-192 с.; Despres J.P. Abdominal obesity and the risk of coronary artery disease. /Can, J. Cardiol. 1992 Jul-Aug; 8(6): 561-562]. Обобщая сведения литературы, следует считать отношение ОТ/ОБ безусловно высоким при значении более 1.0 [Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, 3-5 June, 1997. World Health Organization, 1998]. Данное отношение коррелирует с фибринолитической активностью плазмы крови, уровнем мочевой кислоты, атерогенностью липидного спектра, толерантностью к глюкозе и частотой развития сахарного диабета, выраженностью микроальбуминурии при гипертонической болезни [Литвин А.Ю. Гипертоническая болезнь и микроальбуминурия. / Кардиология 1996; 9: 74-81.], величиной артериального давления, низкой физической активностью, избыточным потреблением жиров с пищей и другими факторами риска ИБС, обнаруживает с ними в динамике однонаправленные изменения, а также связано с распространенностью ИБС в популяции [Александров Ан.А., Кухаренко С.С., Беликова О.А. и др. Распределение жира в организме: с чем связаны его прогностические свойства в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости? /Кардиология 1996;3:57-63.; Singh R.B., Niaz М.А., Agarwal P. et al. Epidemiologic study of central obesity, insulin resistance and associated disturbances in the urban population of North India. /Acta Cardiol.-1995.-Vol. 50.-P. 215-225]. По мнению Е.Е. Гогина [Гогин Е.Е. Современная дифференцированная тактика лечения гипертонической болезни. /Клин. медицина 1991;11:9-14], отношение ОТ/ОБ при наличии артериальной гипертонии служит наилучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений среди всех показателей избыточной массы тела.

Однако отношение ОТ/ОБ не дает информации ни о распределении жировой ткани в других областях, ни о величине жирового компонента массы тела (ЖКМТ). В то же время оценка жировой массы тела в целом также представляется актуальной для профилактики сердечно-сосудистой патологии, так как величина ЖКМТ достоверно связана распространенностью ИБС в популяции [Hargreaves A.D. , Logan R.L., Eiton R.A. et aL Glucose tolerance, plasma insulin, HDL cholesterol and obesity: 12-year follow-up and development of coronary heart disease in Edinburgh men. /Atherosclerosis.- 1992. - Vol. 94.-P. 61-69], частотой выявления артериальной гипертонии [Алексенко А.С. Влияние жировой и безжировой массы тела на центральную и регионарную гемодинамику у мужчин трудоспособного возраста без артериальной гипертонии. /Тер. архив 1987; 9: 26-30] и актуальными клиническими параметрами [Гнедов Д.А. Клинико-функциональные и психологические особенности больных стенокардией напряжения с избыточным жироотложением. Дисс. канд. мед. наук. Тверь, 2000.-175 с.]. Кроме того, на ОТ, очевидно, может влиять накопление в брюшной полости газа или жидкости.

Поскольку основная масса жировой ткани сосредоточена в подкожно-жировом слое и меньшая ее часть представлена в виде внутреннего жира, а количество внутреннего жира коррелирует с количеством подкожного [Харрисон Дж., Уайнер Дж., Тэннер Дж. и др. "Биология человека", М.: Мир, 1979, 608 с.], доступным альтернативным методом оценки как выраженности жироотложения в целом, так и его распределения [Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика. СПб, 1997.-191 с.] представляется калиперометрия т. е. определение толщины кожно-жировых складок (КЖС) различных областей тела с помощью калипера и расчет по формуле Матейка величины ЖКМТ [Лутовинова Н. Ю., Уткина М.И. Чтецов В.П. Методические проблемы изучения вариаций подкожного жира. / Вопр. антропологии 1970;36: 32-54.; Мартиросов Э.Г. Методы исследования в спортивной антропологии. - М., 1982.-174 с.; Дубровский В.И. Спортивная медицина. М., 1998. - 480 с.]. При этом, оценивая наличие наиболее клинически значимого андроидного типа избыточного жироотложения, очевидно, можно избежать дополнительного измерения ОТ и ОБ и расчета их соотношения.

Автор предлагает использовать следующий способ диагностики андроидного типа ожирения у мужчин, больных стенокардией напряжения: измерение с помощью калипера (с постоянным давлением 10 г/мм² и точностью до 0.1 мм) толщины КЖС на боку (вертикально по правой средней подмышечной линии на уровне пупка), на животе (на 3 см вправо на уровне пупка) и на бедре (на передне-латеральной поверхности параллельно и ниже паховой складки) с расчетом отношения
КЖС на боку•КЖС на животе/КЖС на бедре,
приняв за критические значения последнего 34.3 и 62.1 (мм). Превышение значения 34.3 свидетельствует о явном преобладании жироотложения в абдоминальной области, величины свыше 62.1 (мм) позволяют диагностировать ожирение по андроидному типу.

Обследовано 158 мужчин (в возрасте от 30 до 72 лет, средний возраст 55.3±1.3), больных стабильной стенокардией напряжения 1-IV функциональных классов. Помимо общеклинического обследования определяли рост с точностью до 0.5 см, массу тела с точностью до 0.1 кг, индекс массы тела (кг/м²). Проводилась калиперометрия десяти КЖС: КЖС1 - в верхней трети плеча на передней поверхности ближе к медиальному краю вертикально; КЖС2 - в верхней трети (наиболее широкой части) предплечья на передней поверхности ближе к медиальному краю вертикально; КЖСЗ - на тыльной поверхности кисти на уровне головки III пястной кости вертикально; КЖС4 - на груди по передней подмышечной линии над большой грудной мышцей в направлении сверху вниз и снаружи кнутри; КЖС5 - на 3 см латеральнее пупка вертикально; КЖС6 - по средней подмышечной линии на уровне пупка вертикально; КЖС7 - в верхней трети плеча на задней поверхности ближе к медиальному краю вертикально; КЖС8 - под лопаткой параллельно ее медиальному краю в направлении сверху вниз и изнутри кнаружи; КЖС9 - на передне-латеральной поверхности бедра параллельно и ниже паховой складки; КЖС 10 - на задне- латеральной поверхности голени на уровне нижнего угла подколенной ямки вдоль наружной головки икроножной мышцы почти вертикально. ЖКМТ в процентах от общей массы рассчитывался по формуле Матейка [Mateigka J. The testing of physical efficiency. Am. J Phys Antrop 1921; 4: 223-230] . Для оценки выраженности абдоминального жироотложения определялись отношения ОТ/ОБ, а также КЖС5•КЖС6/КЖС9.

Исследовался уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови ферментативным методом.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью ЭВМ в программе "Microsoft Excel 7.0" с использованием t критерия Стъюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

Оказалось, что отношения ОТ/ОБ и КЖС5•КЖС6/КЖС9 достоверно коррелируют (r=0.47; Р<0.01) между собой.

На фиг. 1 показаны по оси ординат отношения кожно-жировых складок (на животе^* на /боку/ на бедре) у больных стенокардией в зависимости от отношения ОТ/ОБ. Достоверность различий: ^* - от группы 0.69-089, # - от группы 0.9- 0.99; один знак - Р<0.01, два знака - Р<0.001. С увеличением значения ОТ/ОБ отношение КЖС5•КЖС6/КЖС9 возрастает. Регрессионный анализ (методом наименьших квадратов) показал, что зависимость между отношениями ОТ/ОБ и КЖС5•КЖС6/КЖС9 (фиг. 2) соответствует уравнению: ОТ/ОБ = 0.7762+0.0036^*(КЖС5•КЖС6/КЖС9); SD = 0.07,
где SD - стандартное отклонение.

При этом ОТ/ОБ превышает 0.9 при значениях КЖС5•КЖС6/КЖС9 более 34.3 и превышает 1.0 при значениях свыше 62.1.

Информативность рассматриваемого отношения КЖС логически обоснована тем, что они измеряются практически на тех же уровнях, что и ОТ и ОБ. Отношение КЖС более тесно коррелирует с ЖКМТ и индексом массы тела и обнаруживает не менее достоверную корреляционную связь с содержанием в крови общего холестерина и ЛПНП, чем ОТ/ОБ (cм. табл. 1).

Важно также отметить, что толщина КЖС, использованных для оценки абдоминального жироотложения, наиболее тесно среди 10 КЖС коррелирует с величиной ЖКМТ (см. табл. 2). Сказанное позволяет полагать, что измерение трех рассматриваемых складок позволит врачу достаточно объективно оценить как выраженность абдоминального жироотложения, так и жировую массу тела в целом [Гнедов Д. А. Клинико-функциональные и психологические особенности больных стенокардией напряжения с избыточным жироотложением. Дисс...канд. мед. наук. Тверь, 2000.-175 с.].

Клинические примеры
Больной К. , 60 лет, пенсионер, история болезни N 7934. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (III функциональный класс). Н11А. Объективные данные: длина тела 172 см, масса тела 97 кг, КЖС5 51.3 мм, КЖС6 35.6 мм, КЖС9 20.2 мм, отношение КЖС на боку •КЖС на животе/КЖС на бедре = 90.4, ЖКМТ 25.2%, ОТ 114.0 см, ОБ 100.0 см, ОТ/ОБ = 1.14, индекс массы тела 32.8 кг/м².

Предложенное отношение КЖС позволяет диагностировать ожирение по андроидному типу. С учетом остальных показателей у пациента имеется ожирение 1 степени (по андроидному типу).

Больной И. , 64 года, пенсионер, история болезни N 2136. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (III функциональный класс). НII1А. Объективные данные: длина тела 175 см, масса тела 71 кг, КЖС5 32.6 мм, КЖС6 18.5 мм, КЖС9 17.4 мм, отношение КЖС на боку•КЖС на животе/КЖС на бедре = 34.7, ЖКМТ 25.1%, ОТ 91.0 см, ОБ 95.0 см, ОТ/ОБ = 0.96, индекс массы тела 23.2 кг/м².

Отношение КЖС позволяет диагностировать избыточное жироотложение в абдоминальной области. ЖКМТ и ОТ/ОБ повышены, несмотря на нормальный индекс массы тела, что можно объяснить уменьшением мышечной массы с параллельным увеличением жироотложения.

Больной С. , 61 год, пенсионер, история болезни N 2141. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения (II функциональный класс). Н11А. Объективные данные: длина тела 170 см, масса тела 64 кг, КЖС5 23.1 мм, КЖС6 14.3 мм, КЖС9 15.5 мм, отношение КЖС на боку•КЖС на животе/КЖС на бедре = 21.3, ЖКМТ 19.5%, ОТ 77.0 см, ОБ 91.0 см, ОТ/ОБ - 0.85, индекс массы тела 22.2 кг/м².

Масса тела и жироотложение в пределах нормы.

Наличие стенокардии напряжения у всех пациентов подтверждено с помощью велоэргометрической пробы.

Таким образом, автор предлагает рассматривать отношение
КЖС на боку •КЖС на животе/КЖС на бедре свыше 62.1 (мм) как показатель ожирения по андроидному типу у мужчин, больных стенокардией, а значения в пределах 34.4-62.0 - как показатель избыточного жироотложения в области живота. Предложенная методика неинвазивна, не требует дорогостоящего оборудования, занимает минимум времени.

Список сокращений
ЖКМТ - жировой компонент массы тела
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КЖС - кожно-жировая складка
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
ЯМР - ядерный магнитный резонанс
SD - стандартное отклонениеа

Способ может быть использован в медицине, а именно в превентивной кардиологии. У больного стенокардией напряжения измеряют толщину кожно-жировых складок (КЖС) на боку - вертикально по правой средней подмышечной линии на уровне пупка, на животе, на бедре - на передне-латеральной поверхности параллельно и ниже паховой складки. Затем рассчитывают величину КЖС по соотношению КЖС на боку • КЖС на животе/КЖС на бедре и при значении данного соотношения в пределах 34,4-62,0 мм диагностируют избыточное жироотложение в абдоминальной области, а при значении свыше 62,1 мм - ожирение по андроидному типу. Способ неинвазивен, не требует дорогостоящего оборудования, занимает минимум времени. 2 табл., 2 ил.

Способ диагностики андроидного ожирения у мужчин, больных стенокардией напряжения, отличающийся тем, что измеряют толщину кожно-жировых складок (КЖС) на боку - вертикально по правой средней подмышечной линии на уровне пупка, на животе, на бедре - на передне-латеральной поверхности параллельно и ниже паховой складки и рассчитывают величину КЖС по соотношению
КЖС на боку • КЖС на животе / КЖС на бедре
и при значении данного соотношения в пределах 34,4 - 62,0 мм диагностируют избыточное жироотложение в абдоминальной области, а при значении свыше 62,1 мм - ожирение по андроидному типу.