СПОСОБ ПНЕВМОНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 

Стандартное классическое выделение элементов корня легкого, применяемое большинством хирургов при операциях на легких при раке, не имеет существенных отличий от аналогичной техники при незлокачественных заболеваниях легких. Метод выделения сосудов корня легкого обычно является стандартным и не варьирует в зависимости от показаний к операции. В монографиях, посвященных оперативным компонентам лечения заболеваний легких, как правило, не приводится раздельного описания методики при раке легкого и, например, при воспалительных заболеваниях легких [1; 2; 4]. Традиционно не фиксируется внимание хирургов на значение приоритетной обработки артерий или вен легкого.

В описании стандартной пневмонэктомии при раке авторы выделяют следующие оперативные моменты вмешательства. Торакотомия из переднего, бокового, реже заднего доступов или их варианты. Тщательная ревизия плевральной полости, проведение пневмолиза (разделения спаек), мобилизация легкого. Вскрытие висцеральной плевры над корнем легкого. Поэтапное выделение магистральных сосудов легкого, их обработка (как правило перевязка с прошиванием). Выделение главного бронха с одновременным проведением лимфаденэктомии из корня легкого и средостения (по показаниям). Прошивание и пересечение главного бронха. Проверка гемостаза и аэростаза. Послойное ушивание раны с дренажем.

Проведение пневмонэктомии при раке легкого, особенно его местно-распространенных формах, по вышеописанной методике не отвечает современным требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям. Основным недостатком метода является весьма существенный риск возникновения интраоперационной диссеминации ракового процесса. Этот риск обусловлен тем, что в течение практически всего времени выделения легкого до его удаления остается открытым просвет легочных вен. При ревизии легкого, его выделении, в особенности при наличии спаечного процесса в плевральной полости, при выделении элементов корня легкого осуществляется механическое сдавление опухоли, избежать которого практически невозможно даже при самом осторожном прецизионном оперировании, так как объем плевральной полости весьма ограничен. При проведении пневмонэктомии по стандартной методике средняя продолжительность механического воздействия на опухоль колеблется от 20 минут до 1,5 часов в зависимости от технических особенностей операции, опыта оперирующего хирурга, стадии развития и распространения опухоли. Это, естественно, приводит к развитию интраоперационной диссеминации опухоли (о чем свидетельствуют данные литературы - [5; 6]), так как раковые эмболы в течение всего времени до пересечения венозных сосудов могут свободно поступать в кровяное русло.

Задача изобретения состоит в снижении риска развития интраоперационного распространения опухоли, что, таким образом, приводит к снижению количества развивающихся в послеоперационном периоде метастатических процессов, увеличению продолжительности жизни больных, оперированных по поводу рака легкого, в особенности его местно-распространенных форм.

Поставленная задача решается благодаря способу пневмонэктомии при раке легкого, осуществляемому путем последовательного выполнения этапов операции, а именно, торакотомии из бокового (или иного) доступа на начальном этапе с последующей мобилизацией легкого, выделением магистральных сосудов легкого и их обработкой, медиастинальной лимфадиссекцией, прошиванием и пересечением главного бронха, контролем гемостаза и аэростаза, послойным ушиванием раны с дренажем, в котором в соответствии с предлагаемым изобретением на начальном этапе операции непосредственно после проведения торакотомии до выполнения тщательной ревизии легкого и выделения элементов его корня дополнительно выполняют вскрытие перикарда в области устьев легочных вен, выделяют легочные вены в их интраперикардиальной части, фиксируют их на турникетах, осуществляя таким образом прекращение венозного оттока из легкого, производят медиастинальную лимфадиссекцию, обработку элементов корня легкого с внутриперикардиальной перевязкой и прошиванием легочных вен с резекцией перикарда в области их устьев, после чего выполняют другие этапы операции в известной последовательности. В случае, если при ревизии опухоли выявляют признаки ее неоперабельности, то операцию завершают в виде эксплоративной торакотомии без ущерба для здоровья пациента, так как внутриперикардиальная мобилизация легочных вен является обратимой.

Способ проведения пневмонэктомии, предлагаемый авторами, назван методом расширенной пневмонэктомии в технике повышенной абластики. Основное отличие метода заключается в стандартном осуществлении при местно-распространенном раке легкого расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией перикарда в области устьев легочных вен.

Этапы операции.

1. Торакотомия из бокового доступа
2. Перикардотомия
3. Внутриперикардиальное выделение легочных вен и взятие их на турникеты с перекрытием просвета сосудов
4. Медиастинальная лимфадиссекция
5. Обработка элементов корня легкого с внутриперикардиальной перевязкой легочных вен
6. Контроль гемо- и аэростаза
7. Послойный шов раны с дренажем
Авторам не известно из источников информации об аналогичном решении поставленной задачи.

Описанный автором способ дает возможность осуществлять пневмонэктомию при раке легкого в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к онкологическим операциям. Эти требования, кроме традиционных зональности и футлярности, предусматривают комплекс мероприятий, направленных на соблюдение требований абластики, а также проведения лимфадиссекции в соответствии с правилом N+1, когда операция считается онкологически выдержанной лишь в том случае, если в последнем, "крайнем", коллекторе удаленных лимфатических узлов не обнаруживается метастазов опухоли. Стандартизация подходов к предоперационной подготовке, оперативной технике и послеоперационному ведению больных дает возможность не утяжелять послеоперационный период, не увеличивать количество послеоперационных осложнений и периоперативную летальность, несмотря на кажущееся на первый взгляд повышение травматичности операции.

В результате использования способа, предложенного автором, достигается улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения местно-распространенных форм рака легкого.

Осуществление способа расширенной комбинированной пневмонэктомии при раке легкого иллюстрируется следующими примерами из историй болезни.

Клинические примеры
1. Больной Б., 62 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение 06.11.96 с диагнозом: центральный рак левого верхнедолевого бронха с метастазами в лимфатические узлы корня легкого. Подозрение на наличие врастания опухоли в органы средостения. Состояние после эксплоративной торакотомии от 22.09.96 в одной из областных клиник торакальной хирургии. Из сопроводительной медицинской документации явствовало, что причиной неоперабельности опухоли, по мнению оперировавших хирургов, было врастание опухоли в общий ствол легочной артерии. При проведении тщательного клинико-рентгенологического обследования с включением компьютерной томографии убедительных данных за врастание опухоли в средостение выявлено не было. По настоянию больного и родственников начата предоперационная подготовка больного к реторакотомии. После проведения курса предоперационной подготовки 14.11.96 произведена операция: расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда по способу, предложенному авторами. (Воронцов А.Ю.) Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 9 сутки после операции. Контрольный осмотр через 3 месяца. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Функциональные показатели в пределах возрастной нормы. Осмотр 21.02.00. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Признаков рецидива или метастазов опухоли нет.

2. Больной К. , 48 лет поступил во 2-е хирургическое отделение ООД 28.07.99 с диагнозом: периферический с централизацией рак верхней доли левого легкого с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения, состояние после эксплоративной торакотомии слева, биопсии лимфатических узлов средостения от 24.06.99. Операция была выполнена в противотуберкулезном стационаре, причиной неоперабельного процесса хирурги посчитали наличие метастатических лимфатических узлов в средостении, срочное гистологическое исследование во время операции не проводилось, при плановом гистологическом исследовании данных за метастазы рака в лимфатические узлы не получено. После проведения курса предоперационной подготовки 13.08.99 выполнена операция: реторакотомия слева, расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда по способу, предложенному авторами. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, больной выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о проведении 3-х курсов адьювантной полихимиотерапии по месту жительства.

Контрольный осмотр через 3 месяца. Жалобы на умеренную одышку при физической нагрузке, объективно - без существенных отклонений от возрастной нормы.

3. Больной З. , 58 лет поступил во 2-е хирургическое отделение ООД 30.03.96 с диагнозом центральный рак правого верхнедолевого бронха с переходом на правый главный бронх, метастазами в лимфатические узлы корня легкого, сопутствующая патология в виде ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит вне обострения, ХИБС, стенокардия напряжения. После проведения курса предоперационной подготовки 11.04.96 произведена операция: расширенная комбинированная пневмонэктомия справа с резекцией перикарда по способу, предложенному авторами. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Контрольный осмотр 21.01.2000 - состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, работает лесником. При контрольном обследовании данных за рецидив или метастазы опухоли не выявлено.

4. Больной С. , 39 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение ООД 12.10.96 с диагнозом: центральный рак левого главного бронха. При проведении фиброброхоскопии выявлено, что опухоль располагается на расстоянии 3,5 см от карины бифуркации трахеи. После проведения курса предоперационной подготовки 19.10.96 выполнена операция: расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда по способу, предложенному авторами. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендацией о проведении 4-х курсов адьювантной полихимиотерапии. Контрольный осмотр 05.01.2000: состояние удовлетворительное, жалоб нет. При объективном обследовании рецидива, метастазов опухоли нет. Пациент трудоспособен, работает водителем большегрузного автомобиля.

5. Больной П., 55 лет, поступил во 2-е хирургическое отделение Областного онкологического диспансера 14.07.97 с диагнозом: периферический с централизацией рак нижней доли левого легкого. Сопутствующая патология в виде гипертонической болезни 2-й б стадии. После курса предоперационной подготовки 21.07.96 произведена операция: расширенная комбинированная пневмонэктомия с резекцией грудной стенки и 2-х - ребер по способу, предложенному авторами. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первично. Контрольный осмотр пациента в январе 2000. В настоящее время, жалоб, объективных признаков рецидива или диссеминации ракового процесса не определяется.

Таким образом, благодаря осуществлению пневмонэктомии по предложенной схеме удалось добиться улучшения результатов лечения больных с местно-распространенными формами рака легкого. Более 3-х лет после окончания лечения прожили 54,1% больных местно-распространенным раком легкого, что для пациентов данной группы является весьма высоким показателем, средняя продолжительность жизни составила 37,2 месяца, т.е. более трех лет.

Источники информации
1. Бежан Л. , Зитти Е.Гр. - Издательство Академии Республики Румынии, Бухарест, 1981.

2. Петровский Б. В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978.

3. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - М.: Медицина, 1987.

4. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина - Л.: Медицина, 1988.

5. Dirk E. Van Raemdonck, Airton Schneider, Robert J. Ginsberg Surgical Treatment for Higher Stage Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1992; 54: 999-1013.

6. Thoracic surgery / edited by F. Griffith Pearsons... [et al.], Churchill Livingstone Inc., USA, 1995.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении рака легкого. Выполняют торакотомию. Дополнительно вскрывают перикард в области устьев легочных вен. Выделяют легочные вены в их интраперикардиальной части. Фиксируют вены на турникетах. Прекращают венозный отток из легкого. Выполняют медиастинальную лимфадиссекцию. Обрабатывают элементы корня легкого. Внутриперикардиально перевязывают легочные вены с прошиванием и резекцией перикарда в области их устьев. Осуществляют контроль гемостаза и аэростаза. Послойно ушивают рану. Способ позволяет снизить количество метастатических процессов.

Способ пневмонэктомии при раке легкого, осуществляемый путем последовательного выполнения этапов операции, а именно торакотомии из бокового или иного доступа на начальном этапе с последующей мобилизацией легкого, выделением сосудов корня легкого и их обработкой, медиастинальной лимфадиссекцией, прошиванием и пересечением главного бронха, контролем гемостаза и аэростаза, послойным ушиванием раны с дренажом, отличающийся тем, что при местно-распространенных формах рака легкого на начальном этапе операции после торакотомии дополнительно выполняют вскрытие перикарда в области устьев легочных вен, выделяют легочные вены в их интраперикардиальной части, фиксируют их на турникетах, осуществляя таким образом прекращение венозного оттока из легкого, производят медиастинальную лимфадиссекцию, обработку элементов корня легкого с внутриперикардиальной перевязкой легочных вен с прошиванием и резекцией перикарда в области их устьев, после чего выполняют другие этапы операции в известной последовательности.