СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕЙРОПАТИИ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/488 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и неврологии, и может быть использовано при обследовании больных в первую очередь с инфекционными (дифтерийная инфекция) метаболическими, в частности эндокринными заболеваниями (сахарный диабет) в условиях инфекционных, кардиологических (аритмологических), эндокринологических и неврологических центров для динамического наблюдения за детьми с кардиологическими и неврологическими осложнениями.

Среди причин, вызывающих поражение сердца при различных заболеваниях, в последнее время отводится большое внимание нарушениям вегетативного обеспечения сердечной деятельности в результате развития вегетативной нейропатии. Вегетативные расстройства играют ведущую роль в генезе нарушений адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы. В течение двух последних десятилетий представлены неоспоримые доказательства существования тесной связи между состоянием автономной нервной системы и вероятностью внезапной кардиальной смерти.

Анализ литературных данных показал, что наиболее информативными, физиологичными, простыми и безопасными тестами для оценки адаптационных возможностей пораженного миокарда и функционирования парасимпатического звена регуляции являются кардиоваскулярные тесты (КВТ), предложенные D. Ewing 1985 [1,2,6], основанные на проведении пробы Вальсальвы, пробы с глубоким дыханием, вычисление коэффициента "30/15" после перехода в ортоположение.

Данные методы разработаны для диагностики кардиоваскулярной нейропатии в основном при сахарном диабете (СД) [1]. В последнее время во всем мире неуклонно увеличивается заболеваемость сахарным диабетом, особенно среди детского населения. Неврологические и сердечно-сосудистые осложнения приводят к инвалидизации и смертельным исходам пациентов с СД уже в молодом возрасте. Особенности развития вегетативной нейропатии у детей с СД в настоящее время изучены недостаточно. В начальных стадиях патологические процессы протекают бессимптомно, дети не предъявляют жалоб и не обращаются к специалистам. Эндокринологами, кардиологами и неврологами ведется поиск наиболее совершенных и точных методов диагностики данных осложнений, особенно в ранние сроки развития патологического процесса.

Для диагностики осложнений инфекционных заболеваний (в частности, при дифтерии у детей) КВТ не использовались. Важно отметить, что при дифтерии часто осложнения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы развиваются параллельно. Практические рекомендации по оценке вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы у детей с дифтерийными кардитами до последнего времени не разработаны, т.к. в течение длительного времени случаи дифтерии в нашей стране отсутствовали. Последняя эпидемическая вспышка в СНГ зарегистрирована в 1990-1996 гг. В этот период было зарегистрировано большое количество кардиальных осложнений, в том числе и с летальными исходами, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.

Поэтому задачей изобретения является создание достоверной схемы диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей с инфекционными, эндокринными и метаболическими заболеваниями.

Колпащиковой О.В. (1996), изучавшей дифтерийные полиневропатии, выявлена связь возникновения нарушений ритма и проводимости сердца с поражением нервов каудальной группы. Обнаружена четкая временная взаимосвязь и высокая корреляционная связь (r = 0,78) данных осложнений. Однако, если развивается полиневропатия краниальных и диафрагмальных нервов, то ценность КВТ в диагностике кардиоваскулярной нейропатии, основанных на натуживании и глубоком дыхании, падает, так как нарушается нормальная экскурсия диафрагмы. Диафрагмальные нервы вовлекаются в патологический процесс и при диабетической полиневропатии.

По данным литературы поражение диафрагмального нерва ведет к нарушению акта дыхания с развитием дыхательной недостаточности. С целью улучшения альвеолярно-капиллярного газообмена в легких усиливается парасимпатическая активность вегетативной нервной системы (ВНС), возникает дыхательная аритмия для компенсации возникших вследствие поражения дифрагмального нерва метаболических нарушений [4,5].

Данный сложный комплекс патологических изменений требует комбинированного подхода к изучению ВНС с добавлением к стандартным кардиоваскулярным тестам метода инструментальной электронейромиографической диагностики состояния диафрагмальных нервов [3].

Поэтому поставленная в предлагаемом изобретении задача решается способом диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии с парасимпатической недостаточностью по стандартным кардиоваскулярным тестам, включающим пробу Вальсальвы, пробу с глубоким дыханием, вычисление коэффициента "30/15" после перехода в ортоположение, в котором у детей с инфекционными, метаболическими, в частности эндокринными заболеваниями, предварительно определяют проводимость по левому и правому диафрагмальным нервам, анализируя амплитуду М-ответа и латентность мышечного ответа, и при выявлении патологии диафрагмальных нервов в виде увеличения латентности и/или снижения амплитуды более чем на 20% от нижней границы нормы используют один тест с вычислением коэффициента "30/15" после перехода в орто-положение, а при отсутствии патологии диафрагмальных нервов используют три стандартных теста.

Отличительные признаки заявленного изобретения позволяют дополнительно повысить достоверность результатов диагностики кардиоваскулярной нейропатии с парасимпатической недостаточностью у детей с инфекционными, метаболическими и эндокринными заболеваниями.

В источниках литературы не выявлена информация о проведении диагностики по предлагаемой схеме.

Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей заключается в следующем:
Определение показателей проводимости по диафрагмальному нерву с помощью электронейромиографии. Методика предложена Davis JN, 1967. Активный поверхностный электрод помещается в 8 или 9 межребериях по передней аксиллярной линии, референтный электрод располагается на 3,5-5 см от активного в 9-10 межреберьях. Стимуляция проводится прямоугольными импульсами тока продолжительностью 0,1-0,2 мс частотой 1 Гц. Нерв стимулируется в точке, расположенной кзади от грудинноключичнососцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Анализируются амплитуда и латентность полученного мышечного ответа. Исследуются правый и левый диафрагмальные нервы.

При выявлении патологии диафрагмальных нервов в виде увеличения латентности и/или снижения амплитуды М-ответа более чем на 20% от нижней границы нормы используют один тест с вычислением коэффициента "30/15" после перехода в ортоположение. При отсутствии нарушений проводимости по диафрагмальным нервам используют три стандартных кардиоваскулярных теста.

Тактика проведения КВТ
1. Измерение ЧСС при пробе Вальсальвы
Порядок исследований следующий: регистрируется исходная ЭКГ в течение 1 мин, трижды записывается ЭКГ во время глубокого вдоха с задержкой дыхания и натуживанием в течение 5 - 7 с (проба Вальсальвы), затем через 10, 20 и 30 с. Вычисление коэффициента Вальсальвы как отношение интервала R-R_max в первые 20 с после пробы к R-R_min во время пробы.

2. Измерение ЧСС при вставании проводится при переходе в ортоположениие в течение 1 мин и через 5 и 10 мин. Вычислялось отношение интервалов R-R тридцатого к пятнадцатому после перехода в ортоположение.

3. Проба с глубоким дыханием
Измеряется отношение максимального значения кардиоинтервала R-R во время выдоха к минимальному значению R-R во время вдоха при постоянной записи ЭКГ во время глубокого и медленного дыхания частотой 6 раз в минуту.

Результаты исследований
В исследование включены 40 детей (17 мальчиков и 23 девочки, средний возраст 10,8 ± 2,1) с инсулинзависимым сахарным диабетом и 32 ребенка (18 мальчиков и 14 девочек, средний возраст 8,9 ± 1,5), перенесших дифтерию. Среди всех обследованных выделено 2 группы больных: I группа с патологией диафрагмальных нервов в виде снижения амплитуды М- ответа (28 человек), II группа с нормальными показателями проводимости по диафрагмальным нервам - 44 человека.

В I группе выявлена вегетативная кардиоваскулярная нейропатия с признаками парасимпатической недостаточности (коэффициент "30/15" ниже 1,01) у 79% больных. Проба Вальсальвы (коэффициент Вальсальвы ниже 1,1) определила парасимпатическую недостаточность у 21% детей, проба с глубоким дыханием (коэффициент выдох: вдох ниже 1,1) - в 18%. В данной группе выявлены значительные колебания коэффициента Вальсальвы от низких значений, характерных для недостаточности вагуса, до высоких значений, являющихся результатом гиперпарасимпатикотонии. Данные результаты отражали компенсаторное увеличение активности парасимпатического канала вегетативной нервной системы в ответ на дыхательные расстройства, являющиеся следствием патологии диафрагмы, не давая четкого представления о действительном состоянии блуждающего нерва. У 72% больных были получены противоположные результаты в трактовке коэффициента "30/15" и пробы Вальсальвы, и у 68% больных - в трактовке коэффициента "30/15" и пробы с глубоким дыханием. Получены достоверные корреляционные связи между амплитудой М-ответа при стимуляции диафрагмальных нервов и показателями "30/15" (r-0,57, p < 0,05).

Во II группе признаки парасимпатической недостаточности выявлены у 31% больных, противоположных результатов между пробами не выявлялось. Между показателями проб Вальсальвы, с глубоким дыханием и коэффициентом "30/15" в данной группе при корреляционном анализе установлена положительная связь (r- 0,57, p < 0,05; r-0,54, p < 0,05).

С учетом полученных данных для правильной диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей с инфекционными, метаболическими, в частности эндокринными заболеваниями, необходимо учитывать расстройства диафрагмы, ведущие к нарушениям акта дыхания и дыхательной аритмии, особенно проявляющейся при проведении пробы Вальсальвы и пробы с глубоким дыханием и дающие ложно повышенные показатели.

Следовательно, для правильной трактовки кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей с инфекционными, метаболическими и эндокринными заболеваниями необходимо учитывать показатели коэффициента "30/15", а результаты пробы Вальсальвы, пробы глубоким дыханием принимать во внимание только при отсутствии поражения диафрагмального нерва.

ПРИМЕР 1. Хуртина Н.Ф., 1987 г.р., 11 лет. Находилась в эндокринологическом отделении Государственного Учреждения "Нижегородская областная детская клиническая больница" с 1.10.99 г. по 30.10.99г. N истории болезни 10618. Диагноз: Сахарный диабет, первого типа, фаза декомпенсации без кетоза. Состояние после гипогликемической комы. Диабетическая ангиоретинопатия обоих глаз, диабетическая сенсомоторная полиневропатия. Больна с 4-летнего возраста, в семье родственников, болеющих сахарным диабетом, нет. Неврологическое обследование выявило диффузное снижение мышечного тонуса, коленные рефлексы резко торпидны, ахилловы - отсутствуют. Отмечается снижение чувствительности в дистальных отделах ног.

В последнее время выявлен ускоренный ритм до 92 сердцебиений в минуту в покое, повышенная утомляемость. Девочка отстает от сверстников в физическом развитии. По данным допплер-эхокардиографии диагностирован гиперкинетический тип гемодинамики, полости сердца по результатам ЭХОКГ не расширены. Проведена электромиографическая оценка состояния диафрагмальных нервов. Латентность М-ответа при стимуляции правого диафрагмального нерва - 10,4 мс, левого - 9,6 мс (норма 6,2 ± 0,7 мс). Амплитуда М-ответа при стимуляции правого диафрагмального нерва - 96,8 мкВ, левого - 90,4 мкВ (норма 160- 500 мкВ). Таким образом, выявлена аксонально-демиелинизирующая невропатия диафрагмальных нервов.

После проведения КВТ получены следующие показатели: проба Вальсальвы -1,3, проба с глубоким дыханием - 1,26, коэффициент "30/15" -0,88. Патологический результат последней пробы свидетельствовал о парасимпатической недостаточности в кардиоваскулярной системе, в то же время первые две пробы расценивались как нормальные. Такой разброс данных в трактовке состояния вегетативной нервной системы объяснялся только с учетом полученных электромиографических данных. Дыхательные и метаболические нарушения, возникшие при нарушенной экскурсии диафрагмы, вызвали компенсаторное увеличение активности вагуса. Реальное состояние парасимпатического отдела ВНС отражал коэффициент "30/15" и ускоренный ритм в покое, имеющийся у данной пациентки.

На основании перечисленных клинических и функциональных признаков был поставлен диагноз кардиоваскулярной вегетативной нейропатии. Проведено лечение: инсулин-1 ед/кг в сутки, липоевая кислота - 100 мг в сутки в течение 4 месяцев, танакан - 80 мг в сутки в течение 3 месяцев.

В настоящее время состояние ребенка улучшилось, все показатели КВТ соответствуют норме, ЧСС - в пределах возрастной нормы. Ребенок продолжает находиться на диспансерном наблюдении.

ПРИМЕР 2. Смирнова Екатерина Валентиновна, 13.01.90 г.р., 9 лет. Находилась в инфекционном стационаре с 10.04.95 г. по 04.05.95 г., затем в кардиологическом отделении Областной детской клинической больницы с 17.05.95-30.05.95. Клинический диагноз: Токсический дифтерийный кардит, острый, с поражением проводящей системы сердца, легкой степени тяжести, НК 0-1, дифтерийная полиневропатия. Локализованная дифтерия ротоглотки C.D. Gravis. N истории болезни 2315/4347. При обследовании девочки в 7-летнем возрасте выявлена кардиоваскулярная вегетативная нейропатия. По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы частые суправентрикулярные политопные экстрасистолы, резко выраженная синусовая аритмия, ЧСС днем от 67 -156 ударов в мин, по данным ЭХОКГ зарегистрирована умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки, пролапс митрального клапана с регургитацией I степени.

Результаты КВТ: проба Вальсальвы - 1,23, проба с глубоким дыханием 1,45, коэффициент "30/15" - 0,95.

Проведена электромиографическая оценка состояния диафрагмальных нервов. Латентность М-ответа при стимуляции правого диафрагмального нерва - 8,2 мс, левого -13,0 мс (норма 6,2 ± 0,7 мс). Амплитуда М-ответа при стимуляции правого диафрагмального нерва - 127,4 мкВ, левого - 140,3 мкВ (норма 160-500 мкВ). Таким образом, выявлена аксонально-демиелинизирующая невропатия диафрагмальных нервов.

В данном случае распространенность дифтерийного поражения включала вероятно все уровни проводящей системы сердца и миокард, а также симпатические и парасимпатические отделы вегетативной нервной системы. При проведении кардиоваскулярных проб выявленный разброс данных от нормальных до патологических (проба "30/15") отражал, во-первых, вовлечение в патологический процесс диафрагмального нерва и, во-вторых, имеющуюся скрытую парасимпатическую недостаточность ВНС.

На основании полученных данных о наличии у больного как периферической полиневропатии, так и кардиоваскулярной нейропатии проведен курс терапии витаминами В1 и В6, Е, А, капотеном, липоевой кислотой, предукталом.

В настоящее время находится на диспансерном наблюдении 1 раз в 6 месяцев без клинических и функциональных нарушений по данным электромиографии и КВТ.

Таким образом, благодаря более ранней и более чувствительной методике диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии, возможно своевременное назначение адекватной терапии и предупреждение более грозных осложнений. Всего, благодаря прелагаемому способу диагностики, была проведено лечение 20 больных с кардиоваскулярной вегетативной нейропатией. Все дети находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 4 лет с хорошими клиническими и функциональными результатами.

Источники информации:
1. Прототип. Данилов А. Б. "Вегетативные полиневропатии при сахарном диабете", //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1990 г.- том 90, выпуск 5, -с.18-23, Москва, "Медицина" издательство.

2. Вегетативные расстройства (Клиника, диагностика, лечение) - под редакцией А.М. Вейна, /1998 г.-с. 44-103; 300-321. Медицинское информационное агентство, Москва.

3. Davis J. M. Phrenic nerve conduction in man// J. Neurol. Neurosurg Psychiatry.-1967 -V. 30-P. 420-426.

4. De Burgh Daly M./Interaction between respiration and circulation./ In: Cheniack NS, Widdicombe JG, eds. Handbook of Physiology, Section 3: The respiratory system, VOL II: Control of Breathing, Part2. Bethesda, Md: Physiological Society; 1986: 529-594.

5. Junichino Hayano, Firnihico Yasia, Akiyoshi Akada "Respiratory Sinus Arrhythmia A Phenomen Improving Pulmonary gas Echange and Circulatory Efficiency". //Circulation. -1996- Vol. 94.-P. 842-846.

6. Wieling W. Assessment of autonomic dysfunction: conventional cardiovascular laboratory testing and new developments. //European Journal of Neurology. - 1998. - Vol. 5, suppl 3.- P. 18.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии, и касается диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии. Для этого определяют проводимость по левому и правому диафрагмальным нервам. Анализируют амплитуду и латентность мышечного ответа. При выявлении патологии диафрагмальных нервов в виде увеличения латентности или снижения амплитуды более чем на 20% от нижней границы нормы используют один тест с вычислением коэффициента "30/15" при переходе в ортоположение. А при отсутствии патологии используют три стандартных кардиоваскулярных теста, включающих пробу Вальсальвы, пробу с глубоким дыханием, вычисление коэффициента "30/15". Способ позволяет повысить достоверность результатов диагностики кардиоваскулярной нейропатии у детей с патологией диафрагмальных нервов, своевременно назначить адекватную терапию, предупредить более тяжелые осложнения.

Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной нейропатии с парасимпатической недостаточностью по стандартным кардиоваскулярным тестам, отличающийся тем, что у детей с инфекционными, метаболическими, эндокринными заболеваниями предварительно определяют проводимость по левому и правому диафрагмальным нервам, анализируют амплитуду М-ответа и латентность мышечного ответа, и при выявлении патологии диафрагмальных нервов в виде увеличения латентности и/или снижения амплитуды более, чем на 20% от нижней границы нормы, используют один тест с вычислением коэффициента "30/15", а при отсутствии патологии диафрагмальных нервов используют три стандартных теста, включая пробу Вальсальвы, пробу с глубоким дыханием и вычисление коэффициента "30:15" после перехода в ортоположение.