СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/02 A61B5/452 

Изобретение относится к неврологии и может быть использовано для оценки адекватности вегетативных реакций и предупреждения развития патологических состояний на основе своевременного приема соответствующих вегетотропных препаратов.

Одним из важнейших факторов, определяющих качество жизни и здоровье человека, является функциональное состояние вегетативной нервной системы. Неадекватные вегетативные реакции лежат в основе развития целого ряда патологических состояний, таких как обмороки, вегетативные кризы, мигренозные приступы. Клинически указанные состояния характеризуются пароксизмальностью, т. е. эпизодическими проявлениями вегетативной дисфункции. Между этими эпизодами внешние признаки вегетативных нарушений могут отсутствовать, и в состоянии покоя вегетативный гомеостаз может быть сохранен. Однако в этих условиях снижение устойчивости вегетативной регуляции к действию различных возмущающих факторов может быть выявлено на субклиническом уровне с помощью методов определения вегетативной реактивности. С этой точки зрения исследование вегетативной реактивности является наиболее информативным и может с успехом применяться для динамического наблюдения за больными с вегетативными нарушениями.

Основными требованиями, предъявляемыми к методам определения вегетативной реактивности, являются доступность, простота, возможность количественной оценки силы и длительности вызванной вегетативной реакции. Выделяют нормальную, повышенную, пониженную и извращенную вегетативную реактивность.

Из известных способов исследования вегетативной реактивности в клинической практике наиболее часто используется механическое давление на различные рефлекторные зоны [2, 3].

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера вызывается надавливанием подушечками пальцев на оба глазных яблока. Эфферентная часть дуги рефлекса представлена вагусом, а рефлекторная реакция проявляется уменьшением частоты сердечных сокращений (в норме на 6-12 ударов).

Синокаротидный рефлекс Геринга вызывается попеременным (справа и слева) давлением пальцев рук (указательного и большого) в месте проекции каротидного синуса ниже угла нижней челюсти. Рефлекторная активация вагусных влияний проявляется в уменьшении частоты сердечных сокращений (до 12 ударов) и снижении артериального давления (до 10 мм).

Эпигастральный рефлекс Тома вызывается давлением рукой в течение 20 с на солнечное сплетение при расслабленных мышцах живота. Эфферентная часть дуги этого рефлекса аналогична предыдущим. Рефлекторная реакция проявляется замедлением сердечных сокращений (в норме на 4-12 ударов).

Описанные рефлекторные реакции не имеют принципиальных различий ни в техническом плане, ни в плане диагностических возможностей. Их недостатками являются:
1) невозможность унифицирования интенсивности оказываемого механического давления (субъективная оценка исследователя в отношении силы наносимого раздражения);
2) необходимость предварительной адаптации пациента в течение 15 мин в положении лежа;
3) затруднения в интерпретации результатов при разнонаправленных сдвигах частоты сердечных сокращений и артериального давления (патологические типы реакций);
4) односторонний характер полученной информации о вегетативной реактивности, основанной на исследовании только парасимпатической части вегетативной нервной системы. При этом состояние симпатического звена остается не изученным.

Последний недостаток является наиболее существенным, так как взаимодействие организма с внешней средой в естественных условиях происходит при непосредственном участии симпатической нервной системы. Раздражители выступающие в качестве этиологических факторов по отношению к вегетативным нарушениям (психоэмоциональное напряжение, болевое воздействие, физические перегрузки) вызывают усиление именно симпатических влияний.

К тестам, направленным на изучение парасимпатической иннервации, относится и проба Вальсальвы: дыхание в мундштук, соединенный с манометром, поддержание давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10-15 с с последующим вычислением коэффициента Вальсальвы (отношение удлиненного кардиоинтервала в первые 20 с после пробы к укороченному кардиоинтервалу во время пробы). Для проведения указанной пробы необходима параллельная запись ЭКГ [4].

Другую группу способов исследования вегетативной реактивности составляют так называемые фармакологические пробы с введением в организм лекарственных препаратов. С этой целью чаще всего применяются адреналин и инсулин, вызывающие противоположенные реакции (адреналин симпатическую, а инсулин - парасимпатическую). При этом в качестве критериев диагностической значимости пробы рассматриваются изменения сразу несколько интегральных показателей, имеющих относительную связь друг с другом: артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания.

Как правило, интерпретация результатов фармакологических проб затруднена, так как, даже у здоровых лиц, выраженность ответной реакции на введение лекарственного препарата варьирует от полного ее отсутствия до появления, наряду с изменением указанных показателей, неприятных субъективных ощущений (слабость, сердцебиение, головокружение, озноб) [2]. Кроме того, нередко наблюдаются смешанные и двухфазные реакции с симпатоадреналовым и вагоинсулярным компонентом. Существенным недостатком фармакологических проб является необходимость регистрации анализируемых параметров в течение длительного времени (от 40 мин до 1,5 ч), что утомительно для пациента. При этом наслаивающиеся естественные колебания значений показателей уменьшают чувствительность метода, позволяющего уловить только грубые нарушения вегетативной реактивности.

Среди функциональных нагрузок, применяемых для исследования вегетативной реактивности в клинической практике наиболее адекватной, на наш взгляд, является холодовая проба, рассматриваемая в качестве прототипа [2]. Суть ее заключается в регистрации изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений до и после опускания кисти в холодную воду (+4^oС). Оценка пробы: нормальная вегетативная реактивность - повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. , а диастолического - на 10-20 мм рт.ст. через 0,5-1 мин. Возврат АД к исходному уровню через 2-3 мин. Патологические отклонения: 1) сильное повышение систолического и диастолического АД (повышенная вегетативная реактивность); 2) незначительный подъем АД (сниженная вегетативная реактивность); 3) снижение систолического и диастолического давления (извращенная реакция).

Следует отметить, что с целью облегчения подсчета частоты сердечных сокращений в прототипе применяется запись ЭКГ. Преимуществом этой пробы является изучение симпатических вазомоторных реакций, имеющих большое клиническое значение в связи с участием в патогенезе большинства вегетативно-сосудистых синдромов. Однако вновь нельзя не отметить односторонний подход к изучению вегетативной реактивности, не учитывающий динамического взаимодействия двух отделов вегетативной нервной системы - симпатического и парасимпатического.

Главным недостатком известных способов является оценка степени нарушения вегетативной реактивности по результирующим сдвигам артериального давления и ритма сердца без учета уровня поражения вегетативной нервной системы и особенностей этиопатогенеза надсегментарных вегетативных нарушений.

Поэтому задача изобретения состоит в повышении достоверности информации о состоянии вегетативной нервной системы.

Поставленная задача решается с помощью способа, включающего предварительное определение исходного уровня значений показателей ритма сердца, проведение физиологической пробы с последующим определением значений показателей ритма сердца, их математической обработкой и оценкой состояния вегетативной нервной системы по результатам сравнения с исходным уровнем. В предлагаемом способе моделируются условия, провоцирующие развитие патологических сдвигов в вегетативной нервной системе, при проведении физиологической пробы, в качестве которой используют компрессионный ишемический тест (КИТ), заключающийся в прекращении в течение 1 мин притока артериальной крови к дистальным отделам руки при нагнетании воздуха в манжету тонометра, надетую на нижнюю 1/3 плеча, до фиксированного давления (200 мм рт.ст.). Кроме того, значения показателей ритма сердца определяют на основе метода пульсоинтервалографии [1], позволяющего анализировать интервалы между наиболее высокими точками пульсовых волн по данным оптической плетизмограммы.

Отличительные признаки заявленного изобретения, а именно: "...моделируются условия, провоцирующие развитие патологических сдвигов в вегетативной нервной системе, при проведении физиологической пробы, в качестве которой используют компрессионный ишемический тест (КИТ), заключающийся в прекращении в течение 1 мин притока артериальной крови к дистальным отделам руки при нагнетании воздуха в манжету тонометра, надетую на нижнюю 1/3 плеча, до фиксированного давления (200 мм рт.ст.)..." - являются существенными, поскольку позволяют более успешно решать проблемы, связанные с диагностикой, предупреждением развития и адекватным лечением вегетативных расстройств.

Благодаря возможностям пульсоинтервалографии в распоряжении исследователя оказывается более полутора десятков показателей, содержащих подробную информацию о функциональном состоянии различных уровней регуляции ритма сердца, взаимоотношениях симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, адекватности вегетативных сдвигов в целом. К числу таких показателей относится коэффициент вариации, индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения (ИН), дыхательные волны (ДВ), медленные волны 1-го и 2-го порядка (МВ1 и МВ2).

В качестве провоцирующей нагрузки предлагается компрессионный ишемический тест (КИТ), для проведения которого используется манжета тонометра. Происходящие при этом вегетативные сдвиги обусловлены действием сразу трех факторов, облигатно отражающихся на состоянии вегетативной регуляции: ишемизацией тканей, сдавлением сосудов, дозированным болевым раздражением. Одновременная представленность компонентов психоэмоционального и физического стресса с развитием психовегетативных реакций определяет сходство прелагаемой модели с патогенетическими механизмами наиболее часто встречающейся вегетативной патологии: мигрень, обморочные состояния, панические атаки. В связи с этим, происходящая провокация вегетативных реакций представляется наиболее адекватной и диагностически значимой. Это обстоятельство является существенным преимуществом данного способа исследования вегетативной реактивности перед описанным прототипом. Безусловным достоинством, помимо выявления скрытых форм нарушения вегетативной реактивности и точной количественной оценки происходящих сдвигов, следует также считать возможность объективизации эффективности применения различных вегетотропных препаратов.

Выбранная экспозиция (1 мин) является безопасной для обследуемого, но в то же время обеспечивает необходимый эффект влияния указанных факторов. Стандартное давление в манжете (200 мм рт.ст.) определяет дозированный характер оказываемого воздействия. Это давление заведомо превышает систолическое давление обследуемого, что позволяет не проводить предварительного измерения АД.

Порядок исследования вегетативной реактивности: для записи и математической обработки ритма сердца используется математические анализаторы типа "Оптим 510". Запись пульсовых волн производится непосредственно до и после проведения КИТ.

Пульсоинтервалография является разновидностью метода кардиоинтервалографии применяемого, как правило, для исследования вегетативного тонуса, т.е. стабильных характеристик вегетативной нервной системы, регистрируемых в покое. По данным литературы он может применяться и для изучения динамических процессов в вегетативной регуляции [2]. В рассматриваемом прототипе пульсоинтервалография не используется.

При этом следует учитывать, что пульсоинтервалография представляет собой лишь принципиальный подход к математической обработке результатов вегетативной реакции, сила, длительность и направленность которой полностью зависят от характеристик действующего раздражителя.

Из источников информации авторам не известно аналогичных решений, связанных с исследованием состояния вегетативной нервной системы. Поэтому совокупность существенных признаков, обозначенная в заявленном объекте соответствует критериям патентоспособности "новизна и технический уровень".

Отличительными чертами описанного способа исследования вегетативной реактивности являются простота, удобство проведения, хорошая переносимость и минимальные затраты времени на его проведение. Максимальная продолжительность исследования, включающая компьютерную обработку результатов, не превышает 3 мин.

Изучение возможностей нового способа исследования вегетативной реактивности с использованием КИТ и математической обработки сердечного ритма, являющегося предметом настоящего изобретения, проводилось в клинических условиях.

Под нашим наблюдением находилось 25 здоровых лиц, 28 больных с вегетативной патологией. Средний возраст обследованных составил 26,3 года. В соответствии с "Международной классификацией головных болей, краниальной невралгии и лицевых болей" у всех больных имела место мигрень с аурой. В структуре ауры доминировали зрительные нарушения и парестезии. Среди пациентов преобладали женщины (71%). Частота мигренозных атак варьировала от 2-3 в неделю до 15-18 в год. Чаще отмечался односторонний характер головной боли. Проведенное клиническое обследование только у части больных выявило объективные признаки генерализованных вегетативных нарушений, свидетельствующие о дисфункции надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. Чаще других встречались вазомоторные (39%) и секреторные (27%) нарушения. Средняя интенсивность головных болей по визуальной аналоговой шкале составила 6,8 ± 0,51 балла.

Особенности вегетативной реактивности здоровых и больных изучались с помощью метода пульсоинтервалографии с использованием КИТ.

Показатели пульсоинтервалограммы до и после проведения КИТ приведены в таблице. Как видно из приведенной таблицы фоновая запись пульсоинтервалограммы не выявила существенных различий вегетативной регуляции у здоровых и больных мигренью. Несмотря на небольшую разницу значений анализируемых показателей, и в той и в другой группе обследованных вегетативный гомеостаз в кардиоваскулярной системе был сохранен. Более того, у больных мигренью с аурой ряд показателей имел более низкий уровень (ИВР, ВПР, индекс напряжения), свидетельствующий об относительной недостаточности симпатических влияний.

Ответная реакция на проведенный КИТ хотя и имела одинаковую симпатическую направленность у больных и здоровых, резко отличалась по своей выраженности. У больных мигренью с аурой изменения носили явно патологический характер, проявляющийся неадекватным "всплеском" симпатической активности с 2-4-кратным ростом таких интегральных показателей пульсоинтервалограммы, как ИВР, ВПР, индекс напряжения. Изменения в волновом спектре ритма сердца проявлялись в нарушении его нормальной структуры с результирующей тенденцией к преобладанию мощности медленных волн первого порядка на фоне резкого угнетения мощности дыхательных волн и медленных волн второго порядка. Подобные изменения свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, обусловленной, характерной для больных мигренью с аурой, гиперчувствительностью церебральных сосудов к вазоконстрикторным влияниям.

Что касается здоровых лиц, то их адаптация к действию описанной комбинации раздражителей характеризовалась не резко выраженной тенденцией к уменьшению вариативности пульсовых волн, вследствие усиления симпатических влияний и централизации управления ритмом сердца. Изменения в волновой структуре сердечного ритма проявлялись умеренным угнетением всех типов волн, но мощность дыхательных волн оставалась преобладающей. В целом, у здоровых обследованных после КИТ значения интегральных показателей вариативности пульсовых волн изменялись на 20-30%, а значения показателей, отражающие волновую структуру сердечного ритма, - на 30-50%, что следует расценивать как нормальную вегетативную реактивность.

Клинические примеры
Пример 1.

Больная К. , 29 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на периодически возникающие приступы сильной головной боли в правой половине головы, которым предшествует появление ярких "вспышек" перед глазами. Больна около 10 лет. Головная боль отличается большой интенсивностью и не снимается приемом анальгетиков. Длительность приступа от 12 до 20 ч. Как правило, приступы возникают после психоэмоциональных перегрузок с частотой 2-3 в мес. В межприступном периоде чувствует себя хорошо. При осмотре в неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Признаки вегетативной дисфункции представлены только акрогипергидрозом и разлитым красным дермографизмом.

Диагноз: Мигрень со зрительной аурой.

С целью изучения особенностей вегетативной реактивности больной было проведено пульсоинтервалографическое обследование с применением компрессионного ишемического теста. После использованной функциональной нагрузки было зафиксировано резкое повышение симпатической активности, выразившееся в уменьшении коэффициента вариации с 6,1 до 3,8, увеличении индекса вегетативного равновесия с 295 до 618, индекса напряжения со 154 до 582. При этом отмечалось нарушение нормальной волновой структуры сердечного ритма с угнетением мощности всех типов волн и преобладанием медленных волн второго порядка. Выявленный патологический характер вегетативной реактивности составляет нейрофизиологическую основу развития у больной К. мигренозных пароксизмов. Рекомендован прием вегетомодулирующих препаратов.

Пример 2.

Больная Р. , 22 года, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на приступы пульсирующей головной боли в затылочной области длительностью около суток. Появлению головной боли, как правило, предшествует онемение языка и затруднение речи на несколько минут. Приступы возникают регулярно, 1 раз в месяц и связаны с началом менструации. Интенсивность головной боли уменьшается при приеме препаратов спорыньи. При осмотре в неврологическом статусе обнаружено оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук, акрогипергидроз. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст.

Диагноз: Мигрень с парестетической аурой.

При проведении пробы Даньини-Ашнера зафиксировано уменьшение частоты сердечных сокращений на 8 ударов в течение первой минуты исследования, что было расценено, как нормальная вегетативная реактивность. Однако результаты компрессионного ишемического теста, оценивавшиеся с помощью метода пульсоинтервалографии, выявили у больной наклонность к избыточным симпатическим реакциям. Так коэффициент вариации уменьшился с 5,9 до 3,2. Вегетативный показатель ритма увеличился с 6,85 до 14,5. Мощность дыхательных волн снизилась с 38,3 до 12,4. В целом, увеличилась степень централизации управления сердечным ритмом. Информация, полученная в процессе данного исследования, была учтена при назначении больной медикаментозного лечения.

Пример 3.

Больной Ш. , 34 лет, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на возникающие у него приступы "ухудшения" зрения, сопровождающиеся умеренной интенсивности головной болью распирающего характера. При подробном опросе удалось уточнить, что во время приступа у больного выпадает правая половина поля зрения. Сменяющая зрительные нарушения головная боль не имеет четкой локализации. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствовала, отмечалась склонность к гипотонии (АД 90/60 мм рт.ст.)
Диагноз: Мигрень со зрительной аурой.

Больному было назначено комплексное лечение: нифедипин, кофицил, витамины группы В, никотиновая кислота. Метод пульсоинтервалографии с одновременным проведением компрессионного ишемического теста использовался для объективизации эффективности проводимой терапии в отношении нормализации вегетативной реактивности. До курса лечения компрессионный ишемический тест выявлял у больного Ш. избыточную вегетативную реактивность, выражавшуюся в 2-3-кратном росте таких интегральных показателей, как ИВР, ВПР, индекс напряжения, а также нарушении нормальной волновой структуры сердечного ритма с резким угнетением мощности дыхательных волн. После курса лечения отмечалась более адекватная реакция на проведение компрессионного ишемического теста. Амплитуда сдвигов большинства показателей не превышала 20-30% от исходной величины. При этом имела место тенденция к восстановлению нормальной структуры волновых колебаний ритма сердца. Оптимизация вегетативной реактивности у данного больного сопровождалась уменьшением частоты и интенсивности мигренозных приступов.

Источники информации
1. Баевский P. M. , Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука. - 1984. - 220 с.

2. Вейн А. М. , Вознесенская Т.Г., Голубева В.А. и др.// Под ред. А.М. Вейна // Заболевания вегетативной нервной системы, - М.: Медицина, 1991.

3. Русецкий И. И. Клиническая нейровегетология. - М.: Медгиз, 1950. - 291с.

4. Bannister R. Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. - Oxford, 1983.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в неврологии для повышения эффективности диагностики патологических вегетативных реакций. Проводят компрессионный ишемический тест. В течение 1 мин прекращают приток артериальной крови к дистальным отделам руки при нагнетании воздуха в манжету тонометра, надетую на нижнюю 1/3 плеча, до давления 200 мм рт.ст. Осуществляют пульсоинтервалографию. Проводят компьютерную обработку показателей ритма сердца. Способ позволяет моделировать условия, провоцирующие развитие патологических сдвигов в вегетативной нервной системе. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

1. Способ исследования состояния вегетативной нервной системы, включающий регистрацию ритма сердца и проведение физиологической пробы, отличающийся тем, что моделируют условия, провоцирующие развитие патологических сдвигов в вегетативной нервной системе, проводят предварительное измерение исходного уровня значений показателей ритма сердца с последующим определением значений показателей ритма сердца, их математическую обработку, проводят оценку состояния вегетативной нервной системы по результатам сравнения с исходным уровнем, в качестве физиологической пробы используют компрессионный ишемический тест (КИТ), заключающийся в прекращении в течение 1 мин притока артериальной крови к дистальным отделам руки при нагнетании воздуха в манжету тонометра, надетую на нижнюю 1/3 плеча, до давления 200 мм рт.ст. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анализ и математическую обработку значений показателей ритма сердца проводят на основе пульсоинтервалографии.