СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61B10/00 G01N33/487 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике и оценке состояния клинической тяжести течения заболевания у детей.

Оценка общего состояния больного - объективное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному( режим, диета, выбор лекарственных средств, пути введения лекарств, возможность и допустимость дополнительных лабораторных исследований, инструментальных методов), необходимость врачебного и сестринского наблюдения. Традиционно различают три степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. В некоторых случаях особенно тяжелого течения заболевания используют термин - крайне тяжелое. Тяжесть состояния может меняться не только изо дня в день, но и в течение суток и даже часов. Таким образом, объективизация тяжести состояния больных является не только и не столько обусловленной требованиями статистики, она необходима как средство улучшающее и ускоряющее оказание квалифицированной медицинской помощи, оценивающее эффективность существующих методов интенсивной терапии, позволяющее осмысленно расходовать довольно скромный бюджет здравоохранения.

В клинической практике для оценки тяжести состояния используют совокупность клинических и лабораторных показателей. Среди объективных показателей используют данные показателей пульса, частоты дыхания, температуры, артериального давления, состояние кожных покровов, сознание больного, но все они не имеют тесной связи с тяжестью заболевания.

Самыми простыми показателями, которые используются в оценке тяжести течения конкретного заболевания, являются лабораторные показатели, в частности лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ, повышение температуры. К более сложным методам относятся: определение количества и качества белков и белковых фракций, ферментов АсАТ, АлАТ, билирубина, глюкозы, альдолазы, гематокрита, креатинина, остаточного азота, азота мочевины, клубочковой фильтрации путем определения клиренса - последнее только в специализированных отделениях.

Во всех этих методах используется забор крови, что у детей бывает выполнить очень трудно технически, а порой и небезопасно (опасность инфицирования ВИЧ-инфекцией, HbsAg), требует выполнения соответствующих методов стерилизации, кроме того, все эти исследования требуют наличия оснащенной клинической и биохимической лаборатории с соответствующим оборудованием и подготовленным персоналом.

Однако полученные лабораторные данные не имеют зачастую тесной связи с тяжестью заболевания. Поэтому дифференциальное значение изолированных лейкоцитоза, СОЭ, температуры, белков и их фракций, билирубина, остаточного азота, ферментов АсАТ, АлАТ, альдолазы, азота мочевины сравнительно невелико и необходимы повторные исследования, но и они не несут конкретной информации о тяжести состояния больного. Поэтому основой в оценке тяжести конкретного заболевания является субъективное умозаключение врача на основе анализа лабораторных и клинических данных, когда он оценивает тяжесть состояния больного, а для этого необходимо длительное наблюдение за больным и тщательное взвешивание каждого лабораторного анализа. Но это не исключает наличия ошибок как в сторону утяжеления состояния больного, так и в сторону недооценки тяжести заболевания, в том числе это касается и детей. Для правильной оценки состояния больного необходимо наличие длительного клинического опыта и наличие достоверных лабораторных данных.

Очень интересное обоснование объективизации тяжести состояния больного отмечено в 1 томе "Этюдов клинической медицины" А.П. Зильбера (1995), где он подчеркивает, что точное выражение тяжести состояния больного необходимо для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных. Чтобы объективно оценить эффективность терапии при использовании разных методов лечения какой-то патологии и нового метода для лечения разных болезней, требуется количественное выражение тяжести состояния больного. Тяжесть состояния является одним из критериев распределения материальных ресурсов при их ограниченности в конкретных условиях. Кроме того, надо иметь возможность для объективного прогноза с учетом анализа стоимости и эффективности лечения. Для этого А.П. Зильбер (1995) предлагает использовать специальные системы в баллах, в частности систему TISS и систему АРАСНЕ, но они очень громоздкие, требуют наличия компьютера и соответствующей подготовки персонала. Следует учитывать и то, что применение этих систем возможно только при длительном наблюдении за больным и все эти критерии предназначены для применения у взрослых.

В доступной нам литературе мы встретили заявку на изобретение Клюкина Л. М. 1996 (15.01.96 г. 96101519/14 в Ru БИПМ 5 20.020.2000) - способ и устройства для диагностирования клинического состояния пациента. Он предлагает измерение температуры "в точках, координированных на поверхности тела", причем первое исследование должно быть на фоне полного здоровья, что неприемлемо для экстренной медицины, кроме того, для этого исследования необходимо наличие дорогостоящего оборудования, включая блок измерения температуры, ПВМ, персонала, имеющего понятие о координированных точках на поверхности тела человека.

Благодаря открытию Комаровой Л.Г. (1998) и соавторов изменился взгляд на роль слюнных желез в организме, они подчеркнули значение слюнных желез на уровне целого организма, сделали упор на клинико-биохимическом аспекте и расширили представление о слюнной жидкости, как о биологическом объекте, несущем адекватную информацию о состоянии организма человека. Благодаря новому знанию в практическую медицину могут быть внедрены новые более дешевые диагностические технологии. Так, известен способ диагностики шока (Алексеева О. П. , Азов Н.А., Азов С.Н. - патент 2155343 от 27.08.2000.) по времени образования определенного объема слюны у различных возрастных категорий больных. Однако исследования были ограничены небольшой группой больных при крайне тяжелом течении заболевания, а потребности современной медицины в разработке экспресс-метода для дифференциации состояния больных, особенно детей, остаются пока не удовлетворенными.

Поэтому задачей нашего изобретения является разработка экспресс-метода для оценки степени тяжести в состоянии детей для проведения в дальнейшем адекватного лечения. Поскольку детский организм обладает рядом особенностей в морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, в то же время скорость развития отдельных органов и систем идет весьма неравномерно в различные возрастные периоды, например скорость развития левых отделов сердца значительно превышает соответствующие показатели правых отделов сердца, то и процессы, в частности салива-тест имеет свои особенности, не совпадающие со временем образования слюны у взрослых.

Поставленная задача решается способом диагностики клинического течения заболевания у детей по времени образования определенного объема слюны, отличающимся тем, что у детей нормальным является время образования стандартного объема слюны (салива-теста) - 70-110 с, при соматической патологии со временем саливации - 111-210 с констатируют удовлетворительное состояние, по времени - 211-391 с - состояние средней тяжести, по времени - 392-660 с - тяжелое состояние, по времени саливации -661-802 с - очень тяжелое течение заболевания.

У детей в состоянии физиологической нормы время секреции одного миллилитра слюны (салива-тест) в среднем составило 90±20 с. При дальнейшем исследовании салива-теста у детей мы нашли четкие корреляционные связи между тяжестью заболевания ( исследования проводились при гастроэнтерологических, пульмонологических, хирургических заболеваниях) и скоростью саливации. С увеличением клинической тяжести заболевания детей время саливации (салива-тест) становится значительно больше. В наших исследованиях тяжесть состояния больных оценивалась по совокупности лабораторных и клинических данных, включая показания парциального давления кислорода в венозной крови, пульса, центрального венозного давления, частоты дыхания, диуреза, систолического и диастолического артериального давления, сутурации крови кислородом, состояния кожных покровов, сознания больного и его самочувствия. Сопоставив клинические и лабораторные данные с нашими исследованиями салива-теста, мы нашли тесные корреляционные связи с тяжестью заболевания. На основании этих данных предложено использовать салива-тест как самостоятельный метод для диагностики тяжести клинического течения заболевания у детей.

В источниках научной и патентной информации авторы не выявили аналогичных технических решений.

Способ в соответствии с изобретением осуществляется следующим образом: используется салива-система Omni-sal-saliva diagnostic sistems Singapore Pts Ltd.

Салива-система представляет собой фильтровальную бумагу, закрепленную на пластиковом наконечнике и снабженную индикатором, бумага способна впитать один миллилитр слюны до изменения окраски индикатора.

Процедура проводится следующим образом:
1. Салива-система освобождается от упаковки.

2. Салива-система фильтровальной бумагой помещается под язык обследуемому больному.

3. Фиксируется время от момента постановки салива-системы под язык до появления окраски индикатора в секундах.

4. Чем больше времени требуется на изменение окраски индикатора, тем тяжелее протекает заболевание у конкретного больного.

5. Необходимое оборудование: салива - система, секундомер
Преимущества метода:
1. Способ прост в эксплуатации, неинвазивный.

2. Способ легко переносится больными всех возрастных групп детей.

3. Способ нетрудоемкий, не требует большого количества времени на исследование, необходимо минимальное оборудование, нет необходимости проводить стерилизацию салива-системы.

4. Способ дает возможность достоверно диагностировать тяжесть клинического течения заболевания.

5. Способ легко воспроизводится и не требует больших материальных затрат.

6. Способ позволяет диагностировать клиническую тяжесть течения заболевания у детей в экстренных условиях: на месте происшествия, в машине скорой помощи, в поликлинике, в условиях приемного отделения стационара, на домашнем приеме врача, до и после операции, способ дает возможность ориентировочно определить тяжесть течения заболевания людям, не имеющим глубоких знаний в области медицины.

Исследования были проведены на 63 больных детях в возрасте от 1 до 16 лет с хирургической, гастроэнтерологической, пульмонологической патологией. Используя полученные клинические данные, можно утверждать, что чем тяжелее протекает заболевание, тем выше становится показатель салива-теста, то есть меньше продуцируется слюны. Особое внимание необходимо обращать на детей, салива-тест которых превышает 4-6 мин (240-360 с).

Распределив данные по степени тяжести клинического течения заболевания у обследованных детей, мы получили возможность предложить шкалу состояния здоровья у детей при соматической патологии:
1. 70-110 с - здоровы.

2. 111-210 с - удовлетворительное состояние.

3. 211-391 с - состояние средней степени тяжести.

4. 392-660 с - тяжелое течение заболевания.

5. 661-801 с - очень тяжелое течение заболевания.

6. Более 802 с - шок.

Выписки из историй болезни:
1. Девочка К. О. , 15 лет, истории болезни 347, поступила в отделение 18.02.98. с диагнозом направившего учреждения - симптоматическая эпилепсия, межприступный период, хронический гастродуоденит в фазе обострения. Предъявляет жалобы на боли в животе после приема пищи через 1-1,5 ч, боли носят ноющий характер. В анамнезе известно, что больна эпилепсией 6 лет, приступов не отмечается уже 2 года. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные, пульс удовлетворительный 76 ударов в минуту, АД 110/60. Живот обычной формы, мягкий, отмечается небольшая болезненность в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. На ЭХО ЭГ M(S)=M(D)=72 мм, ширина третьего желудочка 4,0 мм, пульсация усилена, смещения не выявлено. В крови общий белок - 86,2 г/л, альбуминов 58,9%, α1-глобулины - 2,8%, α2-глобулины - 10,0%, β-глобулины -12,0%, γ-глобулины 16,3%, тимоловая проба - 3,0,
К+ - 4,45 ммоль/л, Na+ - 149,1 ммоль/л, Са++ - 2,81 ммоль/л, сахар - 4,56 ммоль/л, сутурация - 99%
Салива-тест- 50 с - удовлетворительный.

Диагноз: симптоматическая генерализованная эпилепсия, межприступный период, хронический гастродуоденит в стадии обострения с гиперсекреторной активностью натощак и в фазу пищеварения.

2. Ребенок А. Е. А., мальчик - 9 лет, поступил в отделение 29.01.99. с диагнозом направившего учреждения - хронический колит, полип прямой кишки, истории болезни 250. При поступлении жалобы на боли в животе схваткообразного характера, запоры, примесь крови в стуле в виде сгустков. Объективно: состояние средней тяжести, активен, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание с обеих сторон везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные, шумов нет, пульс удовлетворительных качеств 90 в минуту. В крови - общий белок 77 г/л, альбумины - 58,2%, α1-3,3%, α2-8,3%, β-11,8%, γ-18,4%, щелочная фосфотаза - 1,19 ммоль/л, АлАТ - 0,085 ммоль/(г/л), АсАТ - ммоль/(г/л), тимоловая проба 2,7, билирубин общий - 3,9, связанный - 0, свободный - 3,9, протромбиновый индекс - 88,8%, хлориды - 192,4 ммоль/л, К+ - 3,92 ммоль/л, Na+ - 144,9 ммоль/л, лейкоциты - 7,0•10⁹, с/я - 53%, эоз -3%, мон. - 10%, лимф. 30%, СОЭ-3 мм/ч, Нb-123 г/л, сутурация - 99%. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Проведена ФГДС, колоноскопия. Салива-тест - 255 с - соответствует средней степени тяжести.

Диагноз: хронический гастродуоденит в стадии умеренного обострения, гемангиома смешанного типа левых отделов толстого кишечника с поражением анального канала.

3. Ребенок В.В.А., мальчик 5 лет, поступил в стационар 22.05.99., история болезни 1164, направлен участковым педиатром. При поступлении предъявляет жалобы на вялость, значительное снижение аппетита, повышенную температуру, кашель, боли в боку при дыхании и кашле. В анамнезе отмечаются частые ОРВИ. Объективно: состояние тяжелое, ребенок вялый, капризный, отмечается сухой кашель, температура повышена до 38,5^oС. Кожные покровы сухие, бледные, чистые. В легких в левых отделах притупление перкуторного звука, аускультативно слева дыхание жесткое, имеются единичные влажные хрипы. На рентгенограмме - инфильтрация мелкоочаговая легочных полей слева в средней и нижних долях легких.

В анализах крови: общий белок 64,9 г/л, α₁- глобулины - 5,8%, α₂-19,6%, γ-14,8%, β-глобулины - 11,8%, АлАТ - 0,183 мкмоль/л, АсАТ - 0,186 мкмоль/л, К+ - 3,16 ммоль/л, Na+ - 117,4 ммоль/л, Са++ - 3,98 ммоль/л, остаточный азот 18,9 ммоль/л.

Сердце тоны ясные, ритмичные, шумов нет, пульс слабого наполнения до 120 в минуту, частота дыхания - 38 в минуту, печень на 4 см из-под края реберной дуги, край мягкий болезненный, сутурация - 98%.

Салива-тест при поступлении - 550 с - соответствует тяжелому течению заболевания.

Диагноз: острая левосторонняя полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 2 степени, тяжелое течение, сердечная недостаточность 1 ст.

4. Ребенок Б. А.К., мальчик 13 лет, поступил в хирургическое отделение 26.01.99. , доставлен каретой скорой помощи с диагнозом кишечная колика. При поступлении жалобы на боли в животе, боли начались около суток назад, сначала локализовались в области пупка, затем стали разлитыми по всему животу, поднялась температура до 38,0^oС, была однократная рвота съеденной пищей. При осмотре отмечается тошнота, боли в животе, больше в правой половине живота, отмечается небольшое вздутие живота, мышцы напряжены, пальпация справа болезненная, имеется положительный симптом Щеткина - Блюмберга. В крови отмечается лейкоцитоз до 18•10⁴ г/л, гемоглобин - 128 г/л, гематокрит - 31, трансаминазы - АсАТ - 0,41 мкмоль/л, АлАТ - 0,27 мкмоль/л, креатинин 79,9 мкмоль/л, мочевина 5,8 мкмоль/л, сахар - 4,9, общий белок - 7,6 г/л, сутурация - 98%.

Салива-тест при поступлении составил 690 с - соответствует очень тяжелому состоянию.

Ребеноку проведена инфузионная терапия в течение 2 ч и проведена экстренная операция.

Диагноз: аппендикулярный абсцесс, местный перитонит, состояние заболевания тяжелое.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Педиатрия. Практика. Под ред. Д. Грефа. - М.: Практика,1997, 911 с.

2. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Том 1. Петрозаводск, 1995, 360 с.

3. Комарова Л. Г., Алексеева О.П.Новые представления о функции слюнных желез в организме. Н. Новгород. 1994, 97 с.

4. Клюкин Л. М. Заявка на изобретение - Способ и устройство для диагностирования клинического состояния пациента. - 96101519/14 от 15.01.96, в Ru БИПМ 5 от 20.02.2000 г.

5. Алексеева О.П., Азов Н.А., Азов С.Н. Патент на изобретение 2155343 от 27.08.2000 г. Способ диагностики шока.

6. Травматический шок. Оценка тяжести, прогнозирование исходов./Под ред. С.А. Селезнева. - Кишенев.: Штинца. - 1986, 176 с.

7. Элкони Б.Л., Тополянскиий А.В., Кисин А.Г. Неотложная диагностика и терапия. С. Петербург.: Фолиант, 1997, 443 с.

8. Комарова Л.Г. Явления регуляции биохимического состава крови слюной. Открытие 84-1998.

Способ может быть использован в медицине, а именно в педиатрии для оценки состояния тяжести заболевания ребенка. Оценивают состояние тяжести детей по времени образования стандартного объема слюны. При установлении времени образования стандартного объема слюны 70-110 с констатируют состояние как состояние здоровья, по времени 111-210 с - как удовлетворительное состояние, по времени 211-391с - как состояние средней тяжести, по времени 392-660 с - как тяжелое состояние, по времени - 661-802 с - как очень тяжелое течение заболевания. Способ позволяет повысить точность и объективность оценки состояния степени тяжести заболевания ребенка. 1 ил.

Способ оценки состояния тяжести больного по времени образования стандартного объема слюны, отличающийся тем, что у детей при установлении времени образования стандартного объема слюны 70-110 с констатируют состояние как состояние здоровья, по времени 111-210 с - как удовлетворительное состояние, по времени 211-391 с - как состояние средней тяжести, по времени 392-660 с - как тяжелое состояние, по времени - 661-802 с - как очень тяжелое течение заболевания.