Изобретение относится к области урологии и найдет применение при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) - заболевание невыясненной этиологии, морфологическим субстратом которого является разрастание ткани предстательной железы, вызывающее инфравезикальную обструкцию и, как следствие, явление дизурии, вплоть до острой задержки мочеиспускания.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлено ряд способов и устройств для лечения заболеваний предстательной железы.
Так, А. С. N 1263257 МПК A 61 N 1/30, Б.И. N 38, 1986 г., защищено "Устройство для лечения хронического простатита".
А.С. N 1364326 МПК A 61 B 17/36 Б.И. 11.1988 г., защищен "Способ лечения хронического простатита".
А.С. N 1397042 МПК A 61 N 1/20 Б.И. N 19. 1988 г., защищен "Способ лечения простатита".
Патентом РФ N 2046608 МПК A 61 N 1/30, Б.И. N 30, 1995 г. защищено "Устройство для лечения хронического простатита".
В последнее время за рубежом и в России все шире для лечения доброкачественной гиперплазии простаты используют ее визуальную лазерную абляцию (ВЛАП). Эта операция выполняется трансуретрально под видеоэндоскопическим визуальным контролем, энергия лазерного излучения передается посредством лазерного оптического волокна с боковой оптической системой типа Side Track, Side Fire компании Sharplan, США. Процедура характеризуется малой травматичностью, отсутствием кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде может выполняться под местной анестезией и требует пребывания в стационаре не более 2 - 3 суток. В практике лечения заболеваний предстательной железы лазеры используют уже около 15 лет. Beisland Sander впервые применил в 1981 г. лазерное облучение капсулы простаты после трансуретральной резекции простаты при лечении локализованного рака простаты. Позднее, в 1985 г., Schanderg описал результаты лазерной простатэктомии, выполненной при помощи Nd : YAG (лазера) (иттрий-алюминиево-гранатового лазера с неодимиевой решеткой) у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (см. Обзор литературы: Лазеры в лечении доброкачественной простатической обструкции: прошлое, настоящее и будущее. E. te Slaa I.I.M.C.H. de la Rosette, Eur. Urol. 1996; 30 : 1 - 10).
В патентной литературе бывшего СССР и России имеются сведения о применении лазерной техники для лечения различных заболеваний, в том числе и урологических.
А.С. N 1024097 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 23, 1983 г., защищено "Устройство для облучения уретры";
А.С. N 1091396 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 36, 1985 г., защищен "Способ лечения хронического простатита" воздействием лазерной энергии;
А.С. N 1635999 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 11, 1991 г., защищен "Способ определения индивидуальной чувствительности к лазерному воздействию";
Патентом РФ N 2032433 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 11, 1995 г., защищен "Внутрисосудистый лазерный катетер";
Патентом РФ N 2033212 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 11, 1995 г., защищен "Лазерный терапевтический аппарат";
Патентом РФ N 2033214 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 11, 1995 г., защищено "Устройство для лазерной сосудистой хирургии";
Патентом РФ N 205923 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 15, 1995 г., защищена "Лазерная медицинская установка";
Патентом РФ N 2036672 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 16, 1995 г., защищено "Устройство для лазерной терапии";
Патентом РФ N 2038106 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 18, 1995 г., защищено "Лазерное излучающее устройство для медицинской обработки";
Патентом РФ N 2043127 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 25, 1995 г., защищен "Способ выбора режимов магнитолазерного воздействия при терапии гнойно-воспалительных заболеваний";
Патентом РФ N 2049499 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 34, 1995 г., защищено "Устройство для магнитолазеротерапии";
Патентом РФ N 2045298 МПК A 61 N 5/06, Б.И. N 28, 1995 г., защищено "Лазерное медицинское устройство".
Патентом РФ N 2045935 МПК A 61 B 17/36, Б.И. N 29, 1995 г., защищено "Устройство для лазерной хирургии";
Несмотря на обилие в патентной литературе различных способов и устройств для лазерной терапии, способов и устройств для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы не выявлено.
В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем визуальной лазерной абляции простаты с помощью лазерной установки Nd : YAG лазер производства фирмы SHARPLAN (США). Проведение визуальной лазерной абляции предстательной железы при помощи данной установки описано в методических рекомендациях Rosslyn Medical, SHARPLAN, Clinical Data Urology, Myriad Lase 1993.
Способ, взятый в качестве прототипа, осуществляют следующим образом: после предварительного обезболивания больному выполняют видеоцистоскопию, затем через цистоскоп вводят жесткий лазерный световод Side Fire, соединенный с источником лазерного излучения - хирургическим лазером SHARPLAN Nd : YAG, устанавливая на последнем максимальную мощность лазерного излучения 60 Вт. Лазерный луч подается системой на ткань предстательной железы при мощности 60 Вт в течение четырех минут, при этом максимальная экспозиционная доза лазерного облучения составляет 14,4 кДж. При проведении лазерной абляции экспозиционная доза лазерного воздействия выбирается врачом эмпирически.
Несмотря на все преимущества данного метода, в послеоперационном периоде может развиться острая задержка мочеиспускания, явление дизурии, что связано с неадекватно выбранной, высокой экспозиционной дозой лазерного воздействия. С другой стороны, низкая экспозиционная доза лазерного воздействия не оказывает достаточного лечебного эффекта.
Целью изобретения является снижение частоты послеоперационных осложнений, достижение стойкого клинического эффекта и уменьшение травматичности визуальной лазерной абляции предстательной железы. Эта цель достигается тем, что каждому пациенту перед лечением индивидуально подбирают экспозиционную дозу лазерного воздействия, для чего проводят обследование больного, в процессе которого определяются:
1. Тип роста ДГПЖ.
a) Преимущественная гиперплазия средней доли
b) Преимущественная гиперплазия латеральных долей
c) Смешанный тип роста
2. Масса простаты
a) до 30 г
b) 30 - 40 г
c) более 40 г
3. Степень склерозирования простаты
a) без явлений склерозирования
b) умеренная - с явлениями склерозирования до 12,5%
c) выраженная - с явлениями склерозирования до 25%
4. Степень снижения средней объемной скорости мочеиспускания
a) незначительно сниженная - 10 - 15 мл/с
b) умеренно сниженная - 6 - 10 мл/с
c) значительно сниженная - менее 6 мл/с
5. Состояние сократительной способности детрузора, определяемой при помощи показателя Wmax - максимальной мощности сокращения детрузора
a) Повышенная - более 25 Вт/м2
b) Нормальная - 11 - 25 Вт/м2
c) Сниженная - менее 11 Вт/м2
6. Реактивность организма на лазерное воздействие.
a) незначительная
b) умеренная
c) выраженная
Исследование этих показателей позволяет определить тяжесть патологического процесса для определения режима лазерной абляции. Для этого проводят ультразвуковое исследование надлобковым и реактивным датчиком: определяют характер роста долей предстательной железы, вычисляют массу простаты при помощи формулы неправильного шаровидного тела; с использованием морфометрической сетки, наложенной на сонограмму предстательной железы, определяют степень ее склерозирования, проводят уродинамическое обследование, например, при помощи уродинамического комплекса "Ellipse 4", компании "Andromeda", ФРГ, определяя среднюю объемную скорость мочеиспускания и максимальную мощность сокращения диффузора. Реактивность организма на лазерное воздействие оценивают по относительному изменению уровня перекисного окисления липидов сыворотки больного до и после внутривенного лазерного облучения крови при помощи гибкого лазерного световода, например, аппаратом "Алок-1", Россия. Установив развернутый диагноз больному, подставляют числовые коэффициенты, соответствующие каждому подпункту проведенных исследований в формулу, и определяют экспозиционную дозу лазерного воздействия.
Способ осуществляют следующим образом.
Характер роста долей предстательной железы определяют при ультрасонографическом исследовании, выясняя преобладание гиперплазии средней, латеральной долей или смешанного характера роста.
Массу предстательной железы рассчитывают на основании размеров при ее ультрасонографическом исследовании по формуле для вычисления массы неправильного шаровидного тела:
M = 4/3 • 3,14 • ([d1 + d2 +d3]/6)3• p,
где d1, d2, d3 - продольный, поперечный и передне-задний размеры простаты, оцениваемые сонографически, см;
p - плотность ткани простаты, равная 1,05 г/см.3
Степень склерозирования предстательной железы определяют по сонограмме, выполненной при надлобковом ультразвуковом исследовании, накладывая на нее прозрачную морфометрическую сетку размерами 3 x 3, 4 x 4 или 5 x 5 см, в зависимости от размеров простаты, и в 100 ячейках подсчитывают процент эхопозитивных включений в ткани предстательной железы. Констатируют отсутствие склерозирования до 12,5% или склерозирование до 25%.
Среднюю объемную скорость мочеиспускания (СОСМ) определяют при проведении больному урофлуометрии. При значении 10 - 15 мл/с - средняя объемная скорость мочеиспускания считается незначительно сниженной, 6 - 10 мл/с - умеренно сниженной, менее 6 мл/с - значительно сниженной.
Состояние сократительной способности мочевого пузыря определяют при помощи уродинамического комплекса "Ellips 4" компании "Andromeda", ФРГ, и компьютерной программы "AUDACT", которая автоматически при поведении цистотонометрии определяет максимальную мощность детрузора.
При значении этого показателя 12 - 25 Вт/м2, его оценивают как нормальные более 25 Вт/м2 - повышенным и менее 11 Вт/м2 - сниженным.
Индивидуальную реактивность организма на воздействие лазерного излучения определяют исследованием антиоксидантной системы, исследуя уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови больного, затем проводят сеанс внутривенного лазерного облучения крови через гибкий световод, например, прибором "Алок-1", гелий-неоновым лазером длиной волны 0,63 нм в течение 30 мин, после чего через 24 часа определяют изменение уровня ПОЛ в сыворотке крови больного. При изменении уровня ПОЛ в пределах 1 мкмоль/л - реактивность больного на воздействие лазерного излучения оценивают как незначительную, на 1,5 мкмоль/л - как умеренную и более 1,5 мкмоль/л - как выраженную.
Проведя указанное исследование, используют показатели таблицы.
Определяют коэффициенты для каждого пункта обследования и по формуле
N = Nmax • [1] • [2] • [3] • ([4] + [5] + [6]),
где Nmax - максимальная экспозиционная доза энергии лазерного излучения, составляющая 14,4 кДж;
[1] - коэффициент типа роста аденомы простаты;
[2] - коэффициент массы простаты;
[3] - коэффициент склерозирования предстательной железы;
[4] - коэффициент снижения средней объемной скорости мочеиспускания;
[5] - коэффициент состояния сократительной способности детрузора;
[6] - коэффициент реактивности организма на воздействие лазерного излучения,
определяют индивидуальную экспозиционную дозу лазерного воздействия для предстоящей лазерной абляции простаты.
Иллюстрируют предложенный способ следующие примеры:
Пример 1. Больной Хайтин И.С., 72 г., карта стационарного больного N 700608, поступил в МЛДЦ "Здоровье" 12.05.96 с диагнозом "доброкачественная гиперплазия простаты II стадии" для выполнения ВЛАП. При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 2 -3 раз, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, считает себя больным около двух лет. Больному проведено комплексное обследование: ультрасонография надлобковым и ректальным датчиком выявила преимущественную гиперплазию латеральных долей простаты, масса простаты 28 г, при использовании морфометрической сетки размером 3 x 3 см определены явления склерозирования до 10%, СОСМ - 6 мл/с, Wmax - 18 Вт/м2, изменение уровня ПОЛ составило 1,9 мкмоль/л.
Установлен развернутый диагноз по классификации для определения режима лазерной абляции простаты:
"Доброкачественная гиперплазия простаты с гиперплазией преимущественно латеральных долей (1), массой предстательной железы до 30 г (2), с умеренной степенью склерозирования (3), с выраженным снижением СОСМ (4), с нормальной сократительной способностью мочевого пузыря (5), с выраженной реактивностью организма на воздействие лазерного излучения (6)".
В соответствии с таблицей определены коэффициенты для каждого пункта классификации:
[1] - коэффициент типа роста аденомы простаты - 0,75.
[2] - коэффициент массы простаты - 0,5.
[3] - коэффициент склерозирования предстательной железы - 0,87.
[4] - коэффициент снижения средней объемной скорости мочеиспускания - 0,33.
[5] - коэффициент состояния сократительной способности детрузора - 0,45.
[6] - коэффициент реактивности организма на воздействие лазерного излучения - 0,33,
и по формуле
N = Nmax • [1] • [2] • [3] • ([4] + [5] + [6])
определена индивидуальная оптимальная экспозиционная доза, которая составила 5,2 кДж.
15.05.96 больному выполнена визуальная лазерная абляция простаты в определенном режиме. Послеоперационный период без осложнений, самостоятельное мочеиспускание установилось на вторые сутки, сразу после удаления уретрального катетера больной выписан на третьи сутки. Через три месяца после операции дизурических явлений нет, СМОС - 12,7 мл/с.
Пример 2. Больной Узловенко В.И., 61 Г., карта стационарного больного N 700773, поступил в МЛДЦ "Здоровье" 5.06.96 с диагнозом "доброкачественная гиперплазия простаты II стадии" для выполнения ВЛАП. При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное, учащенное мочеиспускание вялой струей, дневную и ночную поллакиурию до 4 - 5 раз в ночное время, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, считает себя больным около одного года. Больному проведено комплексное урологическое обследование: при трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии выявлен смешанный характер роста гиперплазии простаты, масса простаты 24 г, при использовании морфометрической сетки размерами 3 x 3 см определена распространенность склероза 16%, СОСМ - 9 мл/с, Wmax - 16 Вт/м2, изменение уровня ПОЛ составило 0,4 мкмоль/л.
Установлен развернутый диагноз по классификации для определения режима лазерной абляции простаты:
"Доброкачественная гиперплазия простаты со смешанным характером роста аденомы (1), массой предстательной железы до 30 г (2), с умеренной степенью склерозирования (3), с умеренным снижением СОСМ (4), с нормальной сократительной способностью мочевого пузыря (5), с незначительной реактивностью организма на воздействие лазерного излучения (6)".
В соответствии с таблицей определены коэффициенты для каждого пункта классификации:
[1] - коэффициент типа роста аденомы простаты - 0,5.
[2] - коэффициент массы простаты - 0,5.
[3] - коэффициент склерозирования предстательной железы - 0,87.
[4] - коэффициент снижения средней объемной скорости мочеиспускания - 0,45.
[5] - коэффициент состояния сократительной способности детрузора - 0,45.
[6] - коэффициент реактивности организма на воздействие лазерного излучения - 0,6,
и по формуле
N = Nmax • [1] • [2] • [3] • ([4] + [5] + [6])
определена индивидуальная оптимальная экспозиционная доза, которая составила 4,7 кДж.
6.06.96 больному выполнена визуальная лазерная абляция простаты в определенном режиме. Послеоперационный период без осложнений, самостоятельное мочеиспускание установилось на вторые сутки, сразу после удаления уретрального катетера больной выписан на третьи сутки. Через три месяца после операции дизурических явлений нет, СМОС - 16,2 мл/с.
По сравнению с прототипом заявляемый способ сокращает количество послеоперационных осложнений после лазерной абляции, позволяет достичь более стойкого клинического эффекта и является менее травматичным.
Изобретение относится к урологии и предназначено для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом ее визуальной лазерной абляции. Каждому пациенту перед лечением индивидуально подбирают экспозиционную дозу лазерного воздействия. Для этого проводят обследование больного, в процессе которого определяются: тип роста долей предстательной железы, массу предстательной железы, степень склерозирования предстательной железы, среднюю объемную скорость мочеиспускания, максимальную мощность сокращения детрузора и реактивность организма на лазерное воздействие. Используя полученные показатели по формуле N = Nmax • [1] • [2] • [3] • ([4] + [5] + [6] ), вычисляют оптимальную экспозиционную дозу лазерного воздействия. Способ позволяет снизить уровень осложнений в послеоперационном периоде и достичь стойкого клинического эффекта. 1 табл.
Способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предусматривающий лазерную абляцию предстательной железы, отличающийся тем, что каждому пациенту предварительно проводят клинико-лабораторное обследование, в процессе которого определяют тип роста долей предстательной железы, массу предстательной железы, степень склерозирования предстательной железы, среднюю объемную скорость мочеиспускания, максимальную мощность сокращения детрузора, реактивность организма на лазерное воздействие и по формуле
N = Nmaxx[1]x[2]x[3]x([4]+[5]+[6]),
где N - оптимальная экспозиционная доза энергии лазерного излучения;
Nmax - максимальная экспозиционная доза энергии лазерного излучения, составляющая 14,4 кДж;
[1] - коэффициент типа роста аденомы простаты;
[2] - коэффициент массы простаты;
[3] - коэффициент склерозирования предстательной железы;
[4] - коэффициент снижения средней объемной скорости мочеиспускания;
[5] - коэффициент состояния сократительной способности детрузора;
[6] - коэффициент реактивности организма на воздействие лазерного излучения,
при этом коэффициент типа роста доброкачественной гиперплазии простаты оценивают 1 - при гиперплазии средней доли, 0,75 - при гиперплазии латеральных долей, 0,5 - при смешанном типе роста; коэффициент массы простаты оценивают 0,5 - при массе простаты до 30 г, 0,75 - при массе до 40 г, 1 - при массе простаты более 40 г, коэффициент степени склерозирования предстательной железы оценивают 1 - при отсутствии склерозирования, 0,87 - при умеренном склерозировании, 0,75 - при выраженном склерозировании; коэффициент степени снижения средний объемной скорости мочеиспускания оценивают 0,6 - при средней объемной скорости мочеиспускания 6 - 10 мл/с, 0,45 - при средней объемной скорости мочеиспускания 10 - 15 мл/с, 0,33 - при средней объемной скорости мочеиспускания менее 6 мл/с; коэффициент состояния сократительной способности детрузора оценивают 0,6 - при сократительной мощности мочевого пузыря более 25 Вт/м2, 0,45 - при мощности 12 - 25 Вт/м2, 0,33 - при мощности менее 11 Вт/м 2; коэффициент реактивности организма на воздействие лазерного излучения оценивают 0,6 - при незначительной реактивности, 0,45 - при умеренной реактивности, 0,33 - при выраженной реактивности, подставляя коэффициенты определяют N - оптимальную экспозиционную дозу лазерного воздействия для каждого пациента.
| Корепанов В.И | |||
| Применение Nd:YAG лазера в хирургической клинике | |||
| - М., 1996, с.104 и 105. |
