СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 A61B17/02 A61D1/00 

Изобретение относится к области медицины и ветеринарии. Оно может найти применение в диагностической и оперативной эндохирургии.

Эндохирургия альтернативна открытым операциям, выполняемым посредством традиционного разреза. Известно, что производимые над органами действия (с применением специальных эндохирургических инструментов и миниатюрной видеокамеры, введенных в операционное пространство - полость тела) осуществляются посредством доступа к органам через проколы и малые (2-5 см) разрезы на теле пациента. Эндохирург контролирует свои действия в полости тела по экрану монитора, на который видеокамера передает увеличенное в несколько раз изображение.

Проколы на теле производят острозаточенным стилетом, вставленным внутрь трубки небольшого диаметра - троакара. После выполнения прокола стилет убирают, а троакар оставляют в толще тканей, создавая сообщение между внешней средой и полостью тела. В последующем через троакары в полость тела вводят необходимый эндохирургический инструмент.

Известны способы подготовки пациента к диагностическому и оперативному лапароскопическому эндохирургическому вмешательству. Для свободной и безопасной манипуляции инструментами внутри брюшной полости создают операционное пространство (полость) за счет подъема передней брюшной стенки над внутренними органами.

Известны методы создания операционного пространства.

По одному из известных методов [1] лапароскопической хирургии, в брюшную полость вводят газ - воздух или двуокись углерода CO₂ (образуя так называемый пневмоперитонеум) через иглу Вереша или троакар, проходящие сквозь толщу тканей брюшной стенки и соединенные посредством воздуховодных трубок с компрессором. Очищенный CO₂ или воздух нагнетают в брюшную полость под давлением до 2 кПа (15 мм рт.ст.) в объеме порядка 1,5-2,5 л. Поступивший газ, оказывая равномерное давление во все стороны, раздувает брюшную полость и поднимает переднюю брюшную стенку над внутренними органами, создавая внутреннее операционное пространство (полость) - для действия в нем эндохирургическими инструментами.

В процессе хирургической операции, длящейся обычно несколько часов, газ постепенно теряется из искусственно созданной полости, происходит его утечка через существующие проколы и разрезы, троакары и во время замены инструментов. Часть газа впитывается в биологические ткани. Искусственно созданное операционное пространство сохраняют путем постоянного компенсаторного подкачивания газа в брюшную полость и применения троакаров с клапанно-герметизирующими приспособлениями.

При газовой лапароскопии создаваемое операционное пространство наиболее оптимально по форме - куполообразно. Но для нее (газовой лапароскопии) свойственны "врожденные" недостатки [1 - 4]:
- закачиваемый в операционное пространство газ сдавливает крупные венозные сосуды забрюшинного пространства с нарушением кровообращения в органах забрюшинного пространства и в нижних конечностях, со склонностью к стазу (застою) крови и тромбообразованию, с развитием ДВС - синдрома;
- происходит нарушение органного кровообращения (ишемия внутренних органов);
- поджатая давлением газа диафрагма смещает сердце в нефизиологичное положение с последующим нарушением сердечной деятельности;
- поджатая диафрагмаа сдавливает легкие, увеличивает "мертвую" зону легочной паренхимы, ухудшает легочную вентиляцию и нарушает дыхательный процесс;
- происходит всасывание CO₂ в кровоток с развитием гиперкапнии;
- развивается нежелательная гипотермия (охлаждение) внутренних органов;
- имеется ненулевая вероятность развития пневмоторакса и пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и газовой эмболии;
- первый прокол передней брюшной стенки - для подачи газа - осуществляют "вслепую" в области жизненно важных анатомических образований и это чревато повышенным риском повреждения этих структур;
- необходимостью поддержания стабильного объема операционного пространства в течение длительного времени при наличии утечек газа диктуется потребность применения сложных герметизирующих приспособлений, усложняющих работу хирурга;
- создаваемое пространство малорегулируемо у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией. Повышение давления газа в брюшной полости выше 15 мм рт.ст. для увеличения внутреннего объема сопровождается нарушением функций жизненно-важных органов даже у молодых и физически здоровых лиц.

Недостатки газовой лапароскопии ограничивают сферу ее применения, а сопровождающие ее процессы могут иметь фатальные последствия.

Известны другие методы лапароскопии - с использованием газа пониженного давления (2-4 мм рт.ст.) в брюшной полости [5], а также метод безгазовой лапароскопии (БГЛ), получивший развитие с конца 80-х годов [2, 5]. При БГЛ операционное пространство в брюшной полости создают, поднимая брюшную стенку при помощи различных механических устройств, введенных в брюшную полость или непосредственно в толщу брюшной стенки.

Безгазовая лапароскопия свободна от недостатков газовой лапароскопии и тем привлекательна для практической хирургии.

Предлагаемое изобретение относится к разновидности способов и устройств для безгазовой лапароскопии.

Известен [6] способ фиксации изолированного объема в брюшной полости по мере потребности при пневмоперитонеуме и инструмент для осуществления способа.

Пациента укладывают в положение на спину на операционный стол, оснащенный специальными стойками. Проводят общий наркоз. Совершают действия, необходимые для создания пневмоперитонеума (описано выше). Делают отдельный разрез брюшной стенки в околопупочной области для ввода эндоскопического ретрактора Т-образной формы.

Этот Т-образный ретрактор изготовлен из прочного металлического стержня длиной 30 см. На одном из концов стержня выполнен продольный паз, где на оси с возможностью вращения на 360^o закреплена лопасть длиной 7,5 см. Через отдельный околопупочный разрез в брюшную полость вводят конец ретрактора с лопастью. В брюшной полости лопасть ретрактора поворачивают на 90^o по отношению к оси стержня, образуя Т-образную конструкцию. Вручную тянут за свободный (вне брюшной полости) конец ретрактора и таким образом приподнимают брюшную стенку над внутренними органами, образуя операционное пространство. Свободный конец Т-образного ретрактора фиксируют на специальных стойках операционного стола. Описанному аналогу присущи следующие основные недостатки:
- потребность в дополнительных разрезах для ввода Т-образных ретракторов и связанные с этим дополнительные травматичность и негерметичность;
- потребность в дополнительном расходе времени для монтажа;
- создаваемое пространство неоптимально по форме и нефизиологично, носит региональный характер, тем самым ограничивает обзор;
- загроможденность оперативного пространства над животом оперируемого ретракторами и специальными стойками для их фиксации, мешает работе хирурга;
- образование гематом (кровоподтеков) в местах прилегания лопасти ретрактора к брюшной стенке изнутри;
- весьма ограниченная мобильность;
- необходимость демонтажа конструкции при рентгенологическом контроле за ходом операции (металлические стержни обладают рентгеноконтрастностью - непрозрачны);
- образование зон ишемии тканей в местах прилегания узкой лопасти ретрактора к брюшине изнутри.

Известен другой [7] аналогичный способ и устройство для его осуществления, упрощающие работу эндохирурга.

Пациента укладывают в положении на спину на операционный стол со специальными крепежными приспособлениями, дают общий наркоз и совершают действия, необходимые для создания пневмоперитонеума (описано выше). При этом газ пониженного давления подают в брюшную полость как вспомогательное средство - предварительно создают небольшое пространство для осуществления визуального контроля и исключения повреждения внутренних органов на время введения механического устройства - инструмента - в брюшную полость. Инструмент для поднятия брюшной стенки представляет собой U-образный ретрактор - иглу длиной 40 см и диаметром 0,5 см, изготовленный из нержавеющей стали. Через прокол в правом подреберье U-образный ретрактор вводят в брюшную полость. Пройдя у конца серповидной связки, иглу проталкивают вверх и прокалывают брюшную стенку таким образом, что оба конца иглы оказываются вне брюшной полости. Закрепив концы U-образного ретрактора в специальных крепежных приспособлениях на операционном столе, осуществляют подъем брюшной стенки, образуя в брюшной полости операционный объем для дальнейшей работы эндохирурга.

После фиксации U-образного ретрактора снижают давление закачанного в брюшную полость газа для предупреждения патофизиологических последствий пневмоперитонеума (описано выше). Но и этот способ имеет недостатки:
- образующееся внутри живота операционное пространство имеет малый объем и вогнутый купол, тем самым стесняет движения хирургии при манипуляциях хирургическими инструментами над оперируемым органом;
- затруднена и ограничена возможность осмотра боковых отделов живота;
- наличие крепежных устройств над животом оперируемого мешает манипуляциям хирурга;
- подъем брюшной стенки U-образным ретрактором растягивает мышцы и кожу нефизиологичным образом, приводя к повреждению биологических тканей и послеоперационным осложнениям;
- требуется демонтаж конструкции при рентгеновском контроле за ходом операции, после чего необходима повторная сборка, то есть затрата дополнительного времени, что отрицательно сказывается на пациенте (длительность нахождения в наркозе);
- при подъеме брюшной стенки происходит сдавливание мягких тканей между U-образным ретрактором и ребром - с последующими осложнениями.

Известны аналогичные способ и устройство Laparolift [8 - 10], наиболее широко используемые в США во вспомогательных целях при внутриполостных хирургических операциях по методам газовой лапароскопии. Использование этого оснащения позволяет до минимума снизить давление CO₂, закачиваемого в брюшную полость, и уменьшить сопутствующие патофизиологические воздействия.

Устройство состоит из рабочего инструмента - ретрактора, вводимого в брюшную полость для подъема брюшной стенки и закрепленного на инструментодержателе.

Ретрактор состоит из двух L-образно согнутых под прямым углом металлических стержней, вертикальные плечи которых с возможностью вращения вставлены в общий полый корпус. Горизонтальные плечи обоих стержней (длиной порядка 12 см) на концах расплющены в виде горизонтальных лопастей шириной 0,9 см. Вращением и последующей фиксацией положения L-образных стержней в корпусе, горизонтальные плечи стержней можно сложить вместе (подобно ножницам), приведя их лопасти в параллельное положение, или веерообразно развернуть, образуя V-образную (вид сверху) конструкцию.

Ретрактор своим корпусом закреплен на конце телескопической стрелы (длиной порядка 60 см) с поворотно-шарнирными и фиксирующими узлами. Другой конец стрелы соединен с подъемным механизмом, закрепленным на краю операционного стола.

Устройство применяют следующим способом. Уложенному в положении на спину на операционный стол пациенту проводят общий наркоз и выполняют пневмоперитонеум. Троакаром проделывают сквозной прокол передней брюшной стенки. Сложенные вместе концы (в виде лопастей) ретрактора через полученный прокол вводят в брюшную полость. В брюшной полости ранее сложенные концы веерообразно разводят в горизонтальной плоскости, свободные наружные концы фиксируют и осуществляют вертикальный подъем подъемным механизмом. Горизонтальные концы ретрактора (в виде лопастей) упираются изнутри в брюшную стенку и поднимают ее. Подвесив брюшную стенку на ретракторе, уменьшают давление газа, закачанного в брюшную полость.

Основные недостатки описанного аналога сводятся к следующему:
- невозможность работы без использования пневмоперитонеума;
- наличие над животом оперируемого ретрактора на телескопической стреле и подъемного механизма ограничивает свободу движений хирурга;
- отсутствует мобильность - возможность перемещения ретрактора в брюшной полости без демонтажа;
- отсутствие мобильности ретрактора ограничивает возможности рентгеновского контроля за ходом операции;
- создаваемое пространство неоптимально по форме и нефизиологично;
- ограничена возможность осмотра боковых отделов живота;
- подъем брюшной стенки сопровождается растяжением мышц нефизиологичным образом с повреждением биологических тканей и возможными осложнениями;
- наличие сложных технических элементов в конструкции усложняет эксплуатацию.

Указанные недостатки ограничивают область применения этого аналога - он применим только как вспомогательное средство в сочетании с пневмоперитонеумом.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по смыслу и содержанию является разработка японских специалистов [11].

Устройство представляет собой изготовленные из нержавеющей стали четыре гибких стержня, подобных удилищу (диаметром 0,3 см, длиной 60 см, утонченные к одному из концов до диаметра 0,2 см, по терминологии разработчиков - типа "удочки") или два искривленных наподобие лука стержня (с равномерным по всей длине диаметром 0,3 см, длиной 70 см - по терминологии разработчиков - типа "лук"). Устройство содержит также 4 или 2 (по количеству применяемых стержней) металлических держателя - подъемника с поворотно-фиксирующими элементами для закрепления и удержания стержней, изменения и фиксации длины рабочих частей стержней. Держатели - подъемники установлены на боковых ограждениях (перилах) операционного стола.

Описанное устройство используется для поднятия брюшной стенки как вспомогательное средство в газовой лапароскопии, позволяющее приводить хирургическую операцию с предельно низким давлением закачиваемого в брюшную полость CO₂ - для снижения патофизиологических последствий применения газа. Осуществляют это следующим способом. Пациента, уложенного на спину на операционный стол, подвергают общему наркозу с последующим расслаблением мышц. Выполняют пневмоперитонеум с использованием углекислого газа CO₂ (описано выше) и приподнимают брюшную стенку. Надрезают кожу пациента в необходимых местах. Через разрезы под кожу тонким концом вперед вводят стержни и проталкивают их под кожей живота навстречу друг другу. Свободные концы стержней закрепляют в соответствующих держателях - подъемниках. Действуя стержнями как удилищем при подъеме груза, за кожу приподнимают брюшную стенку должным образом и в этом положении фиксируют стержни в держателях-подъемниках.

При этом гибкие стержни изгибаются соответственно форме живота, а брюшная стенка приподнимается, образуя полость для последующих манипуляций хирурга.

При всех достоинствах, прототип имеет следующие основные недостатки, ограничивающие его применение:
- из-за естественной ограниченности (пределом упругой деформации) механической прочности материала стержней, их (стержней) подъемная способность весьма ограничена - этим свойством объясняется вспомогательная роль способа и устройства только как дополнения к газовой лапароскопии;
- экспозиция (подъем и фиксация) передней брюшной стенки мала и ограничивает потребности и возможности хирурга при манипуляциях хирургическими инструментами в брюшной полости;
- подкожный ввод стержней при подъеме приводит к региональному характеру создаваемой экспозиции, ограничивая обзор внутри брюшной полости;
- подкожный ввод стержней осложняет экспозицию брюшной стенки у тучных пациентов - невозможно поднять должным образом всю толщу находящихся под кожей жировой ткани, мышц и других образований - в силу растяжимости последних;
- кожа испытывает увеличенную деформацию (растяжение) около внутренних концов стержней в толще брюшной стенки, что сопровождается образованием локальных гематом (кровоподтеков) с возникновением послеоперационных осложнений;
- подкожный ввод стержней сопровождается образованием подкожных стержневых каналов, в которых стержни фиксируются, полностью исключая их движения (при необходимости) в поперечном направлении, а отсутствие мобильности стержней создает помехи при рентгеновском контроле за ходом операции;
- ввод стержней под кожу, производимый "вслепую", сопровождается неконтролируемым повреждением кровеносных сосудов в толще брюшной стенки с последующим кровоизлиянием по всей длине стержневого канала;
- загроможденность операционного пространства над животом и сбоку от пациента создает неудобства в работе хирурга, ограничивая свободу его движений;
- наличие большого числа элементов конструкции увеличивает продолжительность монтажа устройства, приводя к преждевременной утомляемости и снижению работоспособности хирурга;
- наличие послеоперационных рубцов от дополнительных разрезов на передней брюшной стенке не косметично.

Перечисленные недостатки ограничивают применение прототипа.

Общими недостатками для всех известных аналогов и лучшего из них - прототипа предлагаемого изобретения являются:
- визуальному обзору доступны лишь 1-2 квадранта (из 4-х существующих) брюшной полости, чего явно недостаточно для осмотра боковых каналов при работе хирурга;
- создаваемое внутри живота пространство неоптимально по объему и нефизиологично по форме;
- затруднен подъем брюшной стенки у тучных пациентов.

Поэтому они (аналоги и прототип) не удовлетворяют потребностям практики и применяются только как вспомогательные средства в сочетании с газовой лапароскопией (пневмоперитонеумом) - для снижения отрицательных воздействий последнего.

Лучшим решением проблемы было бы создание операционного пространства, подобного получаемому при пневмоперитонеуме, но без закачивания газа в брюшную полость.

Предлагаемое изобретение направлено на преодоление недостатка известных способов и устройств, применяемых в лапароскопической хирургии, и имеет целью:
- исключение пневмоперитонеума из процесса эндохирургической операции;
- создание в брюшной полости пациента операционного пространства регулируемой формы и объема;
- улучшение обзора и рентгено-телевизионного контроля в процессе операции и диагностики;
- ускорение процесса диагностики и улучшение ее качества;
- расширение диапазона оперативных вмешательств;
- повышение надежности работы хирурга путем устранения помех в виде загроможденности операционного поля над животом оперируемого;
- уменьшение интра- и постоперационных осложнений;
- улучшение косметического эффекта;
- улучшение условий работы и снижение утомляемости хирурга;
- сокращение послеоперационного периода восстановления трудоспособности пациента после хирургического вмешательства;
- обеспечение возможности использования общехирургических инструментов и сочетания обычных хирургических и эндохирургических операций;
- обеспечение возможности выполнения оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что на теле пациента, уложенного в положение на спину на операционный стол, выполняют проколы или малые (1-2 см) разрезы, проникающие в брюшную полость - например, контрлатеральные (симметрично расположенные на противоположных боковых сторонах туловища), в поясничной области на уровне пупка по средней подмышечной линии. После чего совершают тракцию (подъем вверх оттягиванием) брюшной стенки захватом тканей за область пупка, например, пулевыми щипцами. Отводя брюшную стенку от внутренних органов, в брюшной полости создают вспомогательное пространство. Затем через прокол в брюшную полость вводят стержни (один или более - количество определяется потребностью), выполненные из упругодеформируемого материала, например, из нержавеющей стали. На конце стержней закрепляют защитные колпачки в виде тела обтекаемой формы - для предотвращения повреждения внутренних органов. Введенные стержни, проталкивая внутри брюшной полости, ведут к проколу на противоположной стороне тела пациента и выводят наружу через прокол таким образом, чтобы свободные концы (вне тела) имели примерно одинаковую длину. После этого выступающие из тела концы стержней отжимают книзу, в результате чего стержни дугообразного изгибаются. Затем каждый стержень отдельно, одновременно за оба свободных конца, поднимают кверху, сохраняя дугообразную форму стержня. При этом стержни изнутри упираются о брюшную стенку и поднимают ее. Дугообразно согнутые стержни веерообразно разводят в стороны на нужную величину (определяется потребностями хирурга) вращением их вокруг условной оси, проходящей через контрлатеральные проколы. Подняв брюшную стенку должным образом, концы стержней закрепляют в держателях-подъемниках с поворотно-фиксирующими устройствами, расположенных на поверхности операционного стола.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется следующими иллюстрациями (см. фиг. 1 - 8).

На фиг. 1 изображен пациент, лежащий на операционном столе, где:
1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - прокол или малый разрез на левой стороне тела, 4 - пупок, 5 - средняя подмышечная линия (условная).

На фиг. 2 изображен пациент с поднятой вверх брюшной стенкой, оттянутой пулевыми щипцами, где: 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - прокол, 4 - пупок, 5 - средняя подмышечная линия, 6 - пулевые щипцы, 7 - передняя брюшная стенка.

На фиг. 3 изображен пациент со стержнями, введенными в брюшную полость через левый прокол и выведенными через правый прокол, где: 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - левый прокол, 4 - стержни, 5 - защитный колпачок, 6 - правый прокол.

На фиг. 4 изображено поперечное сечение А-А тела пациента с приподнятой пулевыми щипцами брюшной стенкой и введенными в брюшную полость стержнями, где: 1 - передняя брюшная стенка пациента, 2 - операционный стол, 3 - контрлатеральные проколы, 4 - стержень, 5 - вспомогательное пространство для проведения стержней, 6 - пулевые щипцы, 7 - внутренние органы.

На фиг. 5 изображена последовательность действий со стержнями, где:
1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - контрлатеральные проколы, 4, 5 - левые и правые концы стержней. Стрелками показано направление движения концов стержней под действием рук хирурга (руки на фиг. не указаны).

На фиг. 6 изображен пациент со вставленными в брюшную полость, согнутыми, приподнятыми и веерообразно разведенными стержнями, где:
1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - левый прокол, 4 - стержни, 5 - держатель-подъемник с поворотно-фиксирующими элементами.

На фиг. 7 показано тело пациента в поперечном сечении А-А по фиг. 6, где:
1 - передняя брюшная стенка пациента, 2 - операционный стол, 3 - проколы, 4 - стержень, 5 - держатель-подъемник, 6 - операционное пространство в брюшной полости, 7 - внутренние органы.

На фиг. 8 показаны применяемые для осуществления способа стержни и защитный колпачок, где: 1 - стержень; 2 - сечение А-А стержня, где a - малая ось эллипса; b - большая ось эллипса; k = a:b - коэффициент сжатия эллипса; 3 - защитный колпачок.

Предлагаемое изобретение реализуется, например, следующим образом. Как показано на фиг. 1, пациента 1 спиной укладывают на операционный стол 2, подвергают общей анестезии. На боковых стенках живота пациента троакаром выполняют проколы 3 (или малые - до 2 см, разрезы), проникающие в брюшную полость - например, контрлатеральные, в поясничной области на уровне пупка 4, по средне-подмышечной линии 5 (линия условная).

Далее (фиг. 2) специальным инструментом, например, пулевыми щипцами 6, захватывают кожу живота за область пупка 4 и совершают тракцию (подъем вверх оттягиванием) передней брюшной стенки 7. При этом брюшная стенка отходит от внутренних органов и в брюшной полости образуется пространство (см. фиг. 4).

Затем (фиг. 3) через один из контрлатеральных проколов, например - левый 3, в брюшную полость вводят один или более стержней 4 с защитным колпачком 5 на концах. Введенные в левый прокол 3 стержни 4 проводят в брюшной полости к противоположному проколу 6 (на правой стороне тела пациента 1) и выводят из прокола 6. Стержни 4 вводят в тело пациента так, чтобы свободные концы (вне тела) стержней имели примерно одинаковую длину. Фиг. 4 иллюстрирует ситуацию после завершения ввода стержней 4 в брюшную полость пациента 1.

На фиг. 5 показаны последующие действия. Выступающие по обе стороны тела пациента 1 концы 4 и 5 стержней, надавливая руками, отжимают книзу, в результате чего стержни принимают дугообразную форму.

На фиг. 6, сохраняя дугообразную форму стержней 4, каждый стержень отдельно, одновременно за оба конца, толкают кверху. Затем стержни веерообразно разводят, вращая в противоположные стороны вокруг условной оси, проходящей через два контрлатеральных прокола. После этого концы стержней фиксируют в держателе-подъемнике 5 с поворото-фиксирующими элементами.

На фиг. 7 упирающийся снизу о брюшную стенку пациента 1 стержень 4 при движении вверх поднимает брюшную стенку. Проделав описанные действия с каждым из стержней, в брюшной полости создают куполообразный объем - операционное пространство 6.

Таким образом завершают подготовку пациента для дальнейшей работы хирурга с инструментами - в операционном пространстве.

При необходимости изменения объема операционного пространства стержни поднимают или опускают в держателях-подъемниках, где стержни закреплены.

Для осуществления рентгено-телевизионного контроля за ходом операции лежащий в проекции рентгеновских лучей, дугообразно согнутый стержень убирают за пределы контролируемого поля вращения за внешние концы вокруг условной оси, проходящей через контрлатеральные проколы, причем действия эти выполняют без извлечения стержней из брюшной полости. Описанный способ осуществляется с использованием стержней, изготовленных из упруго-деформируемого материала, например, из нержавеющей стали.

Выполнением стержней длиной не менее 0,40 м обеспечивают перекрытие диапазона потребностей практической лапароскопической хирургии с учетом индивидуальной особенности пациентов.

Выполнением стержней эллипсовидными в поперечном сечении достигают атравматичности стержней при контакте с брюшной стенкой.

Изменением коэффициента сжатия k поперечного сечения стержня от 1:1 до 1: 12 обеспечивают перекрытие потребного на практике сочетания прочности с гибкостью и атравматичностью стержня при монтаже и демонтаже, длительном сдавливающем контакте изнутри с тканями брюшной стенки с учетом индивидуальной особенности пациентов.

Защитный колпачок (см. фиг. 3, поз. 5 и фиг. 8 поз. 3) изготавливают в виде тела обтекаемой формы и закрывают им концы стержня или пучка стержней перед вводом их в брюшную полость, чем обеспечивают безопасное продвижение стержней.

Перемещения стержней внутри брюшной полости вверх-вниз и ротационные вперед-назад вокруг условной оси вращения, проходящей через контрлатеральные проколы, производят без извлечения стержней из брюшной полости. Эта операция, производимая простым движением рук, позволяет быстро, в процессе работы, изменять форму и объем пространства в брюшной полости, осуществлять рентгено-телевизонный контроль.

Регулируемость формы и объема операционного пространства в брюшной полости улучшает обзор и позволяет повысить качество лечебной работы хирурга, в том числе - качество диагностики.

Отсутствие над телом оперируемого механических устройств снимает ограничения в движениях хирурга, избавляет его от психологического напряжения ожидания случайных соприкосновений его рук с помехами (в виде ретракторов и их подъемников) над оперируемым и таким образом улучшает условия труда, снижает утомляемость, ускоряет работу хирурга и повышает его качество.

Образование операционного пространства оптимальных объема и формы в брюшной полости пациента без применения газа освобождает от привязанности к источникам газа, от всех неудобств газовой лапароскопии, расширяет область применения лапароскопии и возможности оперативных вмешательств. Ненужность герметизации брюшной полости делает возможным сочетание эндохирургии с традиционной (открытой) хирургией и использование общехирургических инструментов, что также расширяет возможности оперативных вмешательств для лечения пациентов.

Сочетания вышеперечисленных положительных эффектов применения предлагаемого изобретения ускоряет выздоровление пациента после хирургического вмешательства, сокращает время стационарного лечения и период восстановления трудоспособности.

Тот факт, что послеоперационные швы от проколов и малых разрезов располагаются по бокам тела, а не на передней брюшной стенке, как это наблюдается при аналогичных традиционных случаях, не обезображивает внешность пациента, то есть улучшает косметический эффект по сравнению с применением аналогов.

Кроме вышеуказанного, возможны и другие варианты осуществления способа, например, раздельным введением стержней - через индивидуальные для каждого стержня проколы, расположенные на других участках брюшной стенки, и размещением их (стержней) в брюшной полости параллельно друг другу или пересекающимися. Использованием стержней различной длины регулируют объем и форму создаваемого операционного пространства.

Применение предлагаемого способа и устройства для его осуществления позволяет, по сравнению с прототипом, существенно улучшить результативность лапароскопического вмешательства.

Применением предлагаемого изобретения достигается:
- исключение пневмоперитонеума с сопутствующими ему привязкой к источникам газа и патофизиологическими воздействиями и осложнениями;
- снижение травматичности при создании операционного пространства для лапароскопического вмешательства;
- регулируемость формы и объема операционного пространства;
- улучшение качества диагностики;
- улучшение условий труда и снижение утомляемости хирурга;
- повышение качества результатов хирургического вмешательства;
- расширение диапазона оперативных вмешательств в лапароскопии;
- возможность выполнения обширных оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией;
- расширение возможностей сочетания эндохирургии с традиционной (открытой) хирургией;
- возможность использования общехирургических инструментов;
- уменьшение страданий пациента при диагностике и лечении;
- сокращение периода восстановления трудоспособности пациента и времени пребывания его в стационаре;
- улучшение косметического эффекта.

Использованные источники
1. Ж-л "Вестник хирургии", Том 155. N 2 - 1996. - С. 72.

2. Белопухов В.М., Федоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии. - Казань: "Татполиграф, 1996. - С.4 - 17.

3. Р.Ж. "Эндохирургия сегодня". - Казань: Ассоциация ЭНДОХИРУРГИЯ ТАТАРСТАНА. - 1996, N 2. - С. 4.

4. Р.Ж. "Эндохирургия сегодня". - Казань: Ассоциация ЭНДОХИРУРГИЯ ТАТАРСТАНА. - 1996, N 1. - С. 16.

5. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Безгазовая лапароскопия и операции при минимальном давлении. - Казань: Татполиграф, 1996.

6. Paolucci V., Schaeff B., Gutt C.N. Gasless Laparocopy - why and how? J. "Minimally Invasive Therapy", 1995, N 4, p. 165 - 172.

7. Kitano S., Iso Y., Tomikawa M., Oriyama M., Sugimachi K. A prospective randomized trial comparing pneumoperitoneum and U - shaped retractor elevation for laparoscopic cholecysectomy. J. "Surgical Endoscopy", 1993, 7, p. 311 - 314.

8. D.J. Azurin, L.S. Go, A.L. Schuricht. Gasiess laparoscopic esophagomyotomi. J. "Surgical Endoscopy", 1995, v. 9, N 10, October, p. 1136 - 1138.

9. Albert K. Chin., M.D. Frederic, H. Moll, M.D., Milton B. McColl, M.D. , and Harry Reich, M.D. Mechanical Pertoneal Retraction as a Replacement for Carbon Dioxide pneumoperitoneum. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. V. 1. N 1, November, 1993, p. 62 - 66.

10. Paolucci V., Schaff B., Cutt C.N., Encke A. The Gasless Laparoscopic Cholecystectomy J. "Endoscopic Surgery and Allied Technologies". N 1. V. 3, February, 1995.

11. H. Nacamura, Y. Kobori, N. Goseki, H. Inoue, K. Takeshita, M. Endo, T. Nacamura. Fishing-rod-type abdominal wall lifter for gasless laparoscopic surgery. J. "Surgical Engoscopy", 1996, V. 10, N 9, September, p. 944 - 946.

Изобретения относятся к области медицины и ветеринарии и могут найти применение в диагностической и оперативной эндохирургии. Способ включает укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии. На животе пациента выполняют проколы в брюшную полость, совершают тракцию брюшной стенки захватом тканей за область пупка и создают в брюшной полости пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Для этого через один из проколов вводят упругодеформируемые стержни, которые подводят к противоположному проколу и выводят через него из брюшной полости. Стержням придают форму дуги и изнутри растягивают ими стенку живота. Стержни веерообразно разводят в брюшной полости вращением их концов вокруг условной оси, проходящей через проколы. Каждый стержень выполнен из упругодеформируемого материала длиной не менее 0,4 мм и имеет поперечное сечение эллипсовидной формы. Концы стержня выполнены для закрывания защитным колпачком и для фиксации в держателе-подъемнике. В результате преодолены недостатки известных способов и устройств, применяемых в лапароскопической хирургии. Исключен пневмоперитонеум из процесса эндохирургической операции, в брюшной полости пациента создано операционное пространство регулируемой формы и объема, улучшен обзор и рентгено-телевизионный контроль в процессе операции и диагностики. Расширен диапазон оперативных вмешательств и т.д. 2 с. и 3 з.п.ф-лы, 8 ил.

1. Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, отличающийся тем, что на животе пациента выполняют проколы, проникающие в брюшную полость, совершают тракцию брюшной стенки (подъем вверх оттягиванием) захватом тканей за область пупка, создают в брюшной полости пространство между брюшной стенкой и внутренними органами, через один из проколов в брюшную полость вводят упругодеформируемые стержни, которые проводят к противоположному проколу, через который концы стержней выводят из брюшной полости, выступающие концы стержней отжимают книзу, придавая стержням форму дуги, сохраняя дугообразность, стержни толкают кверху и ими изнутри растягивают стенку живота, стержни веерообразно разводят в брюшной полости вращением их концов вокруг условной оси, проходящей через проколы, и образуют внутри живота операционное пространство для последующей манипуляции инструментами, концы стержней закрепляют в держателях-подъемниках. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что стержни вводят раздельно через индивидуальные для каждого стержня проколы в брюшной стенке и размещают стержни в брюшной полости параллельно друг другу или пересекающимися. 3. Устройство для осуществления способа по пп.1 и 2, в виде стержня, отличающееся тем, что стержень выполнен из упругодеформируемого материала длиной не менее 0,4 м и имеет поперечное сечение эллипсовидной формы, причем концы стержня выполнены для закрывания защитным колпачком и для фиксации в держателе-подъемнике. 4. Устройство по п.3, отличающееся тем, что коэффициент сжатия k эллипсовидного поперечного сечения стержня определяется как k = a : b, где а - малая ось эллипса, b - большая ось эллипса, а значения k определяются величиной от 1 : 1 до 1 : 12. 5. Устройство по п.3, отличающееся тем, что защитный колпачок выполнен в форме обтекаемого тела.