СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Российский патент 1998 года по МПК G01N33/49 G01N33/50 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и, в частности, к способам медицинского обследования больных с ишемической болезнью сердца /ИБС/.

Известен способ определения предсказующего значения внутритромбоцитарного холестерина для развития состояний, характеризующихся тромбозом коронарных артерий, который отображает тесную связь и значение липидных нарушений в тромбогенезе у больных ИБС [1]. В этом способе не было установлено прогностической значимости холестерина плазмы у больных ИБС.

Наиболее близкими техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ определения структурно-функциональных характеристик тромбоцитов, при этом установлено количественное определение фосфолипидов тромбоцитов-лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина, сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина, а также содержание холестерина и его фракций в тромбоцитах. Кроме того, определялось содержание продуктов перекисного окисления липидов в клетках- диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, шиффовых оснований [2].

В этом известном способе также не был определен прогноз нестабильной стенокардии /НС/ у больных ИБС.

Целью предлагаемого изобретения является определение возможных тромбоцитарных маркеров развития инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией, а также правильных предсказаний и постановок диагноза у больных ИБС.

Поставленная цель достигается способом определения прогноза нестабильной стенокардии у больных ИБС, включающим использование структурно-функциональных характеристик тромбоцитов. Согласно изобретению, на основе многофакторного дискриминантного анализа состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и характера нарушений состояния кровяных пластинок у больных с НС определяют прогноз заболевания по уровню трех компонентов, содержащихся в тромбоцитах больного: холестерина-64-76%, фосфатидилхолина-71-76%, сфингомиелина-63-76%.

Выявляемое техническое решение отличается от прототипа тем, что прогноз нестабильной стенокардии определяют по трем компонентам, содержащимся в тромбоцитах больного: холестерина-64-76%, фосфатидилхолина-71-76%, сфингомиелина-63-76%.

Благодаря этому можно определить возможность развития инфаркта миокарда у больного НС, а также достоверно поставить диагноз у больного ИБС.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию "новизна". Признаки, отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, не выявлены в других технических решениях при излучении данной области техники и, следовательно, обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

В исследование включали больных с НС, состояние которых соответствовало таким критериям, как появление или возобновление после периода отсутствия приступов стенокардии покоя; впервые возникшая стенокардия покоя; прогрессирующая стенокардия, характеризовавшаяся учащением приступов в покое со снижением эффективности нитроглицерина, толерантности к физической нагрузке; вновь развившиеся изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в межприступном периоде. В исследование не включали больных с НС и сопутствующими заболеваниями, при которых происходят нарушения состояния тромбоцитов; недостаточностью кровообращения более 2А стадии; артериальной гипертензией с диастолическим АД 115 мм рт.ст. и выше; стойкими аритмиями; больных с НС, у которых в исходном состоянии было невозможно взять пробы крови до начала лечения; лиц, перенесших инфаркт миокарда менее, чем за 4 месяца до включения в исследование; больных с НС и развившимся инфарктом миокарда в первые 2 суток наблюдения, а также лиц, наблюдение за которыми в последующем могло оказаться затруднительным.

У всех больных ЭКГ регистрировалась при поступлении и в течение первых 5 суток, в дальнейшем при необходимости. Во всех случаях проводилась запись ЭКГ во время приступа стенокардии. При необходимости осуществлялась суточная регистрация с последующим анализом на аппарате "Del Mar Avionics" /США/. При поступлении больных и ежедневно в первые 5 суток после госпитализации /в последующем при необходимости/ определялось в крови содержание трансаминаз и креатинфосфокиназы. Сцинтиграфия миокарда с 99m-Tc-пирофосфатом выполнялась на гамма-камере "Omega-500" /фирма "Technicare", США/ с последующей компьютерной обработкой данных /фирма "Scintron", Швейцария/. Перед выпиской больных проводилась проба с физической нагрузкой. При подозрении на вазоспастическую стенокардию выполнялась проба с эргометрином.

Повторные осмотры больных проводились через 3, 6 и 12 месяцев. Во всех случаях экстренной госпитализации она осуществлялась в клинике института. Патологоанатомические исследования умерших проводились в патологоанатомическом отделении городской клинической больницы N2.

"Конечными точками" наблюдения были: 1) внезапная смерть; 2) смерть вследствие инфаркта миокарда; 3) случаи нефатального инфаркта миокарда. Кроме того, учитывали случаи возникновения повторных эпизодов НС и повторные госпитализации больных в течение наблюдаемого периода. Под внезапной смертью понимали все случаи смерти, наступившей мгновенно либо в течение 1 часа со времени появления симптомов, приведших к летальному исходу.

В исследование было включено 138 больных мужского пола в возрасте 65 лет и старше, из них 17 больных по ряду причин /изменение места жительства, отказ от наблюдения/ были исключены из окончательного анализа. Таким образом, материалом настоящего исследования явились результаты наблюдения за 121 больным с НС в течение 1 года. Характеристика исходных клинических данных представлена в табл. 1.

В отделении всем больным проводилась терапия антиангинальными препаратами, гепарином, 67 больных получали аспирин (0,32 г/сут), 24 - тиклопидин (0,5 г/сут). В 9 случаях осуществлялось системное введение тромболитического препарата (Streptase, фирма "Behring") 1500000 ед.

В течение 1 года умерли 7 больных, из них трое внезапно, четверо вследствие инфаркта миокарда. Случаев смерти от других, не связанных с основным заболеванием причин, не было. Инфаркт миокарда при годовом наблюдении развился у 37 (30,6%) больных, из них у 23 в 1 месяц наблюдения. Повторные эпизоды НС в течение 1 года наблюдения имели место у 28 больных.

В работе использовались следующие методы оценки состояния тромбоцитарного гемостаза: агрегация тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме с АДФ в конечной концентрации 0,5•10 -6, 1•10 -6 и 2•10 -6М, агрегация тромбоцитов по уровню циркулирующих тромбоцитарных агрегатов с излучением обратимой и необратимой агрегации in vivo; количественное определение фосфолипидов тромбоцитов-лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина, сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфатидилэтаноламина. Определялось содержание холестерина и его фракций /свободной и эстерифицированной/ в тромбоцитах, а также продуктов перекисного окисления липидов в клетках- диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, шиффовых оснований. Исследовались активность мупероксиддисмутазы и катализы в тромбоцитах, содержание а-токоферола в кровяных пластинках. Методические аспекты этих исследований представлены нами ранее.

На первом этапе статистической обработки результатов исследования был проведен однофакторный анализ переменных для двух групп (с благоприятным исходом заболевания и с развившимся инфарктом миокарда либо внезапно умерших). Различия между группами по включенным переменным определялись на основании критерия t Стьюдента. Для последующего многофакторного дискриминантного анализа были отобраны независимые переменные, по которым различия между группами имели значения p<0,2. Дискриминантный анализ независимых переменных проведен на персональном UTX с использованием пакета статистической обработки данных "Statgraphics". Для каждой переменной с учетом дисперсии рассчитывались стандартизованные коэффициенты линейной дискриминантной функции. На их основании определялось значение дискриминантной функции для каждого больного. Рассчитывались апостериорная вероятность включения больного в ту или иную группу и процент правильно классифицированных больных. Значимыми считались различия при p<0,05.

В работе было важно получить ответ по крайней мере на два вопроса: 1/ имеют ли значение регистрируемые у больных с НС нарушение состояния тромбоцитов для прогноза заболевания; 2/ какие из многочисленных тромбоцитарных функций обладают наибольшей предсказующей исход заболевания "силой"?
Результаты однофакторного анализа тромбоцитарных параметров, по которым различия между двумя группами больных с благоприятным исходом заболевания и с развившимися инфарктом миокарда /на протяжении 1 года наблюдения/ имели значения p<0,2, представлены в табл. 2.

Из таблицы видно, что критериям включения в последующий дискриминантный анализ соответствовали 10 из 19 изучавшихся параметров: начальные продукты перекисного окисления липидов в тромбоцитах /диеновые конъюгаты/, свободный холестерин, фосфолипиды тромбоцитов - сфингомиелин, фосфатидилхолин, общие фосфолипиды, степень агрегации тромбоцитов в плазме, промежуточные и конечные продукты перекисного окисления липидов, малоновый диальдегид, шиффовые основания, общие и обратимые тромбоцитарные агрегаты. Средние величины всех показателей, за исключением вызванной АДФ агрегации тромбоцитов в плазме, были более высокими у больных с последующими неблагоприятным исходом заболевания. Напротив, агрегация была более низкой у больных с развившимся инфарктом миокарда и внезапно умерших, что согласуется с данными о снижении агрегации в плазме в ответ на различные индукторы в случае развития тромбоза в коронарных артериях.

Показатели, различия по которым между двумя группами больных соответствовали выбранному статистическому критерию, были включены в последующий дискриминантный анализ (табл.3), из которого следует, что среди параметров, характеризовавших различные тромбоцитарные функции, наибольший дискриминирующей "силой" обладали следующие: свободный холестерин тромбоцитов; показатели, отражавшие интенсивность процессов перекисного окисления липидов в тромбоцитах /диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид/, а также фосфолипиды тромбоцитов /фосфатидилхолин, сфингомиелин/.

Среди тромбоцитарных факторов, обладавших прогностической значимостью в отношении развития инфаркта миокарда, несомненно интересным представлялось установление прогностического значения свободного холестерина. Известно, что внутриклеточный холестерин имеет важное значение для функционального и структурного состояния тромбоцитов; избыточное накопление холестерина тромбоцитов приводит к существенным мембранным изменениям, поскольку при этом изменяется одна из интегральных характеристик состояния клеточных мембран - соотношение холестерин/фосфолипиды, что в свою очередь способствует увеличению их "жесткости", изменению активности ключевых ферментов трансмембранного транспорта ионов, в частности, ионов Ca²⁺, значение которого в активации кровяных пластинок имеет универсальное значение. Известно, что повышение концентрации внутриклеточного холестерина сопровождается увеличением активности тромбоцитов, активацией их секреторной функции, синтеза тромбоксана А2. Представляется, что установление предсказующего значения внутритромбоцитарного холестерина для развития состояний, характеризующихся тромбозом коронарных артерий, отражает тесную связь и значение липидных нарушений в тромбогенезе у больных ИБС.

Тромбоцитарными предикторами инфаркта миокарда у больных с НС были продукты перекисного окисления липидов, что также свидетельствует о существенном значении процессов перекисного окисления и тромбообразования. Можно предположить, что активация перекисного окисления липидов в тромбоцитах, учитывая повреждающее воздействие активных форм кислорода на эндотелий сосудов и тесный контакт кровяных пластинок с поверхностью атеросклеротических бляшек, способствует развитию локального тромбоза в коронарных артериях.

Установление прогностической значимости нарушений фосфолипидного состава тромбоцитов отражает глубокий характер нарушений структурных свойств тромбоцитов в развитии данного заболевания. С фосфатидилхолином может быть связан очень важный для тромбоцитов кальциевый механизм их активации, поскольку по данным P.Marche существует тесная взаимосвязь метаболизма фосфатидилхолина в тромбоцитах и поступления Ca₂₊ в клетки.

На чертеже проиллюстрирована прогностическая ценность (процент правильных предсказаний) каждого из факторов, обладающих дискриминирующей "силой" в отношении случаев инфаркта миокарда и внезапной смерти, их различных сочетаний. Видно, что прогностическая ценность трех параметров - свободного холестерина, фосфатидилхолина и сфингомиелина тромбоцитов - оказалась наиболее высокой: 76% больных были реклассифицированы правильно. Из других сочетаний параметров большое количество правильных предсказаний дали следующие: холестерин и фосфатидилхолин (70%), фосфатидилхолин (71%), фосфатидилхолин и сфингомиелин (72%).

Таким образом, на основании многофакторного дискриминантного анализа удалось установить, что состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза и характер регистрируемых нарушений состояния кровяных пластинок у больных с НС имеют существенное значение в определении прогноза этого заболевания. Выделен ряд тромбоцитарных параметров, позволяющих разграничить больных с НС с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания на протяжении 1-го года наблюдения.

Источники информации.

1. Качалков Д. В., Грацианский Н.А., Деев А.Д. и др. Впервые возникшая стенокардия: роль липидов, липо- и апопротеинов А1 и В для прогноза ишемической болезни сердца. Кардиология. 1990, N9, с.44-48
2. Межецкая И.А., Шалаев С.В., Сафиуллина З.М. и др. Значение мембранных нарушений в тромбоцитах при вазоспастической стенокардии в период обострения заболевания. Кардиология 1992, N5, с. 72-75.

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. Используют многофакторный дискриминантный анализ состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и характера нарушений состояния кровяных пластинок, при этом прогноз заболевания определяют по уровню трех компонентов, содержащихся в тромбоцитах больного: холестерина 64-76%, фосфатидилхолина 71-76%, сфингомиелина - 63-76%. Способ позволяет увеличить точность прогноза. 3 табл., 1 ил.

Способ определения прогноза нестабильной стенокардии у больных ишемической болезнью сердца, включающий многофакторный дискриминантный анализ состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза и характера нарушений состояния кровяных пластинок, отличающийся тем, что прогноз заболевания определяют по уровню трех компонентов, содержащихся в тромбоцитах больного: холестерина 64 - 76%, фосфатидилхолина 71 - 76%, сфингомиелина 63 - 76%.