Способ лечения посттравматических протяженных облитераций задней уретры Советский патент 1989 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии.

Цель изобретения - предупреждение рецидива и сокрашение срока лечения за счет выполнения одномоментной операции, что достигается устранением подлобковой кривизны транспозицией промежностного отдела уретры кпереди от кавернозных тел после рассечения межкавернозной перегородки в дистальном направлении, при этом анастомоз выполняют последовательно перемежающимися швами, не проникаюпичми в просвет уретры с захватом белочной оболочки и с ВЫКОЛОМ и ВКОЛОМ в торцы t)CH)вания слизистой оболочки концов уретры, а для укрытия зоны анастомоза выделяют и проводят в подкожном туннеле портн.яж- нук) мышцу с созданием мьипечного ко,-1ьца в(жруг уретры и на уровне моченоловой диаф- рагм1)1 с охватом уретры спереди и сза.ш разделенным на две ножки свободным концом мышцы.

(люсоГ) осушссгв.чяют следующим об- ра:«)м.

Больного укладывают на операционном CTo.iie в но:и;женин д.1Я промежностных OTie- paHHii. Типично осуничтвляют надлобковую цнстостомикх Лалее кожный pa;ipej нродло- )т кни;1у на мошонку, окаймляя с двух croiioH корень но. ювого члена. Поднадкост- нично резецируют лобковое сочленение. Острым путем обнажают Н1ейку мочево1Ч) пу.ыри (или весь мочевой ну.зырь нри зн;1- чик льном смешении его кверху д:1я Hoc;ii - дуюи1е1 () низ1имения) переднюю новерх- НОСТ1) нросгат1 1, центра,1ЬН1)1Й конец урегры. Иссекают рубцовоизмененный учаеток урег- и рубцовые иараурегра,1Ьные ткани. Вы- де,1ЯК)т иериферический конец ур1. тры и ее иромежнос нук) часть, когорые rioc.ie рассе- ч(М1ИЯ нере1 ородки между кавернозными те- . нолового члена в диста, 1ьиом наиравле- нии от месга их разделения неремешают кнерс ди г них, нри устраняют иодлоб- ковую кривизну и изменяют наира|;ление пда мочеиснускательиого канала.

1р()и.(водя1 соединение KOIHIOB yperpi.i НС проникающими i ее иросвет нос.тедова- кмьно иереможаюи1имися И1вами, один из коюрых ).|няют ироколом 6e.:io4Hoii оболочки, иос.еду|)ни1Х с,1оев стенки уретры, основания с.шзнсгой обо.ючки, с ныко.юм в горец П()с,чедней и иос, 1едую1цим вко.юм и юрец основания с.тизнстой нротнвоио.юж- 1101Ч) конца уретр1)1 и да;1ее чере все слои 110 Hai:paii,ieHHK) к белочной оболочке. Лру- I oil HIOB накладьии1ют , цииь на белочную обо.ючку, том все И1вы завяз1лваются со стороны 6e, io4H()si оболочки.

Pa.ipe.fOM на бедре я.ые.ляют норшяж- ;ivK) М1 11ицу на иротяжении от (ерхией до :Ы;Кие11 ее греги. Лиега.1ьный конец указан- Hoii Ц)1111Ц1)1 отсекают и нровюдят через io,i KM/KHbiii тунне.чь к .юбковую o6,iacib, где н1М)и.ци)дят разде, 1ение :iToro конца мьиншя па две ножки, которыми охватьшаюг у1)етру, создавая мышсчиое кольцо на уровне мочеполовой диафрагмы, укрьшают У1)етра.:1ьный анасюмоз и фиксируют к надкостнице зад- Heii иоверхносги лобковы.х костей и окру- жаюни1м тканям, а также заио,1няют ио.юс- ти, об1шзовавц1иеся носле иссечения )убцо- вых нарау|)етра, 1ьных тканей. Над «мьниеч- ным блоком сн1инают свободные края над- костннЩ) передней новерхности лобков1 1х KocTeii. Раны мочевого пузыря, лобково области и бедра типично ушивают с остав- .1ением .тренажей.

Пример. Б(), 1ьной К. в резу,чьтате авто- аварни получи. закрыт1 1Й мнсм ооскольча гы11 . 1ом костей таза с иор реждением за.тней уретры в виде отр1,1ва ее от мочевого нузыря, внебпюшнпным ранением ирямо11 кии1ки В

III

и)| же день о 1ерирован, выно,тнена лапарото- мия с ревизие брюнпю н(.), 1ости, наложена iLHCTocTovia. Чере месяц онерирован повторно в сня.(п с развитием фле1Л1Оны 1аза, выпол

10

17949

4

нено дренирование таза, наложена CHI-.MO- сюма. В дальнейн1ем нахо.ди. Ч Я на лечении по поводу гнойных cBHineii н|)авой и левой 11ОДВЗДОИ1НЫХ областей, сообшаюн1.ихся с прямой КИН1КОЙ, ОС еомиелита лобковых костей. На (|и.)не консе 1вап HKHOIо .лечения отмечено умеиыиенне развегн.1е: иости свищевых ходов. 2 г. диа. .юстирован ко)а.1 Ювидный ка.мень лев(И1 почки. Через 1,5 I. закрылся свиш на промежностиИ в нраво11 нахово-нодвздон1ной области. Свищ в .левой иахово-подвздоп1ной об.ласти периодически открывался, сохраняя сообщение

с ПрЯМо(| КИ1НКОЙ.

Диа|-ностированы носттравматическая об .литерации .задней у|1егры протяженностью 13 см, ;очекаменпая бо.лезнь, коралловидный камень .левой почки, пад. юбковый моче- iiy3i ipHbiii СВП1Ц, М1 кронистис, хронический иие.и)пе1()рил, 11а|))1Й |;рямоки1печны11 свипи открьп аюпшйся в лс вой пахово-под- р здоншой об.ласти, сигмостома, неи)ави.1ьно С5)оспп1еся множествеипые иере. юмы костей газа, Х)онически11 остеомиелит костг й таза.

Нроводи.лис, мероприятия но увеличении емкос1 и мочево|() пу.Ы1)я, .лечение, нанрав- .лепное на закррятне наружпо1() 1рямоки иеч- пого свии1а. Нос.лс иров1 денно1 о .лечения ||а|| жпыи прямокип1ечны11 свип зажи.л, емкость мочевого .(ыря уда. юсь уве.личить с 20.0 до 8(),().

Пос.ле пре.топерационной 11о.тг(товки под

15

20

25

5

0

Q перидуральпои анестезией с ИН.Ч выио.и1ена и,л;1сгика задней у{)стры. Нрот()К().л опера- пии: двумя окайм.ляк)ни1ми разрезами в пад- .юбковой об,лаети д.линой 12 см .лойно иссечен ста|и 1Й нос.леоперациопный рубец и обнажепа нег едняя стенка моч1Ч ого пу- . Нос.ледпяя, особенно в об.ласти .лобка, замурована в н.лотных Рубцовых тканях. Имевшееся питостомическое оллн рстие рас- ншремо в иоперечиом иаи|)ав.1еиии. При реви ши мочевого пузыря услановлепо, что СМКОСТ1) (.ч о KpaiiHe ма.ла. а 1пейка мочевого пузыря об.литерирована и на ее месте опре- де.ляется . nuini иебольпюе воронк(к)браз}{ое уг.луб.ленпе. Шейка мочево|( пх зыря расно- .ц)жена на уровне верхнего края лобкового соч.ленении. Буж, введенный в наружное отверстие мочеиепускате.илюго канала, встречает непреодо,лимое препятствие па уровпе .луковичного от.те.ла уретр1,1. Учит1з1- liaH значрггельную н)отяженн()ст1) об.лите- рации задней уретры и высокое paciio.io- жерше мочевого пузыря, устарюв.лерю. что .лк)бо1 вид ргластики урелры иромежностным достурюм технр1чески .лним. Разрез кожи pp:i Р1адлобковой облаеги продлср книзу и, рре доходя 2 см до корня по.лового члена, раздвоен, и, обходя пос.ледний с двух сторон, Р1)одо.лжен па морпонку. Острр)рм Р1утем o6pia- жерк) .лобковое сочлер1ер1ие и с rpOMOiPibK) до- .лота р|роизведерра его подррадкострричпая ре.и Кцр1Я па участке Ц1 ФР1Р1()Й око.ло 3 см, рюс.ле чего ста.ла достутрной об.ласть задррей

5

0

5

уретры. Эта область полностью замешена грубыми рубцс)выми тканями. Кровотечение из опилов лобковых костей незначительное и остановлено втиранием костного воска. Поэтапно, преимущественно острым , удалось мобилизовать мочевой пузырь, при этом он стал достаточно подвижным, что позволило частично сместить его книзу и отдельными кетгутов1 1ми швами фиксировать к надкостнице задней поверхности лобксжых костей. Иссечены рубцовые ткани на ; 1есте задней уретры. Под контролем бужа, введенного в наружное отверстие мочеиспускательного канала, обнажен периферический конец уретры. В дистальном направлении от места разделения ножек полового члена рассечена нерегородка между кавернозными телами полового члена на протяжении около 5 см. На такое же расстояние выделен периферический конец уретрЕ), при этом устранена подлобковая кривизна. Выделенный участок мочеиспускательного канала перемешен между кавернозными телами полового члена кпереди от последних. Таким образом, ликвидировав нодлобковую кривизну мочеиспускательного канала и изменив направление его хода, оказалось возможным свободно сопоставить периферический отрезок уретры с и ейкой мочевого пузыря. Под контролем пальца, введенногс) в мочевой пузырь, на месте Н1ейки вырезано «окно размерами 1X1 см. По уретре в мочевой нузырь через сформированное «окно проведен катетер Фоли № 16, баллон его нанолнен 5,0 раствором фурацилина 1;5000. Затем под оптическим увеличением (4 крат) с помощью очковой бинокулярной лупы на периферический отрезок уретры и Н1ейку мочевого пузыря наложены не 11р()никаюн1ие в их просвет последовательно перемежающиеся шны из дексона .М 3/0 на атравматических игмах. При этом один пюв накладывался со стороны белочной оболочки уретры и далее через все последующие ее слои на основание сл1ги1с- той с выколом в торец последней и вко.чом в тореп слизистой шейки мочевого нузыря и далее через все слои по направлению к серозной оболочке мочевого пузыря, ( ледую- ший iHOB накладьп ался лишь только на серозную оболочку мочевого пузыря и бе.юч- нук) оболочку уретр|)1. Натяжения тканей по линии анастомоза не отмечено.

Далее по передней поверхности левого бедра разрезом длиной 25 см в проекции портняжной мьнпцы пос.педняя обнажена, выделена на этом участке, дистальный ее конец очсечен на расстоянии около 12 см от верхнего края надколенника. От верхнего края разреза на бедре и в левой паховой области сформир(шан подкожный тунпе,чь, идущий к лобку, через который проведена портняжная мынша на ножке. В ложе портняжной мышцы уложена хлорвиниловая дренажная трубка и рана на левом бедре ушита до дренажа. Дистальный конец портняжной мышцы разделен на две ножки, которыми укрыт уретро-моченузырный анастомоз и создано мышечное кольцо на уровне мочеполовой диафрагмы, а также заполнены полости, образовавшиеся после иссечения Рубцовых тканей и дефект лобкового сочленения. Портняжная мышца отдельными кет- гутовыми подшита к надкостнице задней поверхности лобковых костей, шейке мочевого пузыря, уретре. Надкостница пе0 редней поверхности лобковых костей ушита над сформированным «мышечным блоком. Через два отдельных разреза на промежности к зоне уретро-мочепузырного анастомоза проведены две двухпросветные силис коновые дренажные трубки и фиксированы к коже двумя лнгатурами. Со стороны надлобковой области к этой же зоне подведена хлорвиниловая дренажная трубка. Через отде,1ьный прокол передней стенки мочевого пузыря в нем установлена двухпросветная

0 силиконовая дренажная трубка. Рана мочевого пузыря ушита наглухо. Контроль на гемостаз, целость брюшины, инородные тела. Восстановлена подвешивающая связка полового члена. Послойное закрытие послег операционных ран. Асептическая повязка. Ближайший послеоперационный период протека, без осложнений. К 10 дню после операции бо,льному разрешено ходить по палате. Все послеоперационные раны зажили без ос;1ожнений, первичным натяжением.

0 На 14 сут удален постоянный уретральный катетер. На контрольных уретрограммах через iM день после операции констатирова- н.а полная 11роходимость уретры, однако мочепузырный свиш сохранен в связи с малой емкостью мочевого пузыря и наличие.м

5 .к ностороннегЧ) пузырно-мочеточ4)икового pei),:HOKca. Продолжалось нротивоносна,1и- тельное лечение и лечение, направленное на увеличение емкости мочевого пузы|)я, а также тренировки пересаженной портняжной мышцы для предупреждення недержания мочи. Проведенными мероприятиями уда. юсь довести емкость мочевого нчзыря до 120 130 мл, noc, ie чего закрыт мочепузырный свиш. Восстановилось самостоятельное, мочеиспускание струей достаточной Т() и силы. 11|1И311аков недержании мпчи нет.

При контро,1ьном обследсшании больного через полгода емкость мочевого пузыря со стан,1яет около 200,0. Л очеис11ускапие сво0 бодное, безбо,|езненное, стру(М1 достаточной толщины и силы. Пациент хороню удержи вает мочу в мочевом пузыре. Укорочения и деформации по, Ювого члена нет. Па рограммах уретра свобо.чно проходима на всем 1;|1отяжении, рецидива стриктуры нет.

Предлагаемый способ ,1ечения носттрав- матических облитераии11 задней урегры бо,1ыной протяжен}1ости об.1адает с,1едук - шими преимуществами: замепи-ние дефектов

0

задней уретры осуществляется самим мочеиспускательным каналом за счет устранения его поллобковой кривизны и изменения направления его хода, не вызывая при этом натяжения тканей по линии уретрального аи.стомоза. укорочения и деформации полового члена, в связи с чем отпадает необхо димость в использовании других тканей и органов для ликвидации указанных дефектов, формирование уретроуретрального или уретромочепузырного анастомоза с наложением последовательно перемежающихся HIBOB, не проникающих в просвет уретры, обеспечивает точное сопоставление одно- нменных анатомических структур, уменьщая при этом ищемические нарушения в его зоне, повышает прочность и герметичность созданного анастомоза, что создает благоприятные условия для заживления по типу первичного натяжения и обеспечивает хорощий анатомический и функциональный результаты, использование портняжной мыщцы на ножке позволяет укрыть зону созданного уретрального анастомоза полноценными хорошо кро- воснабжаемыми тканями, обеспечить заполнение полостей, образовавшихся после иссечения Рубцовых парауретральных тканей, т. е. создать оптимальные условия для репа- ративного процесса, надежно предупреждающие возникновение рецидива стриктуры уретры, а также предупредить недержание мочи созданием наружного сфинктера уретры, что невозможно было обеспечить ни одним из известных способов лечения посттравматических стриктур и облитераций задней уретры болыной протяженности.

Хоронше непосредственные и отдаленные результаты позволяют считать предлагаемый способ лечения высокоэффективным у больных с посттравматическими облитерациями задней уретры, относимых ранее к категории бесперспективных в плане вос

0 5

0

становления проходимости мочеиспускательного канала.

Предлагаемый способ позволяет значительно сократить сроки восстановления проходимости уретры при протяженных облитерациях заднего ее отдела (до 30-60 дн) по сравнению с 1,5-2 г. при известном способе и выполнить операцию в 1 этап по сравнению с 2-3-этапной методикой известного способа.

Формула изобретения

1.Способ лечения посттравматических протяженных облитераций задней уретры, включающий чреспузырно-чреслобковый доступ, иссечение облитерированной уретры, анастомоз конец в конец, укрытие зоны анастомоза с заполнением полостей после иссечения рубцов аутотканями, отличающийся тем, что, с целью предупреждения рецидива и сокращения срока лечения за счет выполнения одномоментной операции, устраняют подлобковую кривизну транспозицией про- межностного отдела уретры кпереди от кавернозных тел после рассечения межкавернозной перегородки в дистальном направлении, далее ДуПя укрытия используют выделенную и проведенную в подкожном туннеле портняжную мыщцу, при этом создают мы- щечное кольцо вокруг уретры на уровне мочеполовой диафрагмы, охватывая уретру спереди и сзади разделенным на две ножки свободным концом мыщцы.

2.Способ по п. 1, отличающийся тем, что анастомоз выполняют последовательно перемежающимися швами, не проникающими в просвет мочеиспускательного канала, один из которых производят лишь на белочную оболочку концов уретры, а другой - с захватом последующих слоев стенки уретры с вы- колом и вко;юм в торцы основания слизистой оболочки концов уретры.

Цель изобретения - сократить сроки лечения больных путем выполнения операции в один этап, предупредить рецидивы стриктур уретры и послеоперационные осложнения. Осуществляют типичную надлобковую цистостомию. Далее кожный разрез продлевают книзу на мошонку, окаймляя с двух сторон корень полового члена. Поднадкостнично резицируют лобковое сочление. Острым путем обнажают шейку мочевого пузыря (или весь мочевой пузырь) переднюю, поверхность простаты, центральный конец уретры. Иссекают рубцовоизмененный участок уретры и рубцовые парауретральные ткани. Выделяют периферический конец уретры и ее промежуточную часть, которые после рассечения перегородки между кавернозными телами полового члена в дистальном направлении от места их разделения перемещают кпереди от них. Производят соединение концов уретры непроникающими перемежающимися швами. В один из швов захватывают все слои стенки без сквозного прошивания слизистой. Другой шов накладывают лишь на белочную оболочку. Разрезом на бедре выделяют портняжную мышцу на протяжении от верхней до нижней ее трети. Дистальный конец пересекают, проводят через подкожный туннель в лобковую область и разделяют мышцу на две ножки, которыми окутывают уретру, создавая мышечное кольцо на уровне мочеполовой диафрагмы, укрывают уретральный анастомоз и фиксируют к надкостнице задней поверхности лобковых костей и окружающим тканям, а также заполняют полости, образовавшиеся после иссечения рубцовых парауретральных тканей. Над "мышечным блоком" сшивают свободные края надкостницы передней поверхности лобковых костей. Раны мочевого пузыря, лобковой области и бедра типично ушивают с оставлением дренажей.