Настоящее изобретение относится к фармацевтическим комбинированным препаратам, содержащим эритропоэтин и препараты железа. Такие препараты используют в особенности для лечения пациентов с анемией или гемодиализом.
Предметом настоящего изобретения является фармацевтический комбинированный препарат, включающий 2000-7000 ед. рекомбинантного эритропоэтина человека, далее (rhEPO), и 1-20 мг эквивалентного количества ионов железа физиологически приемлемого препарата железа, причем rhEPO и препарат железа могут находиться в раздельных формах введения или в единой форме введения.
Известно лечение анемии, в частности, обусловленной трансфузией анемии пациентов с гемодиализом, с помощью рекомбинантного эритропоэтина. Анемия при хронических заболеваниях представляет собой во всем мире вторую по частоте форму анемии.
Основным признаком анемий, которые возникают вследствие пониженного эритропоэза в костном мозге или нарушений в реутилизации железа, является уменьшенная воспроизводимость эритроцитов. При ежедневном уменьшении воспроизводимости эритроцитов на 1% анемию клинически устанавливают лишь спустя 1-3 недели. Ежедневная потребность в железе для нормального эритропоэза составляет 25 мг. Из них примерно только 1 мг происходит из питания, главная потребность удовлетворяется обычно за счет реутилизации содержащегося в гемоглобине железа после разрушения "постаревших" эритроцитов. В случае хронических заболеваний поступление железа из ретикулярных клеток сильно уменьшается. Железо удерживается в ретикулоэндотелиальной системе и более не используется для эритропоэза. Поэтому говорят также о "внутреннем дефиците железа", при котором проявление нормальных компенсационных механизмов происходит неполностью. Типичными являются ретикулоцитопения, а также отсутствие необходимой для компенсации анемии гиперплазии эритропоэза. Пониженное выделение эритропоэтина или уменьшенная активность эритропоэтина может быть дополнительным патогенетическим фактором. Характерным изменением метаболизма железа, например, является отсутствие компенсирующе возрастающего образования трансферрина. Основное нарушение, следовательно, заключается в отсутствии поступления железа из накопителя железа (в ретикулоэндотелиальных клетках) в плазму (таким образом, также в эритрон), вследствие чего не включаются нормальные компенсационные механизмы. Прием рекомбинантного эритропоэтина терапевтически необходим, чтобы вызвать значительное увеличение числа эритроцитов.
В клинической химии для диагноза анемии и нарушений метаболизма железа определяют концентрацию сывороточного ферритина. Если дополнительно к анемии хронических заболеваний появляется устойчивый дефицит железа, то концентрация ферритина не увеличивается (чаще всего она остается ниже 90-95 нг/мл). При одновременных клинических симптомах инфекции, воспаления или злокачественного заболевания это значение указывает на сочетание дефицита железа и анемии, сопровождающееся хроническим заболеванием. Так как сывороточный ферритин при этих заболеваниях может реагировать также в смысле протеина острой фазы, для диагноза можно лучше использовать ферритин эритроцитов.
Общее содержание железа в организме составляет у мужчин примерно 3,5 г, у женщин 2,5 г. Железо находится в активном обмене и в местах накопления организма. В активном фонде у человека находится в среднем 2100 мг в гемоглобине, 200 мг в миоглобине, 150 мг в ферментах тканей (гем и не-гем) и 3 мг железа транспортируется в организме. Железо накапливается в ткани внутриклеточно в виде ферритина (700 мг) и в виде гемосидерина (300 мг).
Возможность располагать железом может быть патофизиологически нарушена, так что в организме происходит наименьшая абсорбция железа. Около 10 мг, которые ежедневно поступают с питанием, взрослый резорбирует только примерно 1 мг. При дефиците железа резорбция железа возрастает, однако редко выше 5-6 мг, если не поступает дополнительного железа. Точный механизм резорбции железа неясен. Регулирование решающим образом происходит благодаря клеткам слизистой оболочки тонкого кишечника. Решающим сигналом для слизистой оболочки, по-видимому, является общее содержание железа в организме. Обнаружено, что концентрация сывороточного ферритина обратно коррелирует с количеством поступающего железа.
Из кишечных клеток слизистой оболочки железо переходит в трансферрин. Этот транспортный протеин железа имеет два места связывания железа. Он синтезируется в печени. Таким образом осуществляется механизм, благодаря которому железо могут получать клетки (например, слизистая оболочка тонкого кишечника, макрофаги) и отдавать специфическим мембранным рецепторам эритробластов, клеток плаценты или клеток печени. Комплекс трансферрин-железо-рецептор путем эндоцитоза попадает в клетки-предшественники эритроцитов, где железо передается в митохондрии. Там из железа и протопорфирина образуется гем.
Ненужное для эритропоэза железо с помощью трансферрина перемещается в два вида пула-накопителя. Важнейшим накопителем является ферритин. При этом речь идет о гетерогенном семействе протеинов, которые включают ядра железа. Ферритин растворим и представляет собой активную накопительную форму в печени (гепатоциты), костном мозге, селезенке (макрофаги), эритроцитах и в сыворотке (примерно, 100 нг/мл). Пул тканевого ферритина очень лабилен и быстро доступен, когда требуется железо. Циркулирующий сывороточный ферритин образуется из ретикулоэндотелиальной системы и его циркулирующая концентрация идет параллельно с общим содержанием железа в организме (каждый нг/мл соответствует 8 мг запаса железа).
В случае пациентов с гемодиализом обнаружено, что потребность в железе обрабатываемых с помощью rhEPO пациентов довольно значительна. Как правило, для этих пациентов дополнительно проводят терапию железом, так как EPO может проявлять свое оптимальное действие только тогда, когда в организме по возможности заполнены соответствующие накопители железа. Для того чтобы по возможности заполнить накопители железа, до сих пор обычно давали высокие дозы препаратов железа. Однако слишком высокие дозы препаратов железа могут приводить к нежелательным побочным действиям у пациентов. В особенности физиологически небезопасным является внутривенное введение препаратов железа из-за крайней токсичности ионов железа. От применения определенных препаратов железа у пациентов с известной аллергической реакцией, например у астматиков, как правило, даже отказываются. Оценка состояния заполнения накопителя железа возможна путем определения протеина ферритина и путем определения трансферринового насыщения (M.Wick, W.Pingerra, P.Lehmann "Eisenstoffwechsel. Diagnose und Therapie der Anamien", с. 5-14, 38-55, 65-80, 94-98; третье дополнительное издание, сентябрь 1996 г., изд. Springer, Вена, Нью-Йорк), причем трансферриновое насыщение характеризует поток железа из депо к костному мозгу, в то время как количество сывороточного ферритина является мерой накопленного железа.
Накопители железа считаются "заполненными", когда сывороточный ферритин составляет величину более 150 мкг/л и трансферриновое насыщение составляет величину более 20%. P.Grutzmacher и другие в Clinical Nephrology, том 38, N 1, 92-97 (1992) сообщают, что при этих условиях можно рассчитывать на максимальное воздействие EPO-терапии.
В настоящее время в случае лечения железом обработанных EPO пациентов с диализом говорят о "корригирующей фазе" и о "поддерживающей фазе". В корригирующей фазе вводят по возможности высокие дозировки препаратов железа, чтобы по возможности быстро заполнить накопитель железа. Пригодные препараты железа тогда целесообразнее всего вводить в виде внутривенной инъекции вещества. В поддерживающей фазе накопители железа тогда "поддерживаются заполненными" с помощью более низких доз железа. Введение пригодных препаратов железа в этой фазе более не осуществляют в виде быстрой болюс-инъекции, а вводят их в форме обычных инфузионных препаратов или орально.
Потребность в железе обрабатываемых с помощью rhEPO пациентов с гемодиализом может быть довольно значительной как в корригирующей фазе, так и также в поддерживающей фазе. Для синтеза 1 г/дл гемоглобина в коррегирующей фазе требуется 150 мг железа, которые либо должны обеспечиваться из эндогенных накопителей железа, либо должны вводиться экзогенно. В поддерживающей фазе также повышается потребность в железе, так как у пациентов с гемодиализом при каждой обработке приходят к меньшим потерям крови. Через период времени - год оценивают потерю железа примерно в 1000 мг (3 мг в день). Такая потеря может возмещаться только экзогенно в течение длительного времени. Для этого используют в принципе оральные и внутривенные формы применения.
Так как оральная резобция железа составляет только примерно 1 мг/день, при крайней нагрузке (при оральном введении примерно 300 мг Fe (III)/день) менее чем 3 мг/день, предпочитают в возрастающей степени внутривенное введение гораздо больших количеств железа. На немецком рынке лекарственных средств в настоящее время имеются два применяемых внутривенно препарата железа. При этом речь идет о лекарственных средствах "Ferrlecit" и "Ferrum Vitis". Феррлецит представляет собой комплекс железо-(III)-глюконат, в то время как "Ferrum Vitis" является комплексом железо-(III)-гидроксид-сахарат.
Разнообразных проблем осуществляемого при использовании высоких доз длительного орального лечения железом, правда, можно избежать просто путем внутривенного подкожного введения железа-(III) во время лечения гемодиализа, так как при этом существует безопасный внутривенный подкожный приток и инъекцию можно осуществлять без дальнейшей нагрузки на пациента. В последние годы этот способ находит возрастающее распространение, так как исходят из того, что в случае препаратов "Ferrlecit" и "Ferrum Vitis" имеют в распоряжении обладающие относительно незначительным побочным действием формы применения. Между тем, однако, в связи с лечением феррлецитом указывают на побочные действия при аутологичном переливании крови и в связи с этим четко сужается применение парентеральной терапии феррлецитом. Обращают внимание на возможности реакций кровообращения вплоть до коллапса, а также на возможность появления анафилактических реакций. Далее, устанавливают в высшей степени допустимую суточную дозу из двух ампул по 5 мл, соответственно 125 мг железа.
Внутривенное введение обоих препаратов железа, следовательно, не является тривиальным, так как при введении обоих лекарственных средств нужно считаться с побочными действиями, прежде всего тогда, когда нужно ввести относительно быстро путем инъекции гораздо большие количества. Кроме того, внутривенное введение препаратов железа может вызывать проблемы вплоть до реакций острой фазы, если разовая доза слишком высокая, соответственно не оптимально подобрана относительно дозы EPO.
Очевидно, высокие дозировки железа, которые нужно вводить обрабатываемым с помощью EPO пациентам с диализом, являются вредными. Возрастает опасность инфаркта миокарда и также значительно повышается опасность развития цирроза за счет железа. В рамках лечения пациентов с диализом значительную терапевтическую пользу приносит адекватное поступление железа в организм, а также пригодный метод определения дефицита железа в организме, так как недостаточная доступность железа является одной из основных причин для недостаточного воздействия EPO, соответственно для резистентности EPO.
На основе слишком высокой дозировки содержащих железо препаратов могут возникать также отравления железом. Элементарное железо оказывает токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Пероральная летальная доза элементарного железа колеблется в пределах от 200 до 250 мг/кг. Чаще всего используемыми таблетками, содержащими железо, являются ферросульфат (содержит примерно 20% элементарного железа), феррофумарат (содержит примерно 30% элементарного железа) или ферроглюконат (содержит примерно 10% элементарного железа).
Имеются четыре типичные стадии отравления железом: Стадия I (в течение первых 6 часов после отравления): могут появляться рвота, диарея, повышенная раздражимость, боли в животе, приступы, апатия и кома. Раздражения желудочно-кишечной слизистой оболочки могут приводить к геморрагическому гастриту. При высоких уровнях железа в сыворотке могут появляться одышка, тахикардия, гипотензия, шок, кома и метаболический ацидоз. Стадия II (в течение первых 10-14 ч после отравления): во время латентного периода, который может длиться вплоть до 24 ч, приходят к мнимому улучшению. Стадия III (спустя 12-48 ч после отравления): наступают шок, гипоперфузия и гипогликемия. Уровень железа в сыворотке может быть нормальным. Могут наступать поражения печени с повышенным содержанием глутамат-пируват-трансаминазы (GPT), лихорадка, лейкоцитоз, нарушения свертывания крови, T-инверсия в электрокардиограмме, нарушения ориентации, беспокойство, апатия, склонность к припадкам, кома, шок, ацидоз и смерть. Стадия IV (спустя 2-5 недель): на передний план могут выступать возможные осложнения со стороны закупорки привратника желудка, антрума или другой кишечной закупорки, цирроза печени или поражения центральной нервной системы.
Задачей изобретения было получение комбинированного препарата из рекомбинантного эритропоэтина человека и препарата железа, который содержит оптимально подобранное для терапии нарушений метаболизма железа количество EPO и ионов железа. В особенности с помощью этих комбинированных препаратов можно избежать указанных опасностей, прежде всего реакций острой фазы. У пациентов, которых лечат с помощью rhEPO, кроме того, должно достигаться оптимальное действие EPO, а также должны избегать EPO-резистентности.
Предлагаемый согласно изобретению комбинированный препарат охватывает 2000-7000 ед. rhEPO и 1-20 мг эквивалентного количества ионов железа физиологически приемлемого препарата железа, в частности Fe(II)- или Fe(III)-комплекса, причем rhEPO и препарат железа находятся в виде комбинированных препаратов.
В смысле настоящего изобретения, под выражением "комбинированные препараты" нужно понимать не только упаковки лекарственных средств, в которых EPO и препарат железа находятся расфасованными друг около друга в готовой для продажи упаковочной единице (так называемая комбинированная упаковка), но и также такие упаковки лекарственных средств, которые содержат или пригодное количество EPO, или пригодное количество препарата железа в форме отдельного препарата, причем эти отдельные препараты в отношении количества ингредиентов расфасованы таким образом, что согласно изобретению их можно использовать для комбинированного введения соответственно с другим препаратом. В этих случаях изготовители фармацевтических препаратов или импортеры лекарственных средств, как правило, во многих странах прилагают предписанный законом упаковочный лист для лекарственного средства, в котором содержатся указания или сведения о комбинированном приеме отдельных препаратов. Комбинированные препараты предпочтительно могут находиться в единой форме применения, в которой соответствующие количества EPO и препарата железа находятся друг около друга в одной емкости.
Согласно изобретению, в качестве препаратов железа используют пероральные или парентеральные лекарственные формы. При этом речь может идти в принципе об отдельных препаратах, которые в качестве активного вещества содержат физиологически приемлемую соль железа или комплексное соединение железа, или также о комбинированных препаратах, которые наряду с физиологически приемлемым препаратом железа содержат другие активные вещества, как, например, витамины, фолиевая кислота, тиаминхлорид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота, никотинамид, пантотенат кальция и т.д.
Физиологически приемлемыми солями железа или комплексными соединениями железа являются, например, сульфат железа-(II), фумарат железа-(III), цитрат железа-(III), глюконат железа-(II), сукцинат железа-(II), хлорид железа-(II), железо-(II)-глицинсульфат-комплекс, аспартат железа, натрий-железо-(III)-глюконат-комплекс, железо-(III)-гидроксид-поли-мальтоза-комплекс или феррисорбит-цитрат-комплекс. Предпочтительными препаратами железа являются в особенности комплексы трехвалентного железа, в частности, таковые с молекулярной массой от 30000 до 100000 Дальтонов (Да). Особенно предпочтителен сахарат железа-(III). Здесь можно использовать имеющийся в продаже препарат "Ferrum Vitis" (фирма Неофарма, Германия). Благодаря предлагаемой согласно изобретению низкой дозировке железа в комбинированном препарате также можно использовать лабильные комплексы железа, как глюконат железа (молекулярная масса примерно 1000 Да; феррлецит), хотя эти лабильные комплексы железа высвобождают относительно большие количества ионизированного железа, что при внутривенном введении больших количеств может приводить к токсичности.
В дальнейшем, при ссылке на количество препарата железа в принципе понимают вводимое эквивалентное количество ионов железа Fe-(II)- или Fe-(III)-ионов. Благодаря этой стандартизации можно рассчитать количество любого препарата железа на основе его известной молекулярной массы. В случае глюконата железа-(III), х 2H2O, например, количество железа составляет 80,5 мг, если вводят равное 695 мг количество препарата железа. При введении, например, 280 мг безводного сукцината железа-(II) количество железа составляет 95,2 мг.
Вместо протеина rhEPO (см. европейский патент 0205564; европейский патент 0411678) можно использовать также модификации протеина с более высокой или более низкой молекулярной массой, чем 34 000 Да (молекулярная масса мочевого EPO), изоформы фермента или протеины с различной степенью гликозилирования. Далее, в принципе также можно использовать такие протеины, которые получаются путем делеций, замещений или удлинений отдельных или нескольких аминокислот из аминокислотной последовательности природного EPO с длиной в 166 аминокислот. Такого рода протеины обладают по существу сравнимыми физиологическими свойствами, как rhEPO. В особенности такого рода протеины обладают биологическими свойствами, заключающимися в том, что побуждают клетки костного мозга увеличивать продуцирование ретикулоцитов и эритроцитов и/или увеличивать синтез гемоглобина или усвоение железа. Вместо такого рода протеинов можно использовать также низкомолекулярные вещества, которые обозначают как EPO-миметики и которые связываются с тем же биологическим рецептором. Эти миметики можно вводить предпочтительно также перорально. Вводимое количество такого рода протеинов или миметиков определяют путем сравнения биологических активностей между EPO и этими активными веществами.
Для лечения пациентов с гемодиализом предлагаемый согласно изобретению комбинированный препарат содержит, в частности, от 3000 до 7000 ед. rhEPO, в особенности от 4000 до 6000 ед. rhEPO и предпочтительно примерно 5000 ед. rhEPO. Количество ионов железа составляет, в частности, 3-20 мг, предпочтительно 5-20 мг и особенно предпочтительно примерно 10 мг. Для лечения пациентов с анемией оптимальная доза составляет от 2000 до 4000 ед. rhEPO, предпочтительно примерно 3000 ед. Количество ионов железа в этом случае составляет 3-15 мг, в особенности примерно 5 мг.
Предлагаемые согласно изобретению концентрации rhEPO и комплекса железа в их комбинации позволяют осуществлять оптимальную адаптацию и лечение пациентов с гемодиализом или анемией и при внутривенном лечении железом не приводят к реакциям острой фазы.
Лечение с помощью комбинированного препарата осуществляют от одного раза до пяти раз, предпочтительно вплоть до четырех раз в неделю, причем общее количество на пациента не должно превышать 60 мг ионов железа в неделю в случае лечения пациентов с гемодиализом. При лечении анемии общее количество не должно превышать 20 мг ионов железа в неделю. Особое преимущество предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата в клинической практике состоит в том, что его можно применять как в корригирующей фазе, так и в поддерживающей фазе лечения железом в случае пациентов с гемодиализом, не вызывая токсичности. До сих пор вводили различные количества железа, причем в корригирующей фазе вводили сначала меньшие дозировки ионов железа по сравнению с поддерживающей фазой. Неожиданно при применении предлагаемых согласно изобретению комбинированных препаратов эта различная дозировка более не требуется. Количество EPO и препарата железа подбирают оптимальными друг по отношению к другу таким образом, что не требуется проводить различие между поддерживающей дозой и корригирующей дозой. Таким образом достигается повышенная безопасность при лечении пациентов с гемодиализом или анемией, так как более не существует возможности путаницы относительно оптимальной дозировки препарата железа.
При применении комбинированных препаратов rhEPO и комплекс железа можно вводить в так называемой фиксированной комбинации, то есть в единой фармацевтической препаративной форме, в которой содержатся оба соединения. Это может быть, например, раствор для инъекции, соответственно раствор для вливания или его лиофилизат, которые, например, расфасованы в ампулы. Эта форма применения имеет преимущество в том, что EPO при приготовлении и хранении этой формы применения стабилизируется комплексом железа. В случае лиофилизата после его растворения EPO активируется благодаря комплексу железа. Фиксированная комбинация обоих активных веществ в форме лиофилизата имеет дальнейшее преимущество, заключающееся в простом и безопасном обращении с этой формой. Лиофилизат в ампуле растворяют путем добавления фармацевтически обычных сред для инъекции и вводят внутривенно.
Также можно использовать EPO и комплекс железа в форме раздельных фармацевтических препаративных форм. Как правило, это осуществляют в форме единой упаковочной единицы, которая включает две емкости, причем первая является пригодной формой применения для EPO (лиофилизат, раствор для инъекции или вливания), а вторая представляет собой пригодную форму применения для препарата железа. Эта свободная комбинация, которая может находиться в единой упаковочной единице (упаковка лекарственного средства), имеет преимущество в том, что каждому из подвергаемых лечению пациентов можно индивидуально назначать непосредственно необходимое количество EPO и препарата железа. Такого рода комбинированные препараты, кроме того, обладают преимуществом, заключающимся в большей безопасности для успеха лечения, так как в каждом случае устанавливают оптимально подобранное количество препаратов железа, и в том, что в значительной степени можно исключить путаницу с обычно имеющимися в продаже отдельными препаратами, которые предлагаются в различных дозировках. К тому же нужно учитывать, что в различных странах часто в продаже имеются лекарственные препараты с различными дозировками на основании национальных требований и таким образом существует повышенная опасность путаницы с изменяющимися количественными соотношениями отдельных активных веществ (EPO и комплекс железа). Предлагаемые согласно изобретению комбинированные препараты далее сводят к минимуму опасность ошибочности слишком высокой дозы железа, которая может быть введена, когда используют обычные препараты железа из отдельных упаковок лекарственных средств вместе с дозой EPO. Благодаря предлагаемым согласно изобретению комбинированным препаратам обеспечивается безопасное лечение и простое обращение с препаратами для лечащего персонала или в рамках осуществляемого пациентом самостоятельного медикаментозного лечения. В настоящем случае, например, также можно использовать одно активное вещество в виде раствора для инъекции, а другое активное вещество (комплекс железа) - в виде лекарственной формы для перорального введения.
В том случае, когда активное вещество EPO находится в виде лиофилизата, упаковки лекарственного средства (комбинированные упаковки) содержат соответствующее количество EPO в стеклянных ампулах или в капсулах. Препарат железа может находиться в твердой форме (таблетка, порошок, гранулят, лиофилизат и т.д.) или в жидкой форме в отдельной емкости. Далее комбинированная упаковка содержит предпочтительно реконституционный раствор, для того чтобы растворять либо один лиофилизат активного вещества, либо также вместе с твердым препаратом железа. Если препарат железа имеется в виде готового к употреблению раствора, то этот раствор можно смешивать с раствором EPO, если нужно осуществлять совместное введение EPO и препарата железа. В принципе, препарат железа также может находиться в виде концентрата для добавления к обычным растворам для вливания, благодаря чему можно осуществлять более длительное введение в течение нескольких часов. В этом случае добавляют незначительный объем содержащего комплекс железа раствора (примерно 0,5-10 мл) к готовому к употреблению раствору для инъекции объемом примерно 500-1000 мл.
Другая возможность согласно настоящему изобретению состоит в том, что соответственно отдельные препараты EPO и препараты железа находятся в виде независимых лекарственных средств, причем отдельные препараты расфасованы таким образом, что они содержат необходимое количество индивидуальных веществ для предлагаемой согласно изобретению комбинации EPO и комплекса железа. Как правило, упаковки лекарственных средств содержат упаковочные листы-инструкции, в которых содержится соответствующее указание для комбинированной дозы с EPO, соответственно с препаратами железа в требующемся количестве. Соответствующее указание может содержаться также в виде надпечатки на упаковке лекарственного средства (вторичное упаковочное средство) или на первичном упаковочном средстве (ампула, полоса вытяжного пластыря и т.д.). Так, в случае содержащего EPO лекарственного средства с 2000-7000 ед. EPO, например, указывается на то, что этот препарат должен вводиться в особенности вместе с препаратом на основе комплекса железа, содержащим 1-20 мг железа. В случае препаратов железа, наоборот, указывается на комбинированный прием с 2000-7000 ед. EPO.
Лекарственные формы получают обычными, известными в галеновом производстве способами с помощью обычных в фармацевтике вспомогательных веществ.
При осуществлении комбинированной терапии с помощью предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата можно очень простым образом применять еженедельную максимальную дозировку тем, что определяют диагностические параметры для состояния железа, в частности параметры: железо, трансферрин, трансферриновое насыщение и ферритин. Обнаружено, что пациент оптимально адаптирован в корригирующей и поддерживающей фазе, если содержание ферритина составляет 100-300 мкг/л (соответствует накопителю железа-(III) 800-1200 мг) и трансферриновое насыщение составляет 20-40%. Предпочтительно концентрация ферритина составляет по крайней мере 125 мкг/л, в частности самое меньшее 150 мкг/л и максимально вплоть до 270 мкг/л, в особенности максимально вплоть до 250 мкг/л. Концентрация железа предпочтительно составляет 10-20 мкмоль/л (соответствует примерно 56-112 мкг/дл), а концентрация трансферрина составляет 30-60 мкмоль/л (соответствует примерно 240-480 мг/дл). Трансферриновое насыщение определяют как соотношение концентрации железа в сыворотке/плазме к концентрации трансферрина в сыворотке/плазме (умноженное на поправочный фактор 1,41). При этом речь идет о безразмерном числе, которое независимо от гидратационного состояния пациента. Трансферриновое насыщение рассчитывают по формуле: трансферриновое насыщение (%) = (железо [мкг/дл] • 100) / (трансферрин [мг/дл] • 1,41).
Оптимальной адаптации пациента достигают тогда, когда соотношение трансферринового насыщения (в%) к концентрации ферритина (в мкг/л) находится в диапазоне 5-40%. Этот параметр определяют как трансферрин/ферриновое насыщение (TfF-насыщение). Его рассчитывают по формуле: TfF-насыщение = (трансферриновое насыщение в %) • 100 / (ферритин [мкг/л]. Предпочтительно значение этого параметра находится в области 10-40, в особенности 15-25 [% хл/мкг].
С помощью этого параметра, например, при введении 1-6 ампул, предпочтительно вплоть до 4 или 5 ампул, в неделю (одна ампула содержит 2000-7000 ед. rhEPO и 1-20 мг комплекса железа) диагностически контролируют оптимальную адаптацию пациента.
Для того чтобы надежнее исключить нежелательные побочные действия, определяют параметр острой фазы CRP (5 мг/л ± 100%) (CRP = C-реактивный протеин), причем в настоящее время CRP считается лучшим протеиновым маркером воспалительной реакции. Дополнительно можно определять параметры печени GPT (глутамат-пируват-трансаминаза), GOT (глутамат-оксалацетат-трансаминаза) и γ-GT (гамма-глутамилтрансфераза), которые должны находиться в следующих областях (определение при температуре 37oC): GPT: <50 ед./л; GOT: <50 ед./л; γ-GT:<40 ед. /л. Параметр GPT при этом в настоящее время является первоочередным в диагностике печени.
Далее, в случае необходимости можно использовать гематологические контрольные параметры, как гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови) или увеличение числа гипохромных эритроцитов. Если контрольные параметры показывают более высокие возрастания, нужно снижать еженедельную дозу железа, затем дополнительно нужно вводить rhEPO. Если контрольные параметры, прежде всего трансферриновое насыщение, показывают меньшие значения, то нужно повышать еженедельную дозу железа.
Далее, согласно настоящему изобретению неожиданно установлено, что можно осуществлять назначение индивидуальной для пациента, оптимальной лечебной дозы EPO и ионов железа для лечения анемии путем определения растворимого TfR (трансферринового рецептора). Оптимальной лечебной дозы EPO и железа-(III) достигают тогда, когда концентрация растворимого TfR более не повышается. Для установления того, что имеется достаточно мобилизуемое железо, попеременно повышают внутривенную дозу железа и дозу EPO, пока не будет достигнуто плато. Это соответствует концентрации 1500-2000 мкг/л TfR.
При осуществлении комбинированного лечения с помощью предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата для лечения анемии можно очень простым образом применять еженедельную максимальную дозировку тем, что определяют диагностические параметры: трансферриновый рецептор (TfR), ферритин и соотношение TfR к ферритину. Обнаружено, что пациент оптимально адаптирован в корригирующей и поддерживающей фазе, когда содержание ферритина составляет 100-300 мкг/л (соответствует кумуляции железа-(III) 400-1200 мг) и соотношение TfR/ферритин составляет величину > 15. Концентрация TfR предпочтительно составляет 1500-2500 мкг/л. Соотношение концентраций TfR (в мкг/л) к ферритину (в мкг/л) в особенности находится в диапазоне значений 15-35, предпочтительно выше 20.
С помощью этих параметров, например, при введении 1-6 ампул, предпочтительно вплоть до 4 или 5 ампул, в неделю (одна ампула содержит 3 000 ед. rfEPO и 5 мг комплекса железа) диагностически контролируют оптимальную адаптацию пациентов. При этом речь идет в особенности не о пациентах с гемодиализом, а о таких пациентах, которых лечат на основе другого рода обусловленной анемии с помощью EPO и/или препаратов железа.
Для того чтобы надежнее исключить побочные действия, определяют параметр острой фазы CRP (2-10 мг/л) (CRP = C-реактивный протеин). Дополнительно можно определять параметр печени GPT (глутамин-пируват-трансаминаза), который должен быть < 50 ед./л при 37oC (< 30 ед./л при 25oC). Далее, в случае необходимости можно использовать гематологические контрольные параметры, как гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови) или повышение содержания гипохромных эритроцитов. При этом число ретикулоцитов может повышаться до значения вплоть до 15/1000-30/1000. Типичная концентрация гемоглобина составляет 12-18 г/дл. Если растворимый TfR показывает более высокий подъем, то нужно повышать еженедельную дозу железа вплоть до 35 мг. Если растворимый TfR показывает более низкие значения, то нужно повышать еженедельную дозу EPO.
Определение состояния железа осуществляют путем анализа проб из жидкостей организма (кровь, сыворотка, моча и т.д.) соответствующих пациентов. Для определения состояния железа в организме в частности определяют концентрацию железа, трансферрина, ферритина, трансферритинового рецептора, трансферриновое насыщение и трансферрин/ферритиновое насыщение. В случае пациентов с гемодиализом предпочтительно определяют такие параметры, как содержание железа, трансферрина, ферритина и трансферриновое насыщение само по себе обычными методами анализа. Существенным является, в частности, определение величины трансферрин/ферритиновое насыщение. В случае пациентов с анемией, анемия которых вызвана не гемодиализом, прежде всего определяют концентрацию ферритина и концентрацию трансферринового рецептора. Существенным является в частности определение соотношения трансферринового рецептора к ферритину (значение трансферриновый рецептор/ферритиновое насыщение).
Оптимальный согласно изобретению комбинированный препарат для лечения пациентов с анемией включает 2000-4000 ед. EPO и 3-10 мг, предпочтительно 5 мг, ионов железа, предпочтительно комплекса Fe-(III), причем EPO и комплекс Fe-(III) могут находиться в раздельных формах применения или в единой форме применения.
Предлагаемые согласно изобретению формы введения позволяют также осуществлять введение препаратов железа за 1-3 дня до введения EPO, чтобы уже перед началом применения с помощью EPO пополнить накопитель железа.
Предметом изобретения также является применение 3000-700 ед. rhEPO и 5-20 мг ионов железа физиологически приемлемого препарата железа для получения комбинированных препаратов для лечения пациентов с гемодиализом.
Для исследования метаболизма железа в клинической химии определяют концентрацию железа в крови и связывающую способность железа. Нужно осуществлять всегда оба теста, так как отношение результатов их измерения друг к другу является важным. Обычно нормальный уровень железа в сыворотке у мужчин составляет 75-150 мг/дл, а в случае женщин он составляет 60-140 мг/дл. Полная связывающая способность железа составляет 250-450 мг/дл. Уровень железа в сыворотке колеблется в течение суток. Он снижен при дефиците железа и при анемиях в рамках хронических заболеваний. Он повышен в случае гемолиза и при синдромах с перегрузкой железа (например, гемохроматоз или гемосидероз). Пациенты, которым проводят пероральное медикаментозное лечение железом, могут иметь нормальный уровень железа в сыворотке, хотя у них собственно имеется дефицит железа. Полная связывающая способность железа (трансферрин х 2) повышена при дефиците железа, однако, напротив, понижена при анемиях при протекании хронических заболеваний.
Кроме того, определяют уровень ферритина в сыворотке. Ферритин представляет собой накапливающий железо гликопротеин, для которого существуют типичные для ткани изоферритины и который можно определять в сыворотке иммунологически, например, путем радиоиммунного анализа (РИА) или также с помощью турбидиметрических методов. Количество ферритина является мерой накопления железа в ткани. В большинстве лабораторий нормальный диапазон значений составляет 30-300 нг/мл, и среднегеометрическое значение составляет 88 у мужчин и 49 у женщин. Содержания ферритина в сыворотке тесно связаны с общим запасом железа в организме. Поэтому пониженный уровень ферритина в сыворотке находят только при дефиците железа. Повышенный уровень обнаруживают при перегрузке железом. Точно также повышенный уровень ферритина в сыворотке находят при поражениях печени или в ассоциации с некоторыми неоплазиями, где ферритины также могут быть связаны с протеинами острой фазы. Также рецептор сывороточного трансферрина можно определять путем усиленного ферментом иммуноабсорбционного теста (твердофазный иммуноферментный анализ = ELISA). При этом используют моноклональное антитело против растворимого рецептора. Стандартная область составляет 0,5-3 мг/л. Уровень повышен при незначительном дефиците в накопителе железа. Можно определять концентрации специфических ферритинов эритроцитов, чтобы охарактеризовать накопитель железа, особенно тогда, когда сывороточный ферритин непригоден в случае повреждений ткани или вследствие реакций острой фазы.
Для исследования метаболизма железа далее также определяют уровень ферритина в эритроцитах. В гепаринизированной крови эритроциты отделяют от лейкоцитов и тромбоцитов (которые также содержат ферритин) путем центрифугирования. Осуществляют лизис эритроцитов и проводят иммунологическое определение накопленного ферритина. Ферритин эритроцитов отражает состояние накопителя железа в течение трех прошедших месяцев (то есть в течение времени жизни эритроцитов). Нормальные значения составляют в общем 5-48 г Atto-граммов (аг) на эритроцит. Значения < 5 находят в случае анемий, связанных с дефицитом железа, повышенные значения (часто > 100) обнаруживают при перегрузке железом (например, гемохроматоз). Подобную информативность имеет определение протопорфирина цинка.
Изобретение поясняется подробнее на основе следующих примеров, причем в случае препаратов железа количественные данные относятся к эквивалентному количеству ионов железа (а не к количеству вводимого комплекса железа).
Пример 1: Пациент А (гемодиализ)
а) Стандартный препарат
По обычному терапевтическому методу пациенту один раз в неделю вводят 100 мг комплекса Fe-(III) и трижды в неделю вводят 5000 ед. rEPO внутривенно. При этом диагностические параметры - трансферрин, трансферриновое насыщение, CRP, GOT/GPT и γ-GT - находятся в области нормальных значений, содержание ферритина, составляющее 800-1300 мкг/л, оказывается слишком высоким. Для снижения содержания ферритина до величины < 500 мкг/л трижды в неделю вводят по 5000 ед. rEPO в течение периода времени три недели.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
При последующем трехкратном введении в неделю предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата, состоящего из 10 мг сахарата железа-(III) и 5000 ед. rEPO, можно достичь содержания ферритина в области нормальных величин и поддерживать при дальнейшем лечении. Также все другие параметры находятся в области нормальных значений.
Пример 2: Пациент Б (гемодиализ)
а) Стандартный препарат
Пациент Б получает, согласно примеру 1, один раз в неделю 50 мг препарата железа-(III) и трижды в неделю 5000 ед. rEPO. Несмотря на меньшую дозу железа, чем в примере 1, параметры ферритина и трансферринового насыщения слишком высоки.
Содержание ферритина снижают до величины < 500 мкг/л и насыщение трансферрина уменьшают до значения < 25% путем введения три раза в неделю по 5000 ед. rEPO в течение периода времени три недели.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
После от двухкратного до трехкратного введения в неделю предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата из 10 мг препарата железа-(III) и 5000 ед. rEPO все значения параметров находятся в области нормальных величин и также при дальнейшей обработке с помощью предлагаемого согласно изобретению препарата более не появляются никакие экстремальные значения.
Пример 3: Пациент В (гемодиализ)
а) Стандартный препарат
Пациент В получает дважды в неделю 50 мг препарата железа-(III) и дважды в неделю 2000 ед. rEPO. Оказывается, что в этом случае содержание ферритина, составляющее 1500-2500 мкг/л, является очень высоким и повышен параметр γ-GT. Путем осуществления инфузий железа содержание ферритина снижают до 500 мкг/л в течение трех недель.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
Снова путем последующего трехкратного введения предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата из 10 мг глюконата железа-(III) и 5000 ед. rEPO достигают нормальных значений в отношении содержания ферритина, трансферринового насыщения, CRP, GOT и γ-GT и поддерживают при дальнейшем лечении.
Пример 4: Пациент Г (пациент с анемией)
а) Стандартный препарат
По обычному в терапии методу лечения пациенту вводят один раз в неделю 100 мг комплекса железа-(III) и трижды в неделю 5000 ед. rEPO внутривенно. При этом диагностические параметры - трансферрин, трансферриновое насыщение, CRP, GOT/GPT и γ-GT - находятся в области нормальных значений, содержание ферритина, составляющее 800-1300 мкг/л, оказывается слишком высоким, содержание трансферринового рецептора составляет 100-500 мкг/л и таким образом является слишком низким.
Для повышения содержания трансферринового рецептора до величины выше 1500 мкг/л и для снижения количества ферритина до значения 500 мкг/л трижды в неделю вводят по 5000 ед. rEPO в течение трех недель.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
При последующем пятикратном введении в неделю предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата из 5 мг сахарата железа-(III) и 3000 ед. rEPO можно достичь содержания трансферринового рецептора и ферритина в области нормальных значений и поддерживать при дальнейшем лечении. Также все другие параметры находятся в области нормальных значений.
Пример 5: Пациент Д (пациент с анемией)
а) Стандартный препарат
Пациент Д получает, согласно примеру 4, один раз в неделю 50 мг препарата железа-(III) и трижды в неделю 5000 ед. rEPO. Несмотря на меньшую дозу железа, чем в примере 4, параметры ферритина и трансферринового насыщения являются слишком высокими.
Содержание трансферринового рецептора повышают до значения выше 1500 мкг/л и количество ферритина снижают до < 500 мкг/л, а трансферриновое насыщение понижают до величины < 25% путем введения трижды в неделю по 5000 ед. rEPO в течение периода времени три недели.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
После от четырехкратного до пятикратного введения в неделю предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата из 5 мг препарата железа-(III) и 3000 ед. rEPO все значения находятся в области нормальных величин и также при дальнейшей обработке с помощью предлагаемого согласно изобретению препарата более не появляются никакие экстремальные значения.
Пример 6: Пациент Е (пациент с анемией)
а) Стандартный препарат
Пациент Е получает дважды в неделю 50 мг препарата железа-(III) и дважды в неделю 2 000 ед. rEPO. Оказывается, что в этом случае относящееся к трансферриновому рецептору значение 100-800 мкг/л является слишком низким и относящееся к ферритину значение 1500-2500 мкг/л очень высокое и повышен параметр γ-GT. Путем осуществления инфузии железа относящиеся к трансферриновому рецептору значения повышают до величин выше 1500 мкг/л и относящиеся к ферритину значения снижают до < 500 мкг/л в течение трех недель.
б) Предлагаемый согласно изобретению препарат
Снова путем последующего пятикратного введения в неделю предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата из 5 мг глюконата железа-(III) и 3000 ед. rEPO достигают нормальных значений для ферритина, трансферринового рецептора, трансферринового насыщения, CRP, GOT и γ-GT и поддерживают при дальнейшем лечении.
Предметом изобретения является применение (2000-7000) ед. рекомбинантного эритропоэтина человека и (1-20) мг эквивалентного количества ионов железа физиологически приемлемого препарата железа для получения фармацевтического комбинированного препарата. Фармацевтический препарат служит для лечения пациентов с гемодиализом или для лечения анемий как в корригирующей фазе, так и в поддерживающей фазе во время лечения железом. Эритропоэтин и препарат железа могут находиться в одной емкости в виде единой формы введения или в раздельных емкостях в виде раздельных форм введения. Комбинированный препарат позволяет осуществлять оптимальную адаптацию и лечение пациентов с гемодиализом или анемией и при внутривенном лечении железом не приводит к реакциям острой фазы, обеспечивает безопасное лечение и простое обращение с препаратами для лечащего персонала или в рамках осуществляемого пациентом самостоятельного медикаментозного лечения. 4 с. и 10 з.п.ф-лы.
| ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КЛАПАН ДЛЯ СИСТЕМЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДАВЛЕНИЯ ГЕРМОКАБИН ЛЕТАТЕЛЬНЫХ АППАРАТОВ | 0 |
|
SU286439A1 |
| МАШКОВСКИЙ М.Д | |||
| Лекарственные средства | |||
| - М.: МЕДИЦИНА, 1986, ч.2, с | |||
| Схема обмотки ротора для пуска в ход индукционного двигателя без помощи реостата, с применением принципа противосоединения обмоток при трогании двигателя с места | 1922 |
|
SU122A1 |
| RU 95115239 A1, 27.03.97. | |||
