СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ B С ХОЛЕСТАТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Российский патент 2001 года по МПК A61M1/38 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к инфектологии.

Проблема лечения острого вирусного гепатита "В" (ОВГВ) в нашей стране и за рубежом до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. Вирусный гепатит "В" (ВГВ) по широте распространения, уровню заболеваемости и частоте развития хронических гепатитов, цирроза печени, первичного рака печени занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (А.Ф.Блюгер, И. Н. Новицкий. Практическая гепатология, Рига, "Звайгзне", 1984 г., 403 с.; К. П. Майер. Гепатиты и последствия гепатита, М., 1999 г.).

Длительная потеря трудоспособности, риск развития печеночной недостаточности с явлениями острой печеночной энцефалопатии и возможности летального исхода ставит эту болезнь в ряд социально значимых заболеваний. Многие вопросы развития, течения и терапии таких вариантов острого вирусного гепатита "В", как холестатический до настоящего времени остаются недостаточно изученным. Холестатический синдром развивается у 15-45% больных ОВГВ и характеризуется наклонностью к затяжному течению (М. Х. Турнаков, Ю.В.Лобзин "Инфекционные болезни". М., 1998 г., 253 с.; Жданов В.М., Ананьев В.А. Вирусные гепатиты. М.: Медицина, 1986 г., 256 с.).

Актуальность изучения ОВГВ с холестатическим синдромом высока, в связи с отсутствием эффективных методов лечения и высокой вероятностью развития острой дистрофии печени, хронических гепатитов, цирроза и рака печени (Т.Б.Мурадназаров. Реинфузия отмытых аутоэритроцитов в сочетании с ГБО, как способ детоксикации при холестазе. III Съезд инфекционистов, г.Гродно, 14-16 дек. 1990 г., с. 31-32).

Основные усилия клиницистов при лечении ОВГВ с холестатическим синдромом направлены на проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии, использование препаратов гипохолестеринемического действия, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, витаминотерапии.

Накопление в крови большого количества продуктов аутолиза, нарушение обменных процессов в организме в целом приводит в первую очередь к эндотоксикозу и как следствие к нарастанию печеночной недостаточности (Н.А.Фабер, С. Г. Чешик и др. Клинико-биохимическая оценка эффективности плазмафереза в терапии тяжелых форм вирусного гепатита. Клиническая медицина, 1991 г., N 7, с. 75-77).

Известен способ лечения лечении ОВГВ с холестатическим синдромом проведением дезинтоксикационной терапии с использованием глюкозы 10%, гемодеза, использованием адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), гептрала, витаминотерапии (К, С) (М.Х.Турнаков, Ю.В.Лобзин "Инфекционные болезни", М., 1998 г., 253 с.).

Недостатками способа является длительно сохраняющийся холестатический синдром несмотря на проводимую терапию и не уменьшается риск развития осложнений.

Известен способ лечения ОВГВ с использованием энтеросорбции на фоне проводимой дезинтоксикационной терапии инфузионными препаратами (С.Х.Хаимов "Методы сорбционной терапии при лечении больных вирусным гепатитом А и В". Здравоохранение Казахстана, 1987 г., N 2, с. 62-64).

Недостатками способа является недостаточная детоксикация, связанная с малой интенсивностью.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является способ лечения тяжелых форм ОВГВ с развитием печеночной комы методом комплексного медикаментозного лечения с использованием плазмафереза (Н.А.Фабер, С.Р.Чешик и др. Клинико-биохимическая оценка эффективности плазмафереза в терапии тяжелых форм вирусного гепатита. Клиническая медицина, 1991 г., N 7, с. 75-77).

Основной недостаток данного способа в том, что необходимо использование непрерывного плазмафереза с заменой большого (до 3-5 литров) объема циркулирующей плазмы преимущественно донорской плазмой, и на проведение одной процедуры необходимо значительное количество времени - около 24 час. Это в значительной степени ограничивает его использование, а также повышает риск развития иммунологических конфликтов.

Задача предлагаемого способа лечения ОВГВ с холестатическим синдромом заключается в создании эффективного способа лечения, снижения длительности затяжного течения заболевания и как следствие развития осложнений, сокращения сроков пребывания больного с данной патологией в стационаре.

Поставленная задача достигается тем, что на этапе эксфузии с момента начала забора крови осуществляют ее ультрафиолетовое облучение в диапазоне 150 - 220 Дж в течение 20 мин, а процесс плазмафереза продолжают 40-50 мин, при этом эксфузию крови производят в объеме 1000,0 мл со скоростью 40 - 50 тмл/мин, а курс лечения составляет 3 - 6 сеансов, производимых ежедневно.

Сущность способа заключается в следующем: больным с ОВГВ на 5±2 день развития холестаза проводят комбинированное лечение, заключающееся в комбинированном применении плазмафереза и УФОК.

Осуществляют это следующим образом: предварительно проводят инфузионную подготовку в объеме 0,2 объема циркулирующей крови и общая гепаринизация - гепарин в дозе 100 ЕД/кг. В качестве емкости для забора применяют пластиковые контейнеры "Гемакон-500" со стабилизатором крови, затем эксфузию крови производят в объеме 1000 мл из периферической или центральной вены со скоростью 40-50 мл/мин. На этапе эксфузии с момента начала забора крови к пластиковому контейнеру через кувезу подключают аппарат для проведения УФОК, например "Изольда", и начинают одномоментное облучение в диапазоне 150 - 220 Дж, забираемой крови в течение 20 мин после этого УФОК прекращают, а процесс плазмафереза продолжается 40-50 мин. После забора крови осуществляют сепарирование крови (например, центрифугой РПС-5-01). Кровь центрифугируют в течение 15 мин со скоростью 1700-2000 об/мин. Для удаления плазмы из "Гемакона" используют плазмаэкстрактор. В целях исключения вибрационного гемолиза в процессе центрифугирования производят уравновешивание стаканов центрифуги точными электронными весами. Замещение удаленной плазмы проводилось свежезамороженной плазмой или кровезамещающими растворами (глюкозой, гемодезом, солевыми растворами).

Продолжительность курса лечения зависит от клинического и биохимического улучшения. Курс включает 3 - 6 сеансов. Заместительная терапия проводится одногрупной плазмой, альбумином, глюкозированными, водно-солевыми растворами и декстранами.

Комбинированное применение плазмафереза, УФОК значительно повышает элиминацию продуктов аутолиза, стимуляцию общей детоксикации организма, создает более оптимальные условия для регенерации гепатоцитов.

Пример:
Больной К-н В.Н., 45 лет. N ист. б-ни 271, поступил в инфекционную больницу г. Новокузнецка 18.04.98 г. с DS: вирусный гепатит "В", желтушная форма. Вирусный гепатит "В" верифицирован на основании острого начала, продромального периода, представленного астено-вегетативным синдромом, цикличным развитием заболевания, желтухи, гепатомегалии, гипербилирубинемии (98,3 мкмоль/л) с преобладанием прямого билирубина (64,1 мкмоль/л), гиперферментемии (АсАТ 1,28 ммоль/(ч.л), АлАТ 6,82 ммоль/(ч.л)), выявления серологических маркеров методом ИФА (HBsAg, анти- HBc(lgM), HBeAg).

На фоне проводимой традиционной "базисной терапии" у больного на 18 сутки от начала заболевания развилась клиника холестатического синдрома, характерезующаяся наростанием желтухи, кожным зудом, астено-вегетативным синдромом, интоксикацией, гепатомегалией. Лабораторно определялось повышение уровня общего билирубина (446,4 мкмоль/л), прямого (261,6 мкмоль/л), непрямого (184,8 мкмоль/л), повышение уровня трансаминаз крови (АсАТ 2,46 ммоль/(ч.л), АлАТ 5,96 ммоль/(ч. л)), ЩФ (3480 нмоль/(с.л), холестерина (7,2 ммоль/л), В-липопротеиды (6,8 г/л), гамма-ГТ (62 ед/л), лейкоцитарный индекс интоксикации - 4,1.

В комплексе лечения были включены дезинтоксикационная терапия, препараты гипохолестеринемического действия, витамины (К, С). Несмотря на проводимую терапию в течение 5 дней у больного сохранялись вышеперечисленные симптомы, что послужило показанием для проведения дискретного плазмафереза с одновременным УФОК.

Эксфузия крови производилась в объеме 1000 мл из центральной вены со скоростью 40 мл/мин, после проведенной инфузионной подготовки в объеме 400.0 мл растворов глюкозы 5% и реополюглюкина 400.0 мл. под общей гепаринизацией - гепарин в дозе 7000 ЕД. В качестве емкости для забора использовались пластиковые контейнеры "Гемакон-500" со стабилизатором крови.

УФОК проводилось аппаратом "Изольда" на этапе эксфузии крови со скоростью 40 мл/мин через кварцевую кувезу в течение 20 мин.

С целью сепарирования компонентов крови использовали отечественную центрифугу РПС-5-01. Кровь центрифугировалась в течение 15 мин со скоростью 1800 об/мин. Удаление плазмы из "Гемакона" проводилось с помощью плазмаэкстрактора. Центрифугирование производилось после уравновешивания стаканов центрифуги точными электронными весами. Замещение удаленной плазмы проводилось свежезамороженной плазмой 300.0 мл. и раствором Рингера 300.0 мл.

Повторение курса лечения проводилось ежедневно в течение 4 дней.

После проведенного курса лечения у больного значительно улучшилось общее состояние, уменьшилась желтушность кожных покровов, сократились размеры печени на 4 см, снизились показатели билирубина (29,0 мкмоль/л), АсАТ (0,28 ммоль/(ч. л), АлАТ (0,56 ммоль/(ч.л), нормолизовались показатели ЩФ, В-липопротеиды, гамма-ГТ. В период реконвалисценции на 23 сутки выписан на амбулаторное наблюдение.

Таким образом, предлагаемый способ лечения больных вирусным гепатитом с выраженным холестатическим синдромом является более доступным, безопасным методом лечения, не требующим сложной аппаратуры. В результате проводимого дискретного плазмафереза в сочетании с УФОК отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей. Улучшается общее состояние больных, уменьшаются размеры печени и плотность ее консистенции, снижается уровень билирубина и активность трансаминаз. Предлагаемый способ использован в лечении 43 больных вирусным гепатитом с выраженным холестатическим синдромом, кратность экстракорпоральной процедуры составляла 3-6 раза. Эффект плазмафереза с УФОК основан на интенсивной и пролонгированной элиминации продуктов аутолиза, являющихся основным субстратом эндогенной интоксикации и токсической энцефалопатии. В результате удаления с плазмой токсических веществ в печени создаются более оптимальные условия для регенерации гепатоцитов, о чем свидетельствует быстрая нормализация уровня билирубина и активность трансаминаз. Среди современных и доступных для внедрения методов лечения вирусного гепатита заслуживает внимания плазмаферез в комплексе с УФОК.

Новизна способа.

1. Эффект одновременного облучения УФОК в момент начала эксфузии, в течение 20 мин перед проведением плазмафереза больным вирусным гепатитом с выраженным холестатическим синдромом основан на определенном стимулирующем влиянии на неспецифический фактор детоксикации. Установлено, что в результате строгого дозированного квантового воздействия возрастает эквидистантность (пространственное разобщение) эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические показатели и ее микроциркуляцию. Кроме того, повышается активность некоторых ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции общей детоксикации организма.

2. Эффект плазмафереза основан на интенсивной и пролонгированной элиминации продуктов аутолиза, являющихся основным субстратом эндогенной интоксикации и токсической энцефалопатии. В результате удаления с плазмой токсических веществ в печени создаются более оптимальные условия для регенерации гепатоцитов.

3. Режим комбинированного лечения в результате 3 - 6 сеансов достоверен и достаточен, и подтвержден клинической практикой. Изобретение поясняется чертежом, где показана схема лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфектологии и интенсивной терапии. Задача предлагаемого способа - лечение ОВГВ с холестатическим синдромом. Поставленная задача достигается проведением плазмафереза, когда на этапе эксфузии с момента начала забора крови осуществляют ее ультрафиолетовое облучение в диапазоне 150-220 Дж в течение 20 мин. Процесс плазмафереза продолжают 40-50 мин, при этом эксфузию крови производят в объеме 1000,0 мл со скоростью 40-50 тмл/мин, а курс лечения составляет 3-6 сеансов, производимых ежедневно. Способ в отличие от известных, включающих плазмаферез, позволяет повысить жизнеспособность эритроцитов, уменьшить объем эксфузируемой крови при уменьшении постгемотрансфузионных осложнений и повышении эффекта лечения заболевания. 1 ил.

Способ лечения больных острым вирусным гепатитом В с холестатическим синдромом, включающий комплексное медикаментозное лечение с использованием плазмафереза, отличающийся тем, что на этапе эксфузии с момента начала забора крови осуществляют ее ультрафиолетовое облучение в диапазоне 150 - 220 Дж в течение 20 мин, а процесс плазмафереза продолжают 40 - 50 мин, при этом эксфузию крови производят в объеме 1000,0 мл со скоростью 40 - 50 тмл/мин, а курс лечения составляет 3 - 6 сеансов, производимых ежедневно.