СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Российский патент 2001 года по МПК A61M1/38 A61K35/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении сепсиса и других тяжелых гнойно-воспалительных процессов.

Известно, что тяжелые гнойно-воспалительные заболевания и осложнения являются одними из наиболее распространенных в хирургических, пульмонологических, акушерско-гинекологических и реанимационных отделениях. При этом, несмотря на постоянное обновление и совершенствование антибактериальных препаратов, эффективность антибиотикотерапии часто оказывается недостаточно высокой. Это сопровождается развитием витальных нарушений и высокой летальностью больных.

Известен способ лечения сепсиса с применением метода плазмафереза (см., например, М.Н. Гориков, В.Н. Филько, А.П. Борисенко, Н.Г. Евсеева. Клинические аспекты применения плазмафереза при сепсисе.- Терапевтический архив, 1990. - N 9. - с. 100 -105). Авторы используют метод прерывного (дискретного) плазмафереза с целью детоксикации и иммунокоррекции на фоне традиционного лечения сепсиса. Плазмозамещение проводится глюкозо-солевыми растворами, синтетическими коллоидами и донорской плазмой.

Недостатком способа является необходимость восполнения объема и качественного состава крови донорской плазмой и коллоидными растворами, что значительно повышает стоимость лечения, увеличивает риск развития изосерологических осложнений и вирусных заболеваний. При этом, методика проведения дискретного плазмафереза предполагает задержку восполнения ОЦК и ОЦЭ на 25-30 мин (время забора и разделения крови, удаления плазмы и реинфузии взвеси клеток), что в условиях острого гнойно-септического процесса может сопровождаться нарушениями системной гемодинамики. Кроме того, способ не предполагает повышения эффективности этиотропной терапии, поскольку антибиотики вводятся обычными способами.

Известен способ лечения процесса генерализованной инфекции, когда в клеточную массу крови, полученную в результате прерывного плазмафереза, вводится разовая или суточная терапевтическая доза антибиотиков. После экспозиции в течение 20 мин проводится реинфузия клеточной массы в организм больного. При этом, обогащенные антибиотиком клетки попадают в очаг воспаления, создавая в нем более высокие концентрации препарата, чем при обычных путях введения. Плазмозамещение при этой методике также проводится глюкозо-солевыми растворами и донорской плазмой (см., например, С.В. Лохвицкий, А. Е. Гуляев, Н.В. Зубцов, Ю.Д. Климахин, Д.А. Швецов. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза. - Здравоохранение Казахстана, 1992. - N 8, С. 22 - 24).

Недостатками способа как и в предыдущем аналоге являются необходимость восполнения объема и качественного состава крови, временная задержка восполнения ОЦК и ОЦЭ, риск развития изосерологических реакций и вирусных заболеваний.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является "Способ лечения сепсиса и гнойно-септических осложнений", предложенный С.В. Мамаевым, А. В. Чижовым, Е. Б. Брусиной (Патент РФ N 2127130. Приоритет от 17.05.95, Мкл. A 61 B 17/00, БИ N 7; 10.03.99). При этом, в ходе проведения непрерывного (аппаратного) плазмафереза, после достижения эффекта "раскрытия" микроциркуляторного русла, в состав плазмозамещающего раствора вводится 3-5-кратная суточная доза антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового ряда. Затем в ходе продолжающегося плазмафереза эксфузируется еще 1-1,5 л плазмы, с которой из организма выводится циркулирующая в плазме часть введенной дозы антибиотиков, а также продукты лизиса микроорганизмов и медиаторы развивающегося системного воспаления. Плазмозамещение при этом способе проводится синтетическими коллоидами, 5% раствором глюкозы, и на 60% альбумином и свежезамороженной донорской плазмой.

Основной недостаток данного способа состоит в том, что в качестве плазмозамещающего раствора при первом и последующих сеансах плазмафереза используются большие (до 1,5 л на сеанс) объемы донорской плазмы. Это в значительной степени удорожает и ограничивает его использование, а также повышает риск передачи от доноров к пациенту вирусов гепатита В и ВИЧ-инфекции.

Задача предлагаемого способа состоит в упрощении процедуры лечения и исключении вирусного инфицирования и изосерологических реакций и осложнений.

Поставленная задача достигается тем, что эксфузированную до введения антибиотика плазму в объеме 800-1000 мл подвергают сорбции и используют в качестве плазмозамещающего раствора при удалении еще 800-1000 мл плазмы после введения высоких доз антибиотиков.

Новизна способа:
1. Использование в качестве плазмозамещающего раствора после введения массивной дозы антибиотика собственной плазмы больного, полученной при плазмаферезе до введения антибиотиков и подвергшейся сорбционной обработке обеспечивает:
1.1. удаление из нее токсических метаболитов,
1.2. исключает использование донорской плазмы и других белковых препаратов, а следовательно, упрощает процесс проведения процедуры,
1.3. исключает вероятность передачи пациенту от доноров плазмы вирусов гепатита В и ВИЧ,
1.4. исключает вероятность развития изосерологических реакций и осложнений (синдром массивной трансфузии, анафилаксия, внутрисосудистый гемолиз и др.), характерных для донорского плазмозамещения.

На чертеже показана схема проведения процедуры.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводится катетеризация двух центральных вен. Плазмаферез проводится по замкнутому вено-венозному контуру на сепараторе крови (например, ПФ-05), который подключается магистралями забора крови и возврата эритроцитарной массы и плазмозамещающих сред к катетерам, стоящим в центральных венах больного. Вводится гепарин в общепринятых дозировках. Объем удаляемой плазмы до введения антибиотика составляет 800-1000 мл. В качестве плазмозамещающих растворов при этом используют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) и растворы низкомолекулярных декстранов. Эксфузируемую плазму до введения расчетной дозы антибиотика собирают в стерильные емкости (стеклянные флаконы или пластиковые контейнеры). После эксфузии 800 - 1000 мл плазмы (период максимального раскрытия микроциркуляторного русла) в состав плазмозамещающего раствора вводится сверхвысокая доза антибиотика. Используются, например, антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда в 3 - 5-кратных суточных дозах. Антибиотик вводится в течение 20-30 мин на фоне продолжающегося непрерывного плазмафереза. После введения антибиотика скорость выведения плазмы увеличивается и до конца сеанса плазмафереза удаляется еще около 800-1000 мл плазмы, с которой выводятся токсические продукты лизиса микроорганизмов и циркулирующий в плазме антибиотик, концентрация которого снижается до безопасного терапевтического уровня. Полученная до введения антибиотика плазма при этом используются в качестве плазмозамещающего раствора. С целью удаления из нее токсических метаболитов и провоспалительных биологически активных веществ перед смешиванием плазмы с эритроцитарной массой и введением в организм плазму пропускают через гемосорбент (например, СКН, СУМС), колонка с которым включается в контур сепаратора крови.

Примеры конкретного выполнения.

Больной К., 24 г., доставлен в клинику по экстренным показаниям с диагнозом: Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный период, состояние после краниопластики костным аутотрансплантатом, остеомиелит трансплантата, вторичный гнойный менингоэнцефалит.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание угнетено до стадии оглушения (IX-X баллов по шкале Глазго). Периодически возникает двигательное возбуждение. Температура - 39,4^oC, АД - 140/90 мм Нg, ЧСС 90-100 в мин. Отмечается регидность затылочных мышц на 4 пальца.

В лобной области справа в проекции костного трансплантата гиперемия, отек тканей, гипертермия, флюктуация.

Лабораторно: лейкоцитоз 24.1•10⁹ со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 31 мм/час, гиперфибриногенемия (9,9 г/л), гипергликемия (7,56 г/л). Ликвор мутный, цитоз (59648/3) за счет нейтрофилов (57600/3). На окрашенном препарате - большое количество диплококков (негативно-кокковая флора).

Консервативная терапия и предоперационная подготовка в течение 1 суток не эффективна. На вторые сутки проведено удаление костного трансплантата, ревизия эпи- и субдурального пространства, установка субдурального дренажа.

При проведении стандартного комплексного послеоперационного лечения антибактериальная и детоксикационная терапия осуществлялась следующим образом: после общей гепаринизации больного (15 000 ЕД) вено-венозным доступом (правая подключичная и левая кубитальная вены) на аппарате ПФ-0,5 в непрерывном режиме начато проведение плазмафереза. Скорость эксфузии крови - 50 мл/мин, скорость эксфузии плазмы - 30 мл/мин. Восполнение объема циркулирующей плазмы проводилось 0,9% раствором хлорида натрия по принципу "капля за каплю". В течение 40 мин проведена эксфузия 1000 мл плазмы, которая после пропускания через колонку с гемосорбентом СУМС собрана в стерильные флаконы. В оставшиеся 100 мл физиологического раствора введено 18 г клафорана, который введен внутривенно в течение 5 мин. При продолжении плазмафереза удалено еще 1000 мл плазмы с восполнением объема циркуляции 1000 мл плазмы, полученной до введения антибиотика и пропущенной через колонку с сорбентом. На протяжении всего периода экстракорпоральной циркуляции показатели системной гемодинамики не изменялись. Всего проведено 3 сеанса (на 3, 4, 5 сутки с момента поступления) с теми же режимами перфузии и дозой вводимого антибиотика.

В конце каждого сеанса отмечалось повышение температуры с умеренно выраженным ознобом (за счет бактериолитического действия и выхода токсических метаболитов в системный кровоток, а не за счет изосерологических реакций, которые могут быть при использовании способа, принятого за прототип).

Улучшение состояния отмечали уже через несколько часов после проведения первого сеанса: снижение температуры до 37,8^oC, уменьшение степени нарушений сознания (больной стал более адекватным, реагировал на звуковые раздражители и команды). Динамика некоторых клинических симптомов заболевания представлена в таблице 1, а показатели ликвора - в таблице 2.

Постепенно нормализовались показатели крови и ликвора. Дренажи удалены на 5-е сутки после операции. На 9-е сутки состояние значительно улучшилось и пациент экстубирован и переведен на спонтанное дыхание. На 12-е сутки состояние пациента расценено как удовлетворительное. Температура нормализовалась, по витальным функциям полностью компенсирован и переведен в отделение нейрохирургии. После проведения реабилитационных мероприятий на 20-е сутки выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, предлагаемый способ лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний является более простым, чем прототип, поскольку не требует меньшего количества трансфузионных сред, в том числе белковых препаратов и донорской плазмы. Поэтому он может с успехом использоваться и при отсутствии коллоидных растворов. Отсутствие вероятности вирусного инфицирования и изосерологических осложнений при этом делают его менее безопасным даже у крайне тяжелых больных. Нами предлагаемый способ использован в лечении 16 больных с хирургическим сепсисом, перитонитом, гнойным менингитом и острым гематогенным остеомиелитом. Кратность экстракорпоральной процедуры составляла 1-4 раза. При этом, другим способом антибиотики не вводили. Во всех случаях достигнут эффект лечения, описанный в примере.

Изобретение относится к медицине, к интенсивной терапии. Эксфузированную до введения антибиотика плазму в объеме 800-1000 мл подвергают сорбции, пропуская через гемосорбент, обеспечивающий удаление токсических метаболитов и провоспалительных биологических веществ, и используют в качестве плазмозамещающего раствора при удалении еще 800-1000 мл плазмы после введения сверхвысоких доз антибиотика. Способ обеспечивает адекватное восполнение объема циркулирующей крови, способствует уменьшению осложнений, связанных с проведением плазмафереза при сохраненном высоком эффекте лечения. 2 табл., 1 ил.

Способ лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний путем проведения плазмафереза, когда после удаления 800 - 1000 мл плазмы с ее замещением растворами кристаллоидов в кровоток вводят 3-5-кратную суточную дозу антибиотика с последующим продолжением эксфузии плазмы, отличающийся тем, что эксфузированную до введения антибиотика плазму в объеме 800 - 1000 мл подвергают сорбции, пропуская через гемосорбент, обеспечивающий удаление токсических метаболитов и провоспалительных биологических веществ, и используют в качестве плазмозамещающего раствора при удалении еще 800 - 1000 мл плазмы после введения высоких доз антибиотика.