СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТОКСИЧЕСКОГО НЕЙРОРЕТИНИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ОПОРОЖНЕНИИ "ЖЕМЧУЖНОЙ" КИСТЫ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Российский патент 2002 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для вскрытия кист передней камеры глаза, содержимое которых способно привести к возникновению токсического нейроретинита.

Известно, что одним из тяжелых осложнений отдаленного периода после проникающих ранений роговицы является врастание эпителия в переднюю камеру и образование кист. Патогенез кистообразования и гистологическая картина кист в настоящее время известны (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные кисты в клинико-анатомическом освещении. // Вестник офтальмологии, - 1961, - 4, - с. 56-60). Однако нет единого мнения и адекватных разработок в области лечения данной патологии.

Большинство исследователей пришло к заключению о двух путях проникновения эпителия в полость глаза: а) врастание эпителия роговицы или коньюктивы по раневому каналу при плохой адаптации краев раны, приводящее в основном к образованию серозных кист, б) врастание эпителиальных клеток кожи, слизистой, роговицы или волосяной луковицы с последующим образованием "жемчужных" кист. Попадание содержимого таких кист во влагу передней камеры способствует появлению увеита. Токсичное действие на нервно-зрительный анализатор достаточно не изучено. Имеются сообщения о клинических случаях с исходом, вплоть до полной слепоты в результате токсического нейроретинита после опорожнения рассматриваемых кист передней камеры. Это является основным сдерживающим фактором развития оптико-реконструктивной хирургии травматических кист (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные серозные кисты. //Дисс. . . . канд. мед. наук, - Москва, - 1974, - с. 182-190. ).

Чаще всего офтальмологи сталкиваются с травматическими кистами, развивающимися из элементов покровного эпителия, проникающих внутрь глаза в результате проникающего ранения или оперативного вмешательства (Горгиладзе Т. У. - Клиника, диагностика и классификация интраокулярных кист (переднего отдела глаза). // Офтальмологический журнал, - 1983, - 8, - с. 488-491).

Существующие методы консервативного лечения кист передней камеры не удовлетворяют клиницистов из-за осложнений, частоты рецидивов и ограниченности показаний к ним (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал, - 1984, - 2, - с. 93-96).

Оперативное же лечение, которое состоит в иссечении ножницами, витреофагом и другими методами, успешно только при начальных стадиях развития кист или I-II категориях по классификации Т. У. Горгиладзе или кистах I-II степени по классификации А. А. Дмитриевой. В остальных случаях оно не гарантирует от рецидива и сопряжено с возможностью повреждения хрусталика, иридодиализа, выпадения стекловидного тела, внутриглазного кровоизлияния, отслойки сосудистой и сетчатой оболочки, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы.

Известен способ в лечении интраокулярных кист при использовании сверхнизких температур (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал, - 1984, - 2, - с. 93-96).

Однако способ является слишком травматичным и трудным в дозированном исполнении. Более перспективным представляется применение для удаления кист витреофагов (Гундорова Р. А. и др. - Травмы глаза. // М. , - Медицина, - 1986, - 310 с).

Известен способ профилактики токсического нейроретинита при хирургическом опорожнении кисты передней камеры, включающий использование витреофагов для иссечения кисты (Быков В. П. - Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. // Дисс. . . . докт. мед. наук, - М. , - 1988, - 360 с. ): при наличии обширного и плотного контакта роговицы и кисты, мутного содержимого кисты передней камеры - в операционной через парацентез роговицы или плоскую часть цилиарного тела, после вскрытия целостности стенок содержимое кисты тщательно вымывают с помощью системы ирригации-аспирации под усиленным давлением ирригационной сбалансированной жидкости, чтобы ускорить процесс вымывания, дезинтоксикации и сокращения времени нахождения содержимого кисты в передней камере, тем самым снижая процент резорбции токсичного содержимого кисты. Этот способ взят за ближайший аналог.

Новым перспективным способом защиты эндотелия роговой оболочки от механической и ирригационной травмы при вмешательстве по поводу экстракции катаракты или пересадки роговицы является вискохирургия, основанная на использовании в процессе операции различных вязких гелеобразных протекторов, вводимых в переднюю камеру глаза на различных этапах операции: растворы гиалураната натрия в различных вариантах (Luther L. F. - Postoperative intraocular pressure rises: a composition of "Healon", "Amvisc" and "Viscoat". // J. Cataract. Refract. Surg. , - 1989, - V. 15, - N 4, - Р. 415-420. ) или 10% медицинской желатины (Гундорова Р. А. - Новое средство для вискохирургии глаза. // Офтальмологический журнал, - 1987, - 7, - с. 427-429. ).

Недостаточная эвакуация вископротектора в конце операции, за исключением медицинской желатины, может стать причиной постоперационой гипертензии и повторного хирургического вмешательства по вымыванию геля, блокировавшего отток жидкости через зрачковую и дренажную зону передней камеры (Ибадова С. И. - Новые способы стимуляции репаративных процессов в роговице и защиты внутриглазных тканей от хирургической травмы. // Автореф. . . . дисс. канд. мед. наук, - М. , - 1989, - 26 с).

Вышеуказанные оперативные способы неэффективны для устранения явлений нейроретинита после вскрытия "жемчужной" кисты передней камеры, содержимое которой вызывает развитие нейроретинита или токсического увеита, приводящее к гибели глаза, так как процесс развивается после проникновения содержимого такой кисты в дренажную зону передней камеры или в заднюю камеру и далее в задний отдел глазного яблока. Даже при массивной ирригации самым лучшим сбалансированным раствором какая-либо часть токсической жидкости все равно проникает в дренажную зону. Предлагаемый способ служит для надежной герметизации всего угла передней камеры и предотвращения проникновения содержимого кисты передней камеры через зрачковую зону в заднюю камеру.

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение всасывания содержимого кисты в момент оперативного вскрытия стенки кисты, приводящее к токсическому нейроретиниту.

Технический результат достигается за счет создания изоляционного слоя вископротектора перед дренажной и зрачковой зоной передней камеры раньше вскрытия кисты.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования, подтверждения размеров и вероятного содержимого кисты с помощью ультразвукового сканирования, рентгенодиагностики и офтальмобиоскопии, больному в операционной под местной анестезией производят парацентез роговицы и в переднюю камеру вводят вископротектор, замещающий влагу передней камеры. Особое внимание уделяют равномерному заполнению угла передней камеры по всей поверхности дренажной зоны и области зрачка между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. Опорожненное содержимое кисты, совместно с остатками влаги передней камеры, выводят через парацентез с помощью системы аспирация-ирригация без удаления вископротектора, который продолжает играть профилактическую буферную роль для предотвращения всасывания остаточных элементов содержимого кисты передней камеры. Проводят оперативное вмешательство по удалению "жемчужной" кисты по заранее предложенному плану через необходимый доступ по выбранной методике (пластика передней камеры, витреотомия, криопексия рубца, из которого произросла вышеуказанная киста и прочее). После операции содержащийся в передней камере вископротектор удаляют, влагу передней камеры восстанавливают сбалансированными растворами, рану роговицы ушивают узловыми швами 10-00. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика. Повязка.

Пример. Больная Цуп-на, 54 лет обратилась в офтальмологическое отделение с жалобами на постоянную "красноту" правого глаза и снижение остроты зрения до 0,05. Из анамнеза - в детстве получила травму ОД палкой. В тот момент произведена первично-хирургическая обработка корнеосклеральной раны с вправлением выпавшей радужки. После реабилитационного периода острота зрения восстановилась до 1,0; ВГД постоянно было в пределах 22-24 мм рт. ст. В течение последних трех лет, на фоне развития явлений ОРВИ, больная постоянно стала отмечать покраснение глазного яблока и рези. За последний год зрение снизилось до 0,05 и данные ВГД стали достигать 32-36 мм рт. ст. в момент обострения.

При обследовании - по данным рентгенологических исследований: инородного тела ОД не выявлено; при УЗИ - оболочки незначительно утолщены, в стекловидном теле единичная взвесь, сетчатка спокойная, в переднем отрезке - кистообразное расширение перед и в структурах радужной оболочки. При биомикроскопии: глазное яблоко умеренно раздражено, роговица незначительно отечная в зоне роговично-склерального рубца с небольшой неоваскуляризацией в строме. Передняя камера неравномерной глубины, влага ее слегка опалесцирует, на поверхности радужной оболочки киста с мутным (творожисто-молочным по консистенции) содержимым, размером до 2,3•3,5 мм. Радужка субатрофична в этом квадранте и обтурирует угол передней камеры на целый квадрант. Реакция радужки в этой зоне на свет неадекватная. Хрусталик незначительно изменен, соответственно возрасту. Стекловидное тело почти не изменено, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. ВГД ОД на момент обследования 28 мм рт. ст.

Больной предлагают операцию по поводу удаления кисты типа "жемчужной". В связи с риском возникновения токсического нейроретинита хирургами предложен способ изоляции угла передней камеры раствором 10% медицинской желатины, ранее использованный В. П. Быковым для удаления инородного тела из угла передней камеры. Однако учитывая то, что желатина быстро теряет вязкость при обычной температуре глазного яблока решено использовать другой протектор - "Healon". После вскрытия роговицы (парацентез) алмазным лезвием в переднюю камеру вводят около 0,6 мл раствора "Healon" с особенно тщательным заполнением угла передней камеры по всей окружности и 0,3 мл раствора "Healon" в пространство между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. В момент введения препарата влагу передней камеры дренируют через парацентез. После вскрытия стенки кисты содержимое кисты нигде не приближалось к поверхности радужки и при осмотре отмечают дифференцируемую "буферную" зону между оболочками передней камеры. Содержимое кисты, перемешанное с влагой передней камеры, свободно эвакуируют из глаза через аспирационно-ирригационную систему. После операции по иссечению кисты из передней камеры выводят весь раствор "Healon", после этого в переднюю камеру вводят стерильный воздух, а затем - физиологический раствор. На область парацентеза накладывают 2 узловых шва 10-00. Переднюю камеру восстанавливают стерильным воздухом. Под конъюктиву вводят раствор антибиотика. Монокулярная повязка.

Через 2 дня после операции - состояние правого глаза умеренно удовлетворительно. Гиперемия конъюктивы, слабый отек роговицы в зоне бывшего контакта кисты. Передняя камера еще неравномерная, но радужка расправлена. Зрачок округлой формы. Реакция на свет та же, ВГД ОД - 26 мм рт. ст.

Через 7 дней после операции - ОД слабо раздражен, гиперемия слабо выражена, швы чистые. Отека роговицы нет. Передняя камера умеренно глубокая, влага прозрачная. В зоне локализации кисты спавшиеся оболочки с явлениями спаечного процесса между листками стенок кисты без какого-либо содержимого между ними. Острота зрения ОД= 0,1 н/к. ВГД ОД - 24 мм рт. ст.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Роговица спокойная, рубец спокоен, неоваскулярный сосуд запустел. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Киста спалась полностью и без явлений рецидива. По данным УЗИ - явлений проминенции в строму радужки нет. Острота зрения ОД со сф. +1,5= 0,4; ВГД ОД - 24 мм рт. ст.

Показаниями способа являются наличие содержимого кисты передней камеры, способных привести к токсическому нейроретиниту и к гибели глаза.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения предлагаемого способа возможно избежать развития токсического нейроретинита, увеита и гибели глаза. Введение в переднюю камеру вископротектора изолирует содержимое кисты от угла передней камеры и зрачковой зоны и исключает всасывание содержимого кисты.

Способ может быть использован в медицине, а именно в офтальмологии. До операции по поводу иссечения кисты в переднюю камеру вводят вископротектор. Способ позволяет получить полноценную изоляцию угла передней камеры и зрачковой зоны от содержимого кисты и уменьшить риск возникновения токсического нейроретинита, увеита, субатрофии глазного яблока и гибели его.

Способ профилактики токсического нейроретинита при хирургическом опорожнении "жемчужной" кисты передней камеры глазного яблока, включающий удаление содержимого кисты после ее вскрытия, отличающийся тем, что до вскрытия кисты в переднюю камеру вводят вископротектор.