СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ РИГИДНОГО ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА Российский патент 2001 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения отслойки цилиарного тела, склонной к рецидиву из-за ригидности мышц цилиарного тела.

Известно, что причиной образования отслойки цилиарного тела является появление свободного сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством глаза. Было описано возникновение серозной отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки в результате проникающего ранения глаза (Hudson А. С. "Serous detachment of the choroid and ciliary body as an accompaniment of perforating lesion of the eyeball." London Ophthalmol. Hosp. Rep., 1913, V. 19, P. -301-309) и при тупой травме глазного яблока (Collins Е.Т. "An experimental investigation as to some of the effects, of the hypotomy in rabbits eyes. " Trans. Ophth. Soc. U.K., 1918, V.38. - P. 217-227). В 70-x годах выделяли образование тракционных отслоек сосудистой оболочки и цилиарного тела в поздние сроки после контузии глазного яблока (Алексеев Б.Н. "Эхографическая диагностика отслойки цилиарного тела." Вестник офтальмологии, 1973, N 4, с.20-27.) подтвердили связь между отслойкой цилиарного тела с сосудистой оболочкой и оперативным вмешательством по поводу экстракции катаракты или антиглаукоматозной операцией (Краснов М.Л. "Микрохирургия глаукомы", М., 1974).

Для устранения отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки производили коагуляцию тканей над зоной циклодиализной щели изнутри через разрез в лимбе и подшивание цилиарного тела к склере шелковыми швами (Vannas М. et al. "On hypotomy following cyclodialisis and its treatment", Acta Ophthalmol., 1952, V.30, Nl, P.63-64) - этот способ взят за ближайший аналог. Проводили циклодиализ под гониоскопическим контролем, а затем диатермокоагуляцию склеры в области лимба до тех пор, пока не происходило соединение склеральной шпоры и радужной оболочки (Shaffer R.W. et al. "Concerning cyclodialisis and hypotomy". Arch. Ophthalm. 1962, N1, P.25-31); ввели в практику криокоагулятор и криокоагуляцию склеры над цилиарным телом и сосудистой оболочкой (Barasch К. et al. "Postcyclodialisis hypotomy" Amer. J. Ophthal.l969, N.4, P.644-645). Через 20 лет забвения вновь подшивали цилиарное тело с фиксацией к склере корня радужной оболочки на уровне склеральной шпоры (Mackenson G. et al. "Verboseness er Eingriff gegen das Hypotonic - Syndrome mit Kammerwin Kelspalf nach cruckensenacuder operation" // Klin. Mbi. Augenheiek. 1974, Bd.l65, S.696-704.),a также на фоне гипотонии (Zheng Y.Z. et al. "Reattachment of the detached ciliary body with suturing for treatment of contusional ocular hypotension", Ophthalm. Surg., 1991, V.22, N.6, P.360-362.).

Использовали аргоновый лазер для фотокоагуляции цилиарного тела при отслойках цилиарного тела постоперативного и посттравматического генеза (Joondeph Н.С. "Management of postoperative and posttraumatic cyclodialisis cleft with argon laser Phothocoagulation" Ophthalm. Surg., 1980, V.11, N.3, P. 186-188) - автор воздействовал на видимую часть цилиарного тела. Кроме него, транспупилярную циклофотокоагуляцию применяли (Bechetoille A. et al. "La Gonioretraction au laser a argon" // J. Franc. Ophthalmol. - 1985. - V. 8. -N 1. - P. 19-27; Бакуткин B.B. с соавторами "Лазерная транссклеральная хирургия "злокачественной" глаукомы"// Офтальмохирургия. - 1990. -N 4, -С. 68-74. и другие) с использованием таких типов коагуляторов как аргоновый, рубиновый, криптоновый, неодимиевый, под контролем трехзеркальной линзы с воздействием на цилиарные отростки. Другие авторы избрали транссклеральный путь воздействия на цилиарное тело - через склеру на переднюю поверхность цилиарного тела (Beckman Н. et al. "Transscleral ruby laser cyclocoagulation. " // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. -V. 98, -N.6, -P.788-798; Краснов М.М. с соавт. "Морфологические исследования цилиарного тела при контактной транссклеральной циклокоагуляции на глазах у человека и кролика", Вестник офтальмологии-1988- Т.104- N 5. -С.11-13).

Провел исследование и доказал эффективность применения 10% раствора кофеина, который вызывает активизацию работы цилиарного тела и способствует прилеганию с устранением отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки без оперативного вмешательства В.Н.Беглярбекян ("Клиника, диагностика и лечение посттравматических субатрофий глазного яблока", дисс. к.м.н., - М., -1983).

Известные вышеперечисленные методы хорошо зарекомендовали себя при лечении отслойки цилиарного тела в ранние сроки. Однако в поздние сроки после возникновения отслойки цилиарного тела или после рецидива отслойки прилегание цилиарного тела проблематично и маловероятно. Наш способ отличается тем, что предлагаемое оперативно-лазерное лечение - оптимально щадящее и производится с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко (без риска выпадения оболочек в момент манипуляций), строго дозировано под контролем хирурга и обеспечивает прилегание с фиксацией цилиарного тела в зоне анатомического расположения без медикаментозной стимуляции, без чужеродного шовного материала на цилиарном теле и температурного воздействия на наружную поверхность склеры.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение анатомического прилегания ригидного цилиарного тела к склере и уменьшение риска рецидива отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки.

Технический результат достигается тем, что ригидное цилиарное тело фиксируют с помощью эндолазеркоагулятора по границам отслойки с последующим пересечением его в зоне отслойки Эрбий: ИАГ- эндолазером и фиксацией этих частей цилиарного тела к склере с помощью эндолазеркоагуляции.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования и выявления отслойки цилиарного тела в поздние сроки или рецидивирующей отслойки больному предлагают оперативное лечение. В данный момент цилиарное тело становится ригидным и прилегание его к склере обычными методами, кроме подшивания, фактически проблематично. В операционной на фоне максимального мидриаза проводят циклоскопию для визуального уточнения высоты отслойки цилиарного тела и дополнительные ультразвуковые исследования (возможно А-, Б-, Д- сканирование) для подтверждения высоты и размеров отслойки цилиарного тела. Операционный доступ возможен в двух вариантах: в квадранте расположения отслойки цилиарного тела и в противоположном квадранте. При использовании внутриглазного эндоскопа выбирают второй вариант, но это не меняет тактику лечения. Если не применяют эндоскоп, то контроль осуществляют через трехзеркальную линзу. Через разрез в плоской части лимба вводят наконечник эндолазеркоагулятора (при первом доступе изогнутый, при втором - прямой) до касания цилиарного тела в зоне окончания отслойки и профилактической коагуляции нормального цилиарного тела по обеим сторонам от отслойки. После проводят смену лазеров: коагулятора на Эрбий: ИАГ. В зоне отслойки пересекают цилиарное тело и образовавшиеся свободные "концы" прижимают наконечником эндолазера к склере в зоне прилегания. Производят повторную смену лазеров: Эрбий: ИАГ на коагулятор. Коагулируют цилиарное тело с фиксацией рассеченной структуры между собой и к склере. Далее герметизируют рану наложением 2 - 3 склеральных швов 8/00. При снижении тургора производят восполнение либо физиологическим раствором, либо стерильным воздухом. Конъюнктиву зашивают также 8/00 швом и под нее вводят раствор антибиотика. Повязка.

Пример. Больной Тук-ов 36 лет поступил с диагнозом: ОС - рецидивирующая постконтузионная отслойка цилиарного тела. Из анамнеза - получил тупую травму при ударе лыжной палкой по левому глазу, в тот же день обратился к офтальмологу по месту жительства, где было отмечено: острота зрения ОД/ОС- 1,0 / 0,4 н/к, ВГД ОД/ОС= 22/20 мм рт.ст. Объективно: ОД - раздражен, эрозия роговицы и ранка конъюнктивы в нижнем квадранте, десцеметит. Передняя камера неравномерная и глубже внизу, гифема 2 мм. Зрачок смещен книзу. Хрусталик интактен, в стекловидном теле без видимого кровоизлияния. Рефлекс с глазного дна равномерный. Назначен и проведен курс кроворассасывающей терапии. В течение 3 недель состояние ОС нормализовалось.

Через 2 месяца у больного появилась гипотония ОС - 16 мм рт.ст., острота зрения снизилась до 0,2. Больной госпитализирован для проведения медикаментозного лечения по схеме 1А (для устранения гипотонии). Через 3 недели активного лечения ВГД ОС стабилизировалась на уровне 20 мм рт.ст.

УЗ-исследование проведено только через 4 месяца после травмы, где отмечена высокая отслойка цилиарного тела в нижне-наружном квадранте. Еще через 1 месяц произведено выпускание субцилиарной жидкости и криопексия склеры в зоне проекции отслойки цилиарного тела. Глазное яблоко сохранялось спокойным после операции в течение еще 4-х месяцев.

На 11 месяц после травмы больной обратился для повторного обследования. Объективно: ОД - спокоен, ОС - раздражен, выраженная инъекция конъюнктивы, рубец конъюнктивы в нижнем квадранте, роговица с десцеметитом. Передняя камера неравномерной глубины, иридоденез в нижненаружном квадранте, при мидриазе отмечается проявление выступающего образования серого цвета в задней камере глаза на 4-5 часах. В стекловидном теле равномерная мелкодисперсная взвесь. Глазное дно без выраженных особенностей. По данным УЗИ: в левом глазу отмечается утолщение наружных оболочек, отслойка цилиарного тела в нижне-наружном квадранте (не выходящая за пределы квадранта), в стекловидном теле диффузная взвесь и фиксированные помутнения в зоне отслойки цилиарного тела, отслойка сетчатки не отмечается. По данным электрофизиологии - в левом глазу наблюдается угнетение порога возбуждения сетчатки. Острота зрения ОД/ОС = 1,0/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС = 24/16 мм рт.ст. После анализа полученных данных больному предложено оперативное лечение рецидивирующей отслойки цилиарного тела.

В конце 11 месяца после травмы больной поступил для повторного лечения. В операционной больному проведено обезболивание, операционное поле подготовлено. Контрольным УЗ-исследованием подтверждена отслойка цилиарного тела в нижне-наружном квадранте высотой до 5,5 мм. Разрез конъюнктивы в верхне-внутреннем квадранте и склеры в плоской части лимба. В рану введен наконечник эндолазера до контакта с отслоенным цилиарным телом, под контролем эндоскопа произведена эндолазерная коагуляция цилиарного тела на границе анатомического прилегания для профилактики развития дальнейшей отслойки. Вторым этапом произошла смена эндолазерного излучателя - коагулятора на Эрбий: ИАГ, с помощью которого произведено рассечение отслоенного цилиарного тела. Освободившиеся концы пересеченного цилиарного тела прижимали наконечником эндолазера к склере в зоне анатомического расположения. Третьим этапом вновь произвели смену излучателя: с Эрбий: ИАГ-лазера на коагулятор. Не меняя положения наконечника эндолазера, коагуляцией фиксировали рассеченные части цилиарного тела между собой и к склере. Операционная рана герметизирована склеральными швами 8/00 N 3. Восстановление тургора глазного яблока не потребовалось из-за отсутствия выпадения стекловидного тела и истечения внутриглазной жидкости. Шов 8/00 на конъюнктиву, под конъюнктиву введен раствор гентамицина. Повязка.

Через 2 дня после операции состояние ОС удовлетворительное - слабо раздражен, швы чистые, роговица спокойная и сферическая, передняя камера умеренной глубины, радужка спокойная, реакция зрачка удовлетворительная на свет, в стекловидном теле умеренная взвесь. Рефлекс с глазного дна выражен равномерно. При контрольном УЗ- исследовании - оболочки сохраняют утолщение, отсутствует отслойка цилиарного тела. Острота зрения ОС - 0,4 н/к. ВГД ОС в пределах нормы.

Через 3 месяца после операции - ОС спокоен, передний отрезок без отрицательной динамики. По данным УЗИ - отслойка сетчатки, цилиарного тела не выявлена, ЭФИ - нормализация основных параметров. Острота зрения ОС - 0,6 н/к, ВГД ОС - 20 мм рт.ст. Рецидива отслойки цилиарного тела не обнаружено.

Показанием способа являются случаи отслоек ригидного цилиарного тела как в поздние сроки диагностированные, так и после рецидива.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа возможно достичь анатомического прилегания отслойки ригидного цилиарного тела. Проведение предварительной эндолазерной коагуляции цилиарного тела в зоне прилегания и пересечение отслоенного цилиарного тела Эрбий: ИАГ-эндолазером с последующей эндолазеркоагуляцией к склере освобожденных частей цилиарного тела к склере и между собой позволяет достичь анатомического прилегания цилиарного тела и фиксировать его к склере.

Способ может быть использован в офтальмологии, а именно в хирургическом лечении форм отслоек ригидного цилиарного тела. Производят эндолазеркоагуляцию отслоенного цилиарного тела по краям от отслойки. Пересекают отслоенное цилиарное тело Эрбий : ИАГ -эндолазером. Фиксируют цилиарное тело по бокам от места пересечения эндолазеркоагулятором. Способ позволяет получить полноценное анатомическое прилегание цилиарного тела и уменьшить риск рецидива отслойки ригидного цилиарного тела и сосудистой оболочки.

Способ лечения отслойки ригидного цилиарного тела, включающий фиксацию цилиарного тела к склере, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют по границам отслойки с помощью эндолазеркоагуляции, а затем пересекают цилиарное тело в зоне отслойки Эрбий : ИАГ - лазером, после чего проводят фиксацию цилиарного тела по бокам от пересечения эндокоагулятором.