СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ГОЛЕНИ Российский патент 2002 года по МПК A61N5/06 A61K9/58 A61K33/00 A61L15/28 A61P17/02 

Изобретение относится к области медицины, хирургии, конкретно к способам лечения трофических язв голени.

Известны способы лечения трофических язв, заключающиеся в назначении медикаментозных препаратов, а также местного использования медикаментов и перевязочных материалов, различных физических факторов воздействия и хирургических способов лечения [1,2,4].

Данные способы имеют недостатки:
- предлагаемые препараты или методики имеют узконаправленное действие и не могут охватить всего спектра этиопатогенеза язвообразования,
- большой процент рецидива трофических язв,
- применение большинства методик возможно лишь в стационарных условиях.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ озонотерапии гнойных ран и трофических язв, предложенный Муравьевым А. В. в 1990 году [7] . Сущность данного метода заключается в следующем: без проведения хирургической обработки трофической язвы перед началом лечения на голень фиксируется локальный изолятор, соединенный посредством трубопровода с озонатором. В локальном изоляторе поддерживается концентрация озона 50 мг/л. При трофических язвах венозной этиологии лечение дополняется медикаментозной и компрессионной терапией. В результате выполненных исследований автор отмечает следующие клинические показатели при лечении трофических язв венозной этиологии с длительностью существования язвы более 6 месяцев:
1. исчезновение боли - 9,2±1,5 дня,
2. появление грануляций - 3,0±0,3 дня;
3. появление эпителизации 11,1±1,4 дня;
4. длительность лечения - 33,6±6,6 дня.

В предложенном варианте способ:
1. не устраняет этиологии образования язвы;
2. воздействует не на все звенья патогенеза язвообразования;
3. без кожной пластики невозможно заживить язвы большого размера;
4. не является универсальным.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет сокращения сроков заживления язвенного дефекта, уменьшения длительности неблагоприятных клинических проявлений течения раневого процесса, снижения числа инфекционных осложнений и рецидивов язвообразования достигают применением нового способа лечения трофических язв голени, включающего обработку кожи голени и поверхности трофической язвы и последующее проведение медикаментозной терапии, озонотерапии и при варикозной этиологии язв компрессионной терапии, причем дополнительно проводят контактное воздействие на кожу околоязвенной области ИК-излучением, медленно перемещая датчик прибора по периметру язвенного дефекта в течение 10 минут, затем воздействуют на патологический очаг озоном в течение 15 - 20 минут, после этого закрывают поверхность язвенного дефекта пластиной из полиакриламидного геля (пластагара), насыщенной растворами антисептиков и антибиотиков соответственно виду микрофлоры, преобладающей в язве, и ее чувствительности к антибиотикам, после чего фиксируют пластину перевязочного материала несколькими турами марлевого бинта, после чего в течение дня еще дважды проводят ИК-облучение по надсосудистой методике на сосуды подколенной области продолжительностью 10 минут каждое, также курс лечения озоном составляет от 5 до 12 сеансов, а воздействие ИК-излучения продолжают до заживления язвенного дефекта, также насыщение пластины пластагара растворами антисептиков и антибиотиков проводят в течение 48 часов, а в случае больших размеров язвенного дефекта проводят хирургическое лечение, соответствующее этиологии язвообразования и размеру язвенного дефекта, после которого повторяют курс лечения без воздействия озоном до полного заживления язвенного дефекта.

Способ осуществляют следующим образом
Лечение язв производят как в стационаре, так и амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния пациента, размера язвы, необходимости хирургического лечения, стадии течения раневого процесса. Во время первой перевязки производят туалет раны, теплым мыльным раствором обрабатывают кожу голени вокруг язвы при помощи мягкой губки. Поверхность язвы обрабатывается растворами антисептиков.

После этого аппаратом для светодиодной терапии "Дюна-Т" проводят контактное воздействие на кожу околоязвенной области с медленным перемещением по периметру язвы в течение 10 минут. Спектр излучения аппарата "Дюна-Т" лежит в области видимого красного света с длиной волны 640 нм и невидимого инфракрасного изучения с длиной волны 840-950 нм и близок к спектру солнечного света. Аппарат создан в медико-экологическом центре "Дюны" города Томска. В случае выраженных изменений кожи воздействие проводится по надсосудистой методике в подколенной области также в течение 10 минут [6].

Затем голень помещают в локальный изолятор [5] (полиэтиленовый мешок объемом до 30 литров, при помощи гибкого трубопровода соединенный с озонатором, для каждой процедуры используется новый мешок, стерилизация которых производится в пароформалиновой камере длительностью до 1 суток). Концентрация озона в изоляторе составляет 50 мг/л при длительности процедуры от 15 до 20 минут.

Последним этапом лечебной процедуры является помещение на поверхность язвы пластины перевязочного материала с гидрофильными свойствами, например, из полиакриламидного геля (пластагара) (10). Пластина поступает стерильная, упакованная в полиэтиленовую упаковку. Перед применением пластину насыщают растворами антисептиков (Диоксидин 0,5%, Фурациллин 0,02%, растворы антибиотиков), характер антисептика определяется видом микрофлоры, преобладающей в язве. Пластину помещают в стерильную емкость с раствором для насыщения на 48 часов. Во время перевязки в зависимости от размеров и формы язвы моделируют форму пластины. Пластину крепят к ране салфеткой и несколькими турами марлевого бинта. Поверх этой повязки при варикозной этиологии язвообразования накладывают компрессионную повязку.

В зависимости от этиологии язвообразования и размеров язвенного дефекта применяют хирургическое лечение. При варикозной этиологии образования язвы выполняют операцию Троянова - Тренделенбурга - Бебкока с перевязкой коммуникантных вен по Линтону [1,2]. В случае невозможности самостоятельной эпителизации язвенного дефекта выполняют пластику кожи марочным способом с последующим применением ИК-излучения, пластагара до полного заживления язвенного дефекта, насыщая платину пластагара растворами лекарственных препаратов соответственно стадии течения раневого процесса.

После перевязки в течение дня пациент самостоятельно проводит два сеанса светодиодной терапии аппаратом "Дюна-Т" по надсосудистой методике на подколенную область продолжительностью по 10 минут каждая процедура [6].

Обоснование режима
Общая доза воздействия аппарата для светодиодной терапии "Дюна-Т" основана на методических рекомендациях применения прибора. По инструкции суточная доза воздействия для взрослого человека независимо от методики применения колеблется от 30 до 50 минут суммарного воздействия. Суммарная доза в предлагаемом способе складывается из трех равномерных по времени воздействий:
- первое воздействие на кожу околоязвенной области по контактной методике по периметру язвы,
- два последующих воздействия осуществляются самим больным по надсосудистой методике в подколенной области в течение дня после перевязки через равные промежутки времени. Каждое воздействие продолжительностью до 10 минут.

Выбор ИК-излучения основан на исследованиях, выявивших иммуномодулирующие свойства низкоинтенсивного лазерного излучения [4,6] и подтвержденных авторами экспериментальной работой по определению иммунотропных свойств аппарата для светодиодной терапии "Дюна-Т". Установлено, что ИК-излучение с длиной волны 640 нм и 840-950 нм вызывает улучшение реологических свойств тканей (васкуляризация) и стимулирует местный иммунитет, что способствует стимуляции репаративных процессов в язве и околоязвенной области и ускоряет процессы заживления язвенного дефекта. Авторами также подобран оптимальный режим воздействия и последовательности воздействия на различные области тела. Сначала - контактное воздействие на кожу околоязвенной области с медленным перемещением по периметру язвы для улучшения микроциркуляции в области язвенного дефекта, а затем - по надсосудистой методике в подколенной области, в проекции сосудистого пучка подколенной области, с целью иммуностимуляции. Длительность сеансов - 10 минут, суммарная доза 30 минут по клиническим наблюдениям в комплексном лечении оказывается достаточной для стимуляции репаративных процессов в язве у данной категории больных.

Закрытие язвенного дефекта перевязочным материалом с гидрофильными свойствами, например пластагаром, насыщенным растворами антисептиков или антибиотиков, соответственно выделенной с поверхности язвы микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам способствует активной местной антибактериальной терапии, уменьшает травматизацию язвенной поверхности, а после пластики кожи травматизацию кожных трансплантатов, уменьшает болевой синдром, делает совершенно безболезненными перевязки, что способствует более быстрому очищению поверхности язвенного дефекта и заполнению ее грануляционной тканью. Время подготовки материала к перевязке подобрано эмпирически на основании проведенных авторами исследований (см. чертеж). Максимальное насыщение перевязочного материала растворами антисептиков происходит в течение 48 часов, в последующие дни насыщение резко замедляется и отражается только на физических свойствах пластины.

Известно бактерицидное действие озона [3,7] , длительность процедуры 15-20 минут основана на клиническом наблюдении за лечением данной категории больных и с учетом комбинированного воздействия различных факторов. В зависимости от эффективности лечения, которое клинически проявляется очищением поверхности язвы от некротических тканей и заполнением язвенного дефекта грануляционными тканями, количество процедур озонотерапии варьирует от 5 до 12 на каждого больного с трофическими язвами голени.

Проведение хирургического лечения показано в случае невозможности самостоятельной эпителизации язвенного дефекта из-за его больших размеров. В случае варикозной этиологии язвообразования выполняют операцию венэктомию по Троянову - Тренделенбургу - Бебкоку с перевязкой коммуникантных вен по Линтону, пластику кожи язвенного дефекта осуществляют, например, марочным методом [1,2,3,8].

Пример
Больная М. 77 лет, поступила в хирургическое отделение в порядке плановой помощи по направлению поликлиники по месту жительства. Длительность существования язвы на момент поступления составляла 24 месяца. За это время больная безуспешно лечилась в нескольких хирургических стационарах города, однако хирургического лечения, учитывая возраст больной, не предлагалось. Больная значительно ограничена в движениях из-за выраженного болевого синдрома и анкилоза голеностопного сустава. Состояние больной при поступлении расценено как средней степени тяжести, предъявляет жалобы на боли в левой голени, постоянную слабость и субфебрильную температуру с эпизодами повышения до 38,5^oC. Повязка на голени постоянно промокает гнойным отделяемым, что требует двукратных в день перевязок. При осмотре голень увеличена в объеме, кожа голени индуративно изменена и гиперпигментирована. По внутренней поверхности голени выше лодыжки располагается овальной формы язвенный дефект с омозолелыми краями, а сама язва заполнена гнойно-некротическими массами, издавая сладковатый запах и окрашивая повязки в зеленовато-грязный цвет. Кожа вокруг язвы экзематозно изменена. На бедре и голени определяются конгломераты варикозно расширенных вен с преимущественно магистральным типом. Периметр язвы составил 32,0 см. В общем анализе крови обращает внимание показатель уровня СОЭ - 50 мм/ч. С поверхности язвы выделена Ps. Aerugenosae. Выполнена реовазография сосудов нижних конечностей, на которой определяется нарушение периферического кровотока на уровне левой голени 2 степени. По результатам выполненных исследований установлен диагноз: первичное варикозное расширение вен левой нижней конечности по магистральному типу, ХВН 3 ст. трофическая язва левой голени, паратравматическая экзема. С первого дня лечения назначен покой с возвышенным положением ноги. Медикаментозная терапия заключалась в назначении антибиотиков, венотоников, дезагрегантов и десенсибилизирующих препаратов. На первой же перевязке удалены все повязки и выполнен туалет раны и кожи голени теплым мыльным раствором, после чего кожа осушена струей теплого воздуха. Аппаратом для светодиодной терапии "Дюна-Т" проведено воздействие на кожу околоязвенной области по дистанционной методике (из-за экзематозного изменения кожи околоязвенной области) в течение 10 минут. Затем голень помещена в полиэтиленовый сапожок, в который подается озоно-воздушная смесь с концентрацией озона в ней 50 мг/л с экспозицией 15 минут. После этого на язву наложена пластина пластагара, насыщенная раствором трипсина. На фоне такого лечения к 3 суткам четко отмечено улучшение общего состояния с нормализацией температуры, уменьшения болевого синдрома. На перевязке исчезло мокнутие кожи вокруг язвы (с этого времени воздействие ИК-излучения производится по контактной методике по периметру язвы). Сократилось количество гнойного отделяемого с поверхности раны и уменьшилось количество некротических тканей на поверхности раны. Такой режим перевязок сохранялся в течение 10 дней. За это время исчез отек голени, а поверхность язвы начала заполняться яркими грануляциями. Озонотерапию прекратили (выполнено 11 сеансов), продолжили светодиодную терапию на поверхность язвы и перевязки с пластагаром, насыщенным 1% раствором диоксидина. Продолжена подготовка окружающей кожи: один раз в неделю мытье кожи голени мягкой губкой мыльным раствором и сушкой кожи струей теплого воздуха. Через 24 дня лечения периметр язвы сократился до 20,5 см (скорость заживления составила 0,48 см/сут), поверхность язвы заполнена яркими грануляциями, но в ране по-прежнему определяется Ps. Aerugenosae. Значительно уменьшилась выраженность индурации кожи голени. На 25 день от начала лечения выполнена операция удаления большой подкожной вены по Троянову - Тренделенбургу - Бебкоку. Из-за выраженных изменений кожи голени перевязка коммуникантных вен не проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений с заживлением операционных ран первичным натяжением. Лечение трофической язвы продолжалось ежедневными перевязками с пластагаром, насыщенным раствором диоксидина 1% в сочетании со светодиодным облучением. За 15 дней послеоперационного периода периметр язвы сократился до 8,5 см (скорость заживления составила 0,8 см/сут). Положительная динамика течения местного раневого процесса, несмотря на определяемую в ране Ps. Aerugenosae, позволила выполнить пластику кожи марочным способом. В послеоперационном периоде трансплантаты покрыты пластагаром, насыщенным раствором диоксидина, первая перевязка выполнена на 3 сутки. Достигнуто полное приживление трансплантатов и эпителизация поверхности язвы. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 52 дня от момента начала лечения.

По данной методике пролечено 93 больных с трофическими язвами различной этиологии. Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл 1.

Длительность лечения трофических язв варикозной этиологии в основной группе составила 29,0±0,46 дня, в такой же группе больных выбранного способа-прототипа длительность лечения составила 33,6±6,6 дня. По сравнению со способом-прототипом купирование болевого синдрома происходило раньше 2,28±0,12 дня против 9,2±1,5 дня в способе-прототипе, появление эпителизации отмечено 5,0±0,56 дня в отличии 11,1±1,4 дня по способу- прототипу (табл.2).

Таким образом, преимуществами предлагаемого способа являются:
универсальность способа, что позволяет применять его при трофических язвах любой этиологии,
отсутствие отрицательных воздействий на организм пациента, персонал и окружающую среду,
возможность стационарного и амбулаторного применения,
быстрое улучшение клинических показателей, купирование болевого синдрома,
меньшая травматизация трансплантатов после кожной пластики с ведением послеоперационного периода с пластагаром,
сокращение сроков лечения больных с язвами варикозной этиологии до 29,0±2,71 дня,
снижение количества калечащих операций.

Источники информации
1. Васютков В. Я. , Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М., 1993 г., 160 с.

2. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Ленинград, 1983 г.- 206 с.

3. Идов И. Э. Аспекты применения озона в медицине. //Анестезиология и реаниматология.- 1997. -N 1.-с. 91-95.

4. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М, 1992 г.- 123 с.

5. Клемент А. А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. - Л.1976 г.-295 с.

6. Методические рекомендации. Светодиодная фототерапия. //Новосибирск-Томск. - 1997, - N 1, - 27 с.

7. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв. //Автореф. дис.канд.мед.наук.- Ярославль, 1990, - 24 с.

8. Петров В.И. Свободная пересадка кожи. М. - 1964 г. - 145 с.

9. Попов А.В. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза. //Дис.кан.мед.наук - Н. Новгород 1994, - с. 148.

10. Заключение о токсикологических испытаниях полиакриламидного геля. Область и способ применения, контактные линзы. Киев. 1980.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения трофических язв голени. Проводят контактное воздействие на кожу околоязвенной области ИК-излучением, медленно перемещая датчик светодиодного прибора по периметру язвенного дефекта в течение 10 мин. Длина волны видимого красного света 640 нм, невидимого - 840-950 нм. Затем воздействуют озоновоздушной смесью с концентрацией озона 50 мг/л в течение 15-20 мин. Закрывают язвенный дефект пластиной полиакриламидного геля, насыщенной растворами антисептиков и антибиотиков. В течение дня дважды проводят облучение по надсосудистой методике на сосуды подколенной области в течение 10 мин. Озоновоздушной смесью воздействуют в течение 5-12 сеансов. Курс ИК проводят до полного заживления язвенного дефекта. Способ позволяет повысить эффективность лечения трофических язв голени. 4 з.п. ф-лы, 2 табл., 1 ил.

1. Способ лечения трофических язв голени, включающий обработку кожи голени и поверхности трофической язвы и последующее проведение медикаментозной терапии, озонотерапии, отличающийся тем, что дополнительно проводят контактное воздействие на кожу околоязвенной области ИК-излучением в области видимого красного света с длиной волны 640 нм и невидимого ИК-излучения с длиной волны 840-950 нм, медленно перемещая датчик светодиодного прибора по периметру язвенного дефекта в течение 10 мин, затем воздействуют на язвенный дефект озоновоздушной смесью с концентрацией озона 50 мг/л в течение 15-20 мин, после этого закрывают поверхность язвенного дефекта пластиной полиакриламидного геля, насыщенной растворами антисептиков и антибиотиков, фиксируют пластину и в течение дня еще дважды проводят облучение по надсосудистой методике на сосуды подколенной области, продолжительностью 10 мин каждое. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что воздействуют озоновоздушной смесью в течение 5-12 сеансов. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что курс ИК-воздействия проводят до полного заживления язвенного дефекта. 4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что насыщение пластины полиакриламидного геля растворами антисептиков и антибиотиков проводят в течение 48 ч. 5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при больших размерах язвенного дефекта проводят хирургическое лечение, соответствующее этиологии язвообразования и размеру язвенного дефекта, после которого повторяют предложенный курс лечения без воздействия озоном, до полного заживления язвенного дефекта.