СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА У ДЕТЕЙ Российский патент 2002 года по МПК G01N33/53 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматовенерологии, и может быть использовано при постановке диагноза болезни Рейтера у детей.

Болезнь Рейтера - заболевание, характеризующееся триадой симптомов: поражением суставов, гениталий (мочевыводящих путей), а также глаз, что является необязательным (неполная форма болезни Рейтера). Для мужчин обязательным является наличие простатита.

По классификации болезней Х пересмотра болезнь Рейтера отнесена к группе "Прочие венерические болезни" и считается заболеванием мужчин молодого возраста, заразившихся половым путем. Поэтому болезнь Рейтера у детей считается редким заболеванием, так как половое инфицирование практически исключено. Однако основным этиологическим фактором болезни Рейтера является Chlamydia trachomatis, которая передается не только половым путем, но и внутриутробно, а также во время родов при прохождении через инфицированные половые пути матери. В то же время доказана возможность длительного сохранения хламидий в организме, поэтому развитие болезни Райтера у детей не противоречит общей концепции возникновения этого заболевания.

Болезнь Рейтера имеет хроническое рецидивирующее течение, с самоограничивающимися атаками и самопроизвольными ремиссиями, причем каждое последующее обострение вызывает более глубокие изменения пораженных органов. Так, поражение области суставов приводит к разрушению суставных поверхностей и обездвиживанию больных. Поражение глаз может привести к слепоте. При длительно существующих формах возникает патология внутренних органов, особенно печени и почек, приводящая к летальному исходу больных.

Течение и развитие болезни Рейтера у детей не изучены, так как затруднено обследование области гениталий из-за малых размеров. В связи с этим диагноз заболевания выставляется очень поздно, тогда когда полное излечение невозможно. В то же время при своевременной диагностике этого процесса и санации гениталий имеется возможность полного выздоровления.

Известен способ диагностики болезни Рейтера у взрослых (см. Ю.Н. Ковалов и др. "Болезнь Рейтера. Общая концепция патогенеза болезни Рейтера". - Челябинск: Вариант-книга, 1993, с. 53-67), включающий клиническое обследование области суставов, обследование области гениталий и некоторые иммунологические обследования.

Клиническое обследование включает осмотр области суставов. Обследование гениталий подразумевает, кроме внешнего осмотра, исследование мазков из мочеиспускательного канала на наличие патогенной флоры, а также исследование предстательной железы путем пальпации через прямую кишку с последующей лабораторной оценкой секрета предстательной железы. Из иммунологических обследований производится определение факторов неспецифической защиты и антигенов системы гистосовместимости, а также определение циркулирующих иммунных комплексов и антител в тканях.

Однако применяемое у взрослых пальцевое обследование области предстательной железы у детей не дает достаточной информации из-за малого размера органа и невозможности пальпаторно определить его среди мягких тканей. Кроме того, секрет предстательной железы получить у детей младше 12-13 лет, как правило, не удается.

Проведение из иммунологических определений факторов неспецифической защиты и циркулирующих иммунологических комплексов не дает общего представления об изменении системы иммунитета в целом. Определение иммунных комплексов в тканях в практическом здравоохранении не производится из-за травматичности процедуры и большой технической сложности выполнения.

Все перечисленное выше не позволяет выявить болезнь Рейтера у детей среди других патологий суставов.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является способ диагностики болезни Рейтера у детей (см. под ред. Студеникина М.Я. и др. Руководство по детской артрологии, "Болезнь Рейтера". - Л. : Медицина, Ленинградское отд. 1987, с. 174-175), включающий клиническое обследование области суставов и частичное обследование области гениталий.

Клиническое обследование включает осмотр области суставов, а именно - изменение конфигурации сустава (отек), гиперемия кожи, а также измерение температуры в области сустава, объема сустава, определение ограничений движения (степеней свободы) и сопутствующих мышечных атрофий.

Частичное обследование области гениталий включает выявление дизурических явлений (жалобы на рези при мочеиспускании) и пиурии (повышенное содержание лейкоцитов в моче).

Однако в известном способе диагностики болезни Рейтера у детей не всегда удается выявить симптомы поражения половых органов, так как острые проявления воспаления в области половых органов встречаются редко (дизурические проявления и пиурия), чаще патология протекает скрыто и требует более активного клинического и инструментального выявления.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности ранней диагностики болезни Рейтера у детей.

Техническим результатом является комплексное обследование детей на ранней стадии заболевания, позволяющее выявить детей с болезнью Рейтера среди других патологий суставов и назначить обоснованную патогенетическую терапию.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе диагностики болезни Рейтера у детей, содержащем клиническое обследование области суставов и обследование области гениталий, согласно изобретению дополнительно проводится ультразвуковое исследование области гениталий и комплексное иммунологическое обследование, включающее обязательное определение антипростатического антигена в крови, исследование неспецифического гумморального иммунитета, специфического гумморального и клеточного иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов всех классов и цитокинов, а также определение титров антитканевых антител в крови и иммуногенатическое типирование больных.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемая совокупность приемов диагностики болезни Рейтера у детей неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, то есть соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ диагностика болезни Рейтера у детей может быть применен в ревматологических отделениях детских стационаров с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью. Таким образом, заявляемый способ является доступным, а следовательно, "промышленно применимым".

Предлагаемая совокупность существенных признаков сообщает заявляемому способу новые свойства, позволяющие решать поставленную задачу.

Дополнительное проведение в способе ультразвукового исследования области гениталий позволяет выявить наличие и расположение воспалительного процесса или его отсутствие с отделах предстательной железы.

При комплексном иммунологическом обследовании обязательно:
- определение антипростатического антигена в крови дает представление о степени воспалительных изменений в предстательной железе;
- исследование неспецифического гумморального иммунитета дает информацию о степени активности воспалительного процесса и его травматичности;
- исследование специфического гумморального и клеточного иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов всех классов и цитокинов дает представление об уровне защитных факторов, направленных на борьбу с возбудителем заболевания, а также о степени выраженности аутоиммунных механизмов;
- определение титров антитканевых антител дает представление о степени разрушительных процессов в предстательной железе;
- иммуногенетическое типирование позволяет прогнозировать течение заболевания и более обоснованно подбирать лечение.

Таким образом, совокупность существенных признаков способа позволяет достичь заявленного технического результата, а именно выявить на ранней стадии заболевания болезнь Рейтера у детей среди других воспалительных поражений суставов (ревматоидного и реактивного артритов) и дает возможность разработать адекватную патогенетическую терапию.

Предлагаемый способ диагностики болезни Рейтера у детей осуществляют следующим образом.

Проводят клиническое обследование области суставов. Учитываются жалобы больного, анамнез (длительность заболевания, характер начала заболевания), наследственность, гинекологический анамнез матери.

Исследование суставов включает в себя осмотр, при этом учитывается изменение внешнего вида сустава, сглаженность контуров, припухлость, наличие или отсутствие гиперемии. Проводится исследование двигательной функции сустава с помощью гониометра. Для оценки степени мышечной атрофии производится измерение окружностей конечностей в симметричных местах.

Далее проводят обследование области гениталий (мочеполовых органов). Учитываются жалобы больных на частое и (или) болезненное мочеиспускание, анамнез (заболевание мочевого пузыря и (или) почек в прошлом). Производится осмотр кожи половых органов, определяется наличие свободных выделений и высыпаний. Для определения триггерной флоры производится мазок из уретры. Определение состояния предстательной железы осуществляется пальпаторно через прямую кишку при колено-локтевом положении больного. Оценивается величина железы, конфигурация, консистенция, наличие центральной борозды. Затем производится массаж железы для получения ее секрета. В секрете подсчитывается количество лецитиновых зерен и нейтрофильных лейкоцитов. В том случае, если в связи с небольшим возрастом больного ребенка железа пальпаторно не определяется, производится массаж области проекции железы. После чего делается смыв из мочеиспускательного канала либо физиологическим раствором, либо мочой во время мочеиспускания. Жидкость, которой производили смыв, центрифугируется и в осадке подсчитывается количество лейкоцитов.

Патологией считается обнаружение более пяти лейкоцитов в поле зрения в секрете предстательной железы и более четырех - в центрифугате мочи.

После пальпаторного обследования дополнительно проводится ультразвуковое исследование области гениталий, а именно предстательной железы либо через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре (у детей старшего возраста), либо ректальным датчиком (у детей младшего возраста). Определяется наличие очаговых или диффузных изменений эхогенности, наличие камней.

Комплексное иммунологическое обследование включает обязательное определение антипростатического антигена в крови, а также исследование неспецифического гумморального иммунитета путем определения уровня комплимента и его фракций; специфического гумморального и клеточного иммунитета путем изучения популяций и субпопуляций на основе СД-типирования; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов всех классов и уровня цитокинов, а именно (IL-4, α и γ -интерфероны), а также определение титров антитканевых антител в крови при помощи реакции непрямой гемагглютинации, и иммуногенетическое типирование путем определения антигенов гистосовместимости - Н А.

Пример 1. Больной Ф. Дима, 1988 г. рождения, поступил в ревматологическое отделение детской областной больницы 9.09.99 г.

DS: ревматоидный артрит.

Заболел 12 дней назад. Температура тела повысилась до 38-39^oС. Появились явления интоксикаций и явления воспаления в области левого коленного и левого локтевого суставов. Одновременно кожа в области пораженных суставов внешне не была изменена, но - горячая на ощупь, имелись явления синовита. Мышечных атрофий и бурситов не наблюдалось. Рентгенологических изменений не выявлено. При осмотре изменений со стороны глаз не обнаружено.

При обследовании области гениталий дизурии и лейкоцитурии не отмечено. Губки уретры гипермированы, предстательная железа пальпаторно не определялась. В центрифугате мочи (после массажа области проекции предстательной железы) - лейкоциты 8-10 в поле зрения.

На УЗИ: простата 26•14•13 мм, объем 3 мм³, контур неровный, уплотнен, в левой доле кальцинат 3 мм, эхогенность долей обычная. Заключение: диффузные изменения простаты, кальцинаты.

При лабораторном обследовании: эритроциты 5-10¹², Нв - 137, L - 6•10⁹, п/я - 13, С - 56, Л - 19, М-6, СОЭ - 30 мм/г, СРБ - 2, DFA - 0,320; вес фебрина 23 мг.

В соскобе из уретры обнаружены тельца хламидий.

Иммунологические исследования: СН - 50-85, С₁ - 49, С₂ - 42. С₃ - 46, С₄ - 59, С₅ - 78. СД₃ - 48%, СД₇ - 50%, СД₄ - 34%, СД₈ - 15%, СД₄/СД₈ - 2,2; СД₂₂ - 15%, СД₃₈ - 18%, СД₂₅ - 22%, СД₇₁ - 12%, СД₁₆ - 8%, СД₁₁₆ - 6%, Ig A - 2,3 г/л, IgG - 8,5 г/л, Ig М - 1,32 г/л.

Титр антипростатических антител 1:64.

IL-4 - 18,6, интерферон α - 58, интерферон γ - 0,5, простатический антиген 13,52 у.е./мг.

После проведенного обследования ребенку была подключена адекватная терапия:
- антибиотики: ровамицин;
- иммуностимуляторы - тактивин;
- лечение воспаления мочеполовых органов - свечи с ихтиолом, массаж предстательной железы 10, инстилляции уретры химотрипсином, лазеролечение;
- нестероидные противовоспалительные препараты - метиндол.

Во время контрольного осмотра 01.12.99 г. патологии со стороны суставов и гениталий не выявлено. Хламидии не обнаружены. Со стороны иммунологических показателей патологии нет.

Пример 2. М. Олег, 1984 г. рождения, впервые заболел в 1988 г., когда появились боли и отечность правого коленного сустава. После лечения у ревматолога нестероидными противовоспалительными препаратами наступило улучшение.

В сентябре 1990 г. появилась краснота на головке полового члена, рези при мочеиспускании, а через два дня - острый конъюнктивит, еще через шесть дней отек и деформация правого голеностопного сустава.

Обследования предстательной железы (пальпаторные и ультразвуковое) проведены не были. Иммунологическое обследование не проводилось. Получил лечение олететрином и нестероидными противовоспалительными препаратами. Наступило улучшение.

После лечения через четыре года, через год и через 4 года отмечались ухудшения состояния, появлялись воспаления в области суставов. Кроме правого голеностопного сустава процесс распространялся на левый лучезапястный сустав, первый палец левой стопы, появлялись боли в пяточных областях.

31.10.1999 г. поступил на лечение в ревматологическое отделение детской областной больницы. Тeмпepaтypa 38-39^oС, бледность кожных покровов, повышение АД, боли в сердце, на ЭКГ - нарушение процессов метаболизма в ТК миокарда желудочков. Со стороны органов зрения - рецидивирующий конъюнктивит. В области правого голеностопного сустава, левого лучезапястного, первого пальца левой стопы - явления гипертермии, суставы отечны, движения ограничены, выраженный ахиллобурсит. На R-грамме в области правого голеностопного сустава остеопарез, отек периартикулярных тканей, остальные суставы без патологии. Лейкоцитурия во 50 в поле зрения. При осмотре ксеропиический баланит. При пальцевом исследовании - предстательная железа увеличена справа, рыхлая. В секрете лейкоциты скоплениями до 100 в поле зрения. DS: Фолликулярный простатит.

На УЗИ: простата 42•31•30 мм с ровными контурами. Паренхима повышенной эхогенности с полями повышенной эхогенности по периферии и сходящимися к центру междольковыми тяжами. DS: Диффузные изменения предстательной железы.

Общий анализ крови: эритроциты 4,7•10¹², Нв-157, ЦП-1,0; L-5,8•10⁹, п/я - 7; С - 53; лимфоциты - 34; М - 6; СОЭ - 7 мин/ч, общ. белок - 76 г/л; альбумины 60%; глоб. α₁- 4,6; α₂- 7,0; β - 9,5; γ - 18,9; СРБ - 0, ДФА - 0,135; вес фибрина - 12 мг.

Ревматоидный фактор отрицательный.

В соскобах из уретры обнаружены тельца хламидий.

Иммунологические исследования: CH₅₀ - 67; С₁ - 32; С₂ - 59; C₃ - 79; С₄ - 75; С₅ - 34; СД₃ - 58%; СД₇ - 61%; СД₄ - 32,7%; СД₈ - 21%; СД₉/СД₈ - 1,55; СД₂₂ - 8%; СД₃₈ - 11%; СД₂₅ - 13%; СД₇₁ - 3,5%; СД₁₆ - 5,0%; СД₁₁₆ - 21%; IgА - 3,4 г/л; IgG - 8,4 г/л; IgM - 1,0 г/л; ЦИК-67; Титр антипростатических антител 1:64.

IL- 4 - 12,40; интерферон α - 52; интерферон γ - 0,4; простатический антиген 12,45 у.ед/мг.

В результате проведенного обследования подключено следующее лечение:
- антибиотики: рифампицин, цитролет;
- иммуномодуляторы: тимонин, циклоферон;
- лечение воспаления мочеполовых органов: свечи с бетинолом; массаж предстательной железы 15; инстилляции уретры 2% раствором проторгола, индуктотермия на область промежности;
- ферменты: химотрипсин;
- нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак.

Наступило клиническое выздоровление. Выписан из стационара через 2 месяца после поступления. При проведении контрольного осмотра (декабрь 1999 г. ) - патологии не выявлено.

Таким образом, во время первого обращения в 1988 г. ребенку не было проведено необходимого комплексного обследования и полного излечения не наступило. В результате состояние больного значительно ухудшилось, процесс распространился на другие органы и принял более тяжелое течение.

После комплексного обследования в 1999 г. была подключена адекватная патогенетическая терапия и наступило излечение, подтвержденное контрольным наблюдением.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет обеспечить возможность ранней диагностики болезни Рейтера у детей, начиная с 3-4 до 15-16-летнего возраста среди других патологий суставов и назначить обоснованную патогенетическую терапию, обеспечивающую полное выздоровление.

Изобретение относится к области медицины, в частности к дерматовенерологии. Способ обеспечивает повышение точности диагностики болезни Рейтера у детей. У детей проводят клиническое обследование области суставов и области гениталий и дополнительно проводят ультразвуковое исследование области гениталий и комплексное иммунологическое обследование, включающее определение в крови уровня СД4, простатического антигена, цитокина IL4, СД38 и интерферона α, и при наличии воспаления в суставах и гениталиях, а также при значениях СД4 32,7-34%, простатического антигена 12,45-13,52 у. е. /мг, IL4 12,40-18,6 пг/мл, СД38 11-18% и интерферона α 52-58 пг/мл диагностируют болезнь Рейтера у детей.

Способ диагностики болезни Рейтера у детей путем клинического обследования области суставов и области гениталий, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое исследование области гениталий и комплексное иммунологическое обследование, включающее определение в крови уровня СД4, простатического антигена, цитокина IL4, СД38 и интерферона α и при наличии воспаления в суставах и гениталиях, а также при значениях СД4 32,7-34%, простатического антигена 12,45-13,52 у. е. /мг, IL4 12,40-18,6 пг/мл, СД38 11-18% и интерферона α 52-58 пг/мл диагностируют болезнь Рейтера у детей.