СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АРТЕРИОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам дифференцированной оценки степени хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей.

Все известные на сегодняшний день способы определения степени ишемии на фоне облитерирующего артериосклероза нижних конечностей основаны на субъективных факторах (общеклинические методы [1]), или на определении степени нарушения кровотока (ультразвуковая доплерография [3]), или на определении степени поражения просвета сосуда (артериография [2]), причем отдельные из них, например артериография, являются инвазивным методом исследования. Ни один из перечисленных способов, характеризуя степень нарушения кровотока, не дает дифференцированной оценки степени хронической ишемии на фоне облитерирующего артериосклероза нижних конечностей, что снижает точность и информативность способа.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ оценки степени хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей путем проведения реовазографии, заключающейся в исследовании кровенаполнения нижних конечностей путем регистрации изменения их электрического сопротивления и отражающий пульсовой прирост объема артериальной крови в исследуемой конечности или ее сегменте по отношению к венозному оттоку в одно и то же время [1] и при основной систолической волне с крутым подъемом, заостренной вершиной, хорошо выраженной инцизурой, пологим спуском, на котором имеются две-три дополнительные диастолические волны; амплитуде реовазограммы на уровне стопы 0,1 Ом, на уровне голеней 0,08 Ом, на уровне бедра 0,035 Ом; реографическом коэффициенте 10%; времени подъема реографической волны 0,08 сек определяют нормальное состояние кровенаполнения нижних конечностей, а при деформации формы основной систолической волны в виде закругленности вершины, сглаженности кривой вследствие исчезновения дополнительных диастолических волн и инцизуры; снижении амплитуды реовазограммы на уровне стоп ниже 0,1 Ом, на уровне голеней ниже 0,08 Ом, на уровне бедра ниже 0,035 Ом; повышении реографического коэффициента более 10%, удлинении времени подъема реографической волны более 0,08 сек определяют нарушение кровенаполнения нижних конечностей. Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, а именно:
- способ не позволяет дифференцировать степень выраженности качественных и количественных изменений, развивающихся в мягких тканях, в том числе и в мышцах, нижних конечностей на фоне хронической ишемии вследствие нарушения кровообращения;
- низкая пропускная способность способа затрудняет его массовое применение для ранней диагностики облитерирующего артериосклероза.

Новую техническую задачу - повышение точности и информативности, повышение удобства для скрининговых исследований в амбулаторно-поликлинических условиях решают применением нового способа дифференцированной оценки степени хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей, заключающимся в оценке степени ишемии исследуемой конечности, причем проводят ультразвуковое сканирование на уровне верхней и средней трети голени конечности строго перпендикулярно ее задней поверхности и определяют качественные ультразвуковые параметры в виде степени дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, степени эхогенности камбаловидной и икроножной мышц, степени однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, в случае неоднородности определяют тип внутритканевых включений, и количественные ультразвуковые параметры в виде толщины подкожно-жировой клетчатки, числа перимизиальных септ на площади поперечного сечения 1 см² камбаловидной и икроножной мышц и при четкой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гипоэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,4±0,09 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 18±0,5 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 22±0,7 усл. ед. определяют отсутствие нарушения кровообращения нижней конечности, при четкой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гипоэхогенности камбаловидной мышцы, умеренной гиперэхогенности икроножной мышцы, однородности мышечной ткани и неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,3±0,07 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 17±0,4 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 21±0,4 усл.ед. определяют I стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мыщц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет жировых включений, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных элементов, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,1±0,06 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 15±0,6 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 18±0,4 усл. ед. определяют IIА стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мыщц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет жировых, соединительнотканных включений, мелких кальцинатов, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,8±0,05 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 14±0,4 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 17±0,6 усл.ед. определяют IIБ стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, выраженной гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет диффузно расположенных жировых, соединительнотканных включений, мелких кальцинатов, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных тяжей, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,6±0,07 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 12±0,6 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 15±0,5 усл.ед. определяют IIIA стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при отсутствии четкой дифференциальной визуализации фасций, фиброзно-жировых прослоек, мышц с исчезновением сигналов от перимизиальных септ, выраженной гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, диффузной однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,4±0,08 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 10±0,6 усл.ед., числе перимизиальных септ икроножной мышцы 12±0,6 усл. ед. определяют IIIБ стадию нарушения кровообращения нижней конечности.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое сканирование проводят на ультразвуковых аппаратах в режиме реального времени с использованием датчиков с частотой 5,0 МГц. Исследуют обе конечности в горизонтальном положении пациента в состоянии максимального мышечного расслабления.

Датчик устанавливают на уровне верхней и средней трети голени строго перпендикулярно ее задней поверхности. В таком положении датчика на экране получают поперечный срез голени с визуализацией кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц (икроножной и камбаловидной), нервно-сосудистого пучка, большеберцовой и малоберцовой костей.

Оценивают качественные ультразвуковые параметры: степень дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек (четкая или нечеткая), степень эхогенности (гипер- или гипоэхогенность) и степень однородности (однородность или неоднородность) отдельно камбаловидной и икроножной мышц, степень однородности подкожно-жировой клетчатки (однородность или неоднородность), в случае неоднородности определяют тип внутритканевых включений (кальцинаты, соединительнотканные или жировые элементы).

Далее, после фиксации изображения на экране, оценивают количественные ультразвуковые параметры: толщину подкожно-жировой клетчатки, число перимизиальных септ отдельно камбаловидной и икроножной мышц [4].

Способ опробован при комплексном обследовании 60 пациентов с использованием аппарата Toshiba JustVision 400 (Япония), работающим в реальном масштабе времени с частотой датчика 5,0 МГц. 10 практически здоровых людей (8 мужчин и 2 женщины, средний возраст 43,5±1,4 года) составили контрольную группу. 50 пациентов (38 мужчин и 12 женщин, средний возраст 49,8±1,2 года), которым диагноз облитерирующего артериосклероза нижних конечностей был поставлен по совокупности общепринятых клинических, анамнестических, инструментальных и лабораторных критериев, составили основную группу.

С целью наиболее объективной оценки ультразвуковых параметров степени хронической ишемии при облитерирующем артериосклерозе пациенты основной группы были разделены на пять подгрупп в соответствии со стадией недостаточности кровообращения (НК) по А.В. Покровскому (1981) с учетом рекомендаций В.С. Савельева и В.М. Кошкина (1997);
I подгруппа - 10 пациентов (НК I стадии);
II подгруппа - 10 пациентов (НК IIА стадии);
III подгруппа - 10 пациентов (НК IIБ стадии);
IV подгруппа - 10 пациентов (HK IIIA стадии);
V подгруппа - 10 пациентов (НК IIIБ стадии).

Пациенты с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей, сопровождающимся недостаточностью кровообращения IV стадии по А.В. Покровскому (1981) с учетом рекомендаций В.С. Савельева и В.М. Кошкина (1997), не были охвачены данным исследованием вследствие их тяжелого общего состояния.

Эхографически у практически здоровых людей (контрольная группа) определены качественные и количественные параметры, свидетельствующие об отсутствии нарушения кровообращения нижних конечностей: четкая дифференциальная визуализация мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек; гипоэхогенность мышечной ткани, причем во всех случаях эхогенность икроножной мышцы была несколько выше, чем у камбаловидной; однородность мышечных пластов и окружающих тканей; толщина подкожно-жировой клетчатки 2,4±0,09 мм; число перимизиальных септ на площади поперечного сечения 1 см² камбаловидной мышцы 18±0,5 усл.ед. ; число перимизиальных септ на площади поперечного сечения 1 см² икроножной мышцы 22±0,7 усл.ед. (см. таблицу).

При сравнительном анализе качественных и количественных ультразвуковых параметров были выявлены существенные различия у практически здоровых людей и при хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей.

Причем, если у пациентов в I стадию нарушения кровообращения нижних конечностей (I подгруппа) эти различия мало существенны и проявляются эхографически четкой дифференциальной визуализацией мыщц, фасций, фиброзно-жировых прослоек; гипоэхогенностью камбаловидной мышцы, умеренной гиперэхогенностью икроножной мышцы; однородностью мышечной ткани и неоднородностью подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений; незначительным снижением толщины подкожно-жировой клетчатки до 2,3±0,07 мм (95,8% от нормы), числа перимизиальных септ на площади поперечного сечения в 1 см² камбаловидной мышцы 17±0,4 усл.ед. (94,4% от нормы), икроножной мышцы 21±0,4 усл. ед. (95,5% от нормы) (см. таблицу), то в стадии нарушения мышечного кровотока о степени хронической ишемии нижних конечностей можно судить по значительно отличающимся в сравнении с нормой (контрольная группа пациентов) показателями.

Так, у пациентов со IIА стадией нарушения кровообращения нижних конечностей (II подгруппа) наблюдается нечеткая дифференциальная визуализация мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек; гиперэхогенность камбаловидной и икроножной мышц; неоднородность мышечной ткани за счет жировых включений; неоднородность подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных элементов; снижение толщины подкожно-жировой клетчатки до 2,1±0,06 мм (87,5% от нормы), числа перимизиальных септ на площади поперечного сечения в 1 см² в камбаловидной мышце до 15±0,6 усл.ед. (83,3% от нормы) и икроножной мышце до 18±0,4 усл.ед. (81,8% от нормы) (см. таблицу).

У пациентов со IIБ стадией нарушения кровообращения нижних конечностей (III подгруппа) с еще более стойкими нарушениями мышечного кровотока определяется нечеткая дифференциальная визуализация мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек; гиперэхогенность камбаловидной и икроножной мышц; неоднородность мышечной ткани за счет жировых, соединительнотканных включений, мелких кальцинатов; неоднородность подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений; при этом толщина подкожно-жировой клетчатки составляет 1,8±0,05 мм (75% от нормы); число перимизиальных септ на площади поперечного сечения в 1 см² становится еще меньше: 14±0,4 усл.ед. (77,8% от нормы) - камбаловидная мышца и 17±0,6 усл.ед. (77,3% от нормы) - икроножная мышца (см. таблицу).

Стадия декомпенсации кровотока - IIIA стадия нарушения кровообращения нижних конечностей (IV подгруппа пациентов) - эхографически характеризуется следующими частными признаками: нечеткая дифференциальная визуализация мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек; выраженная гиперэхогенность камбаловидной и икроножной мышц; неоднородность мышечной ткани за счет диффузно расположенных жировых, соединительнотканных включений, мелких кальцинатов; неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных тяжей; толщина подкожно-жировой клетчатки 1,6±0,07 мм (66,7% от нормы), число перимизиальных септ на 1 см² поперечного сечения камбаловидной мышцы - не более 12±0,6 усл.ед. (66,6% от нормы), икроножной мышцы - не более 15±0,5 усл.ед. (68,2% от нормы) (см. таблицу).

V подгруппа пациентов с IIIБ стадией нарушения кровообращения нижних конечностей имеет наиболее показательные ультразвуковые характеристики, проявляющиеся четкой дифференциальной визуализацией фасций, фиброзно-жировых прослоек, мышц с исчезновением сигналов от перимизиальных септ; выраженной гиперэхогенностью камбаловидной и икроножной мышц; диффузной однородностью мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки; значительным снижением толщины подкожно-жировой клетчатки до 1,4±0,08 мм (58,3% от нормы), а также малым количеством перимизиальных септ на 1 см² поперечного сечения камбаловидной мышцы 10±0,6 усл. ед. (55,6% от нормы), икроножной мышцы 12±0,6 (54,6% от нормы) (см. таблицу).

Клинический пример
Пациент К., 52 года, обратился 13.03.01 в хирургическое отделение поликлиники с жалобами на парестезии, похолодание в дистальных отделах нижних конечностей, преходящую мышечную слабость и боли умеренной интенсивности в мышцах голени во время ходьбы в среднем темпе на расстояние до 500 метров.

Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение 5 лет (ранее за специализированной медицинской помощью не обращался); последние несколько месяцев дистанция безболевого пути сократилась. Состоит на диспансерном учете у терапевта поликлиники с диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии, медленно прогрессирующее течение, НК 0. Аллергический анамнез не отягощен, курит около 20 лет.

При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, шелушащиеся; отмечаются обеднение волосяного покрова в нижней трети голеней и гиперкератоз подошвенных поверхностей стоп. Пальпаторно определяются симметричное снижение температуры дистальнее середины голеней, отсутствие пульсации на артериях стоп и ослабление пульсации на подколенной артерии. При проведении функционального исследования: проба Гольдфлама, проба Самюэлса и симптом плантарной ишемии Оппеля оказались положительными.

Общий анализ крови 13.03.01 - без особенностей; в биохимическом анализе крови от 15.03.01 выявлено незначительное увеличение уровня холестерина (7,9 ммоль/л), остальные показатели липидного спектра - в пределах возрастной нормы (общие липиды 7,2 г/л, фосфолипиды 1,5 ммоль/л, β-липопротеиды 58 ед., триглицериды 0,9 ммоль/л, индекс атерогенности сыворотки 2,5).

Реовазография 15.03.2001: реовазографический индекс - 0,95; анакрота - 0,12; катакрота - 0,75; ударный объем - 0,65; объемная скорость кровотока - 5,94; проба с нитроглицерином - положительная. Заключение: Нарушение кровенаполнения обеих голеней I степени.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был поставлен диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов обеих нижних конечностей НК I-IIA стадии (по А.В. Покровскому).

Ультразвуковое исследование мягких тканей голеней от 15.03.01: визуально определяется нечеткая отграниченность мышц от окружающих тканей; мышечная ткань и фасции гиперэхогенны; мышцы диффузно неоднородны за счет фиброзных элементов. Толщина подкожно-жировой клетчатки обеих голеней 2,1 мм (87,5% от нормы); число перимизиальных септ (на поперечном срезе площадью 1 см²) камбаловидной мышцы левой и правой голеней - 15 (83,3% от нормы); число перимизиальных септ (на поперечном срезе площадью 1 см²) икроножной мышцы левой голени - 18 (81,8% от нормы), число перимизиальных септ (на поперечном срезе площадью 1 см²) икроножной мышцы правой голени - 19 (86,4% от нормы). Заключение: Диффузные изменения мягких тканей голеней с фиброзным компонентом, характерные для IIА стадии нарушения кровообращения нижних конечностей.

Таким образом, практическое применение способа дифференцированной оценки степени хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей позволяет верифицировать по степени выраженности качественные и количественные ультразвуковые характеристики изменений, развивающихся в мягких тканях конечностей на фоне нарушения кровообращения, что способствует более полной диагностике степени ишемии при данном заболевании, а также выбору адекватного и полноценного лечения. Простота выполнения данного способа, доказанная практическим применением, определяет необходимость его использования при скрининговых исследованиях на догоспитальном этапе с целью ранней диагностики облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Источники информации
1. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей/Л.: Медицина. - 1971. - С. 34-37, 57.

2. Краковский Н. И., Мазаев П.Н. Ангиография в хирургии сосудов конечностей и шеи. - М.: Медицина. - 1964. - С. 189-199.

3. Хирургические болезни (под редакцией М.И. Кузина)/М.: Медицина. - 1986. - С. 177.

4. Dock W., Happac W., Toifl K. et al. Neuromuscular diseases: evolution with high-frequency sonography//Radiology. 1990. V. 177. P. 825-828.

Использование: в медицине, а именно в диагностике. Проводят ультразвуковое сканирование на уровне верхней и средней трети голени конечности строго перпендикулярно ее задней поверхности. Определяют качественные ультразвуковые параметры в виде степени дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, степени эхогенности камбаловидной и икроножной мышц, степени однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, в случае неоднородности определяют тип внутритканевых включений, и количественные ультразвуковые параметры в виде толщины подкожно-жировой клетчатки, числа перимизиальных септ на площади поперечного сечения 1 см² камбаловидной и икроножной мышц. По сочетанию данных параметров оценивают степень хронической ишемии. Способ позволяет повысить точности оценки. 1 табл.

Способ дифференцированной оценки степени хронической ишемии у больных с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей, заключающийся в оценке степени ишемии исследуемой конечности, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое сканирование на уровне верхней и средней трети голени конечности строго перпендикулярно ее задней поверхности и определяют качественные ультразвуковые параметры в виде степени дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, степени эхогенности камбаловидной и икроножной мышц, степени однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, в случае неоднородности определяют тип внутритканевых включений, и количественные ультразвуковые параметры в виде толщины подкожно-жировой клетчатки, числа перимизиальных септ на площади поперечного сечения 1 см² камбаловидной и икроножной мышц и при четкой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гипоэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,4±0,09 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 18±0,5 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 22±0,7 усл. ед. определяют отсутствие нарушения кровообращения нижней конечности, при четкой дифференциальной визуализации мышцы, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гипоэхогенности камбаловидной мышцы, умеренной гиперэхогенности икроножной мышцы, однородности мышечной ткани и неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,3±0,07 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 17±0,4 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 21±0,4 усл. ед. определяют I стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мышцы, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет жировых включений, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных элементов, толщине подкожно-жировой клетчатки 2,1±0,06 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 15±0,6 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 18±0,4 усл. ед. определяют IIА стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет жировых, соединительнотканных включений, мелких кальцинатов, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных включений, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,8±0,05 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 14±0,4 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 17±0,6 усл. ед. определяют IIБ стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при нечеткой дифференциальной визуализации мышц, фасций, фиброзно-жировых прослоек, гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, неоднородности мышечной ткани за счет диффузно расположенных жировых соединительнотканных включений, мелких кальцинатов, неоднородности подкожно-жировой клетчатки за счет соединительнотканных тяжей, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,6±0,07 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 12±0,6 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 15±0,5 усл. ед. определяют IIIА стадию нарушения кровообращения нижней конечности, при отсутствии четкой дифференциальной визуализации фасций, фиброзно-жировых прослоек, мышц с исчезновением сигналов от перимизиальных септ, выраженной гиперэхогенности камбаловидной и икроножной мышц, диффузной однородности мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки, толщине подкожно-жировой клетчатки 1,4±0,08 мм, числе перимизиальных септ камбаловидной мышцы 10±0,6 усл. ед. , числе перимизиальных септ икроножной мышцы 12±0,6 усл. ед. определяют IIIБ стадию нарушения кровообращения нижней конечности.