СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Российский патент 2002 года по МПК G01N33/49 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам оценки степени активности ревматоидного артрита.

Известен способ оценки степени активности ревматоидного артрита, заключающийся в анализе клинических данных, таких как выраженность болей и ограничение подвижности в суставах, продолжительность скованности по утрам и наличие экссудативных явлений (припухлость, выпот) в суставах, местное и общее повышение температуры, определение признаков активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, нефрит и др.); а также использовании лабораторных критериев, таких как величина СОЭ, количество лейкоцитов, содержание альфа2-глобулинов, активность СРБ, уровень сиаловых кислот, фибриногена; применении инструментальных методов - записи тромбоэластограммы [2, 4, 7, 8].

Однако описанные способы диагностики степени активности ревматоидного артрита являются недостаточно объективными, так как активность болезни не всегда коррелирует непосредственно с анатомическими изменениями в суставах, их функциональной способностью и субъективной оценкой самого больного, а также с данными лабораторных тестов. Кроме того, для осуществления большинства диагностических исследований требуется наличие лаборатории, соответствующих дорогостоящих реактивов, специально обученного персонала и занимает большое количество времени (от 6 до 24 ч).

Наиболее близким к предлагаемому является способ тромбоэластографии, заключающийся в регистрации и оценке вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина k, максимальной амплитуды АМ, времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F при помощи ротационного вискозиметра, в основе которого лежит регистрация изменений агрегатного состояния крови, протекающих в свертывающейся крови и лизисе сформировавшегося сгустка. Однако данный способ диагностики не обладает необходимой чувствительностью, информативностью, воспроизводимостью и достоверностью вследствие определенных конструктивных недостатков прибора, существенно снижающей значение этой методики для диагностики степени активности ревматоидного артрита. Как известно, измерительная ячейка тромбоэластографа образована двумя соосно расположенными цилиндрами, вращающимися относительно друг друга. Таким образом, помещенная между наружным и внутренним цилиндрами кровь в процессе исследования подвергается механическому воздействию со стороны движущихся частей измерительной ячейки тромбоэластографа, что приводит к деструкции ее форменных элементов, замедлению формирования фибриновой сети, разрушению образующихся длинных нитей фибрина и значительно искажает результаты исследования. Необходимость нанесения вазелинового масла на исследуемую пробу для предотвращения ее высыхания также оказывает негативное влияние на тромбоэластографические результаты. Кроме того, для исследования крови данным способом требуется в среднем 120-150 мин [8].

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение информативности, воспроизводимости, достоверности, сокращение времени и упрощение исследования системы гемостаза у больных ревматоидным артритом.

Поставленную задачу решают применением нового способа оценки степени активности ревматоидного артрита, заключающегося в регистрации вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции г, константы тромбина к, максимальной амплитуды АМ, времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F, причем дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Аr, показатель активности тромбина Кk и при повышении Аr на 60-65%, уменьшении показателя r на 40-45%, повышении AМ на 20-25%, увеличении Т на 10-15%, уменьшении F на 30-35% относительно нормы при отсутствии статистически значимого изменения Кk определяют II степень активности ревматоидного артрита, при увеличении Аr на 60-65%, укорочении показателя r на 110-115%, повышении Кk на 55-60%, уменьшении k на 25-30%, увеличении AМ на 35-40%, уменьшении Т на 15-20% относительно нормы при отсутствии статистически значимого изменения F определяют III степень активности ревматоидного артрита.

Способ осуществляют с помощью портативного анализатора реологических свойств крови АРП-01 "Меднорд", позволяющего проводить комплексный анализ реологических характеристик цельной крови с возможностью оценки тромбоцитарного компонента гемостаза, основных этапов гемокоагуляции, активности фибринолитической системы и регистрирующего самые незначительные изменения агрегатного состояния крови, которые отражают внутренние процессы, протекающие в крови при ее свертывании и лизисе сгустка. В течение всего исследования строится кривая, отражающая процесс, рассчитываются амплитудные и хронометрические константы Аr, r, Кk, k, АМ, Т, F, характеризующие основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза [5, 6].

Построение графика изменений агрегатного состояния крови осуществляют в системе координат, где по оси абсцисс отражается время исследования в минутах, а по оси ординат - амплитуда в относительных единицах.

Для исследования делают забор крови в объеме 2 мл из крупной вены сухой иглой большого диаметра. Взятие крови производят в непосредственной близости от прибора. За 15 мин до взятия крови прибор нужно подготовить к работе - включить в сеть для нагревания термостатирующей камеры. Время между забором крови и началом записи процесса не должно превышать 1 мин. Забор крови проводят без наложения жгута. После введения иглы в вену первым каплям крови дают стечь, после чего кровью (2 мл) заполняют съемный стакан, подогретый до +37^oС.

Кювету с исследуемой кровью помещают в термостатирующую камеру прибора и приводят в соприкосновение с пробным телом. Регистрация процессов гемокоагуляции, ретракции и спонтанного лизиса сгустка крови осуществляется в течение 90 мин, отсчет которых ведется на экране. По желанию можно узнать величину текущего и уже определенного параметра, не дожидаясь всего цикла измерения. При этом на экран прибора выводится соответствующий показатель в заданных единицах измерения. Об окончании регистрации процесса сигнализирует звуковое устройство, после чего можно получить графическое изображение всего записанного процесса. Информация сохраняется в блоке памяти прибора до выключения его из питающей сети, что позволяет получить неограниченное число копий на принтере.

Пример 1.

В качестве примера использования нового способа у больных ревматоидным артритом II степени активности может послужить история болезни Артемовой Людмилы Михайловны, 27 лет, находившейся на лечении в отделении ревматологии ОКБ с 2 по 21 ноября 1998 г., история болезни 18696 с диагнозом: "Ревматоидный артрит, серопозитивный, II степени активности, суставная форма, III стадии, медленно прогрессирующее течение, функциональная недостаточность I". При поступлении из анамнеза выяснено, что заболела 4 года назад после переохлаждения. После стационарного лечения в Асиновской ЦРБ отмечала улучшение состояния, но в осенний период боли в суставах возобновлялись. В 1997 году лечилась в отделении ревматологии ОКБ с улучшением. Последнее ухудшение состояния месяц назад. На момент поступления предъявляла жалобы на боли при движении и ограничение подвижности в суставах кистей, особенно в межфаланговых и пястно-фаланговых, их припухлость, утреннюю скованность до 3-4 ч. Данные лабораторных методов исследования: Нb 131 г/л, лейкоциты 6,8 г/л, СОЭ 38 мм/ч, фибриноген 4,1 г/л, СРБ ++, РФ 1:32, ЦИК 75 ед. В 1-й день пребывания больной в отделении было проведено исследование показателей реологических свойств крови на приборе АПР-01 "Меднорд".

Полученные данные: Аr= -3 отн.ед., r=3,9 мин, Кk=20,3 отн. ед., k=5,2 мин, АМ=736 отн.ед., Т=60,1 мин, F=10,7% позволили уже через 1,5 ч после поступления больной в отделение дать заключение о II степени активности основного процесса, проявляющегося усилением агрегационной активности тромбоцитов с увеличением их ретрактильных свойств, умеренными признаками гиперкоагуляции при умеренном снижении функциональной активности фибринолитической системы.

Пример 2.

В качестве примера использования нового способа у больных ревматоидным артритом III степени активности может послужить история болезни Мычко Николая Михайловича, 47 лет, инвалида II группы, находившегося на лечении в отделении ревматологии ОКБ с 8 октября по 10 ноября 1998 г., история болезни 17202 с диагнозом: "Ревматоидный артрит, серопозитивный, III степени активности, III стадии, медленно прогрессирующее течение с системными проявлениями, функциональная недостаточность II". Из анамнеза известно, что заболел остро около года назад после простуды, лечился в стационаре с улучшением. Постепенное ухудшение отмечает последние 2 месяца. При поступлении отмечает выраженную болезненность как при движениях, так и в покое в области пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых и коленных суставов, гиперемию и повышение местной температуры в области суставов кистей, утреннюю скованность длительностью до 8 часов, субфибрилитет, сухой кашель. Данные лабораторных методов исследования: Нb 120 г/л, лейкоциты 10,4 т/л, СОЭ 48 мм/ч, фибриноген 5,2 г/л, СРБ+++, РФ 1: 32, ЦИК 120 eд. На рентгенограмме органов грудной клетки - диффузный пневмофиброз. Сразу при поступлении больного в отделении ему было проведено исследование показателей реологических свойств крови на приборе АРП-01 "Меднорд" и получена следующая гемостазиограмма: Аr= -2 отн. ед., r=2,6 мин, Кk=31,6 отн. ед., k=3,7 мин, АМ=840 отн.ед., Т=48,2 мин, F=17,1%. После получения результата сразу можно было дать заключение о наличии III степени активности ревматоидного артрита, проявляющегося усилением агрегационной активности тромбоцитов с увеличеним их ретрактильных свойств, гиперкоагуляционным сдвигом коагуляционного компонента гемостаза за счет усиления функциональной активности всех трех фаз свертывания крови, умеренным компенсаторным повышением активности фибринолитической системы.

Нами было обследовано 30 здоровых добровольцев в возрасте 20-25 лет (18 мужчин и 12 женщин), 30 больных ревматоидным артритом II степени активности в возрасте от 21-68 лет (22 женщины и 8 мужчин) и 30 больных ревматоидным артритом III степени активности в возрасте от 24-68 лет (24 женщины и 6 мужчин). Больные предъявляли жалобы на боли различной интенсивности в пораженных суставах, ограничение их подвижности, на изменения воспалительного характера и деформации в области суставов, утреннюю скованность длительностью от 1 до 8 часов. По лабораторным данным отмечалось увеличение СОЭ, количества лейкоцитов, наличие СРБ, гиперфибриногенемия.

Графики исследований приведены на фиг.1, где отображены интегральные гемостазиограммы здоровых добровольцев (кривая I), больных ревматоидным артритом II степени активности (кривая II) и больных ревматоидным артритом III степени активности (кривая III).

Интегральные показатели гемостазиограмм приведены в таблице и характеризуются следующими значениями:
I. Здоровые добровольцы -Аr= -8,2±0,34 отн. ед., r=6,2±0,20 мин, Кk= 20,5±0,42 отн. ед., k=5,1±0,16 мин, AМ=620±10,3 отн.ед., Т=58±1,25 мин, F= 15,3±0,52%; (N норма).

II. Больные ревматоидиым артритом II степени активности - Ar=-3±0,24 отн. ед., r=3,8±0,17 мин, Кk=19,6±0,53 отн. ед., k=5,4±0,18 мин, АМ=752±17,2 отн.ед., Т=63,7±2,05 мин, F=10,6±0,92%; (т.е. Аr на 60-65%>N, r нa 40-45%<N, АМ на 20-25%>N, Т нa 10-15%>N, F нa 30-35%<N).

III. Больные ревматоидным артритом III степени активности - Аr=-3,1±0,28 отн. ед. , r=2,9±0,1 мин, Кk=32,4±0,62 отн.ед., k=3,8±0,13 мин, АМ=844±19,4 отн.ед., Т=47,7±1,12 мин, F=16,3±1,05%. (Аr на 60-65%>N, r на 110-115%<N, Kk на 55-60%>N, k нa 25-30%<N, АМ на 35-40%>N, T на 15-20%<N).

В патогенезе ревматоидного артрита, как аутоиммунного заболевания, большое значение придается нарушению реологических свойств крови с повышением ее вязкости, расстройствам микроциркуляции в пораженных суставах, повышенному содержанию в крови фибриногена, макромолекулярных белков, ЦИКов, аутоантител, что конечно же сказывается на состоянии системы гемостаза [1, 3]. Проведенные исследования позволяют говорить о прямой зависимости степени активности ревматоидного артрита и выявленных расстройств системы гемостаза у этих больных, причем данные изменений показателей гемостазиограмм подтверждались клинико-лабораторными признаками.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают возможность сделать вывод, что предлагаемый способ оценки степени активности ревматоидного артрита является эффективным и позволяет получить достоверные данные об активности воспалительного процесса за более короткое время, повысить воспроизводимость, информативность и качество исследования, не требует дорогостоящих реактивов и специальных лабораторных условий, а аппарат доступен и прост в эксплуатации. Данные, полученные во время исследования, очень наглядны и легки в интерпретации. Кроме того, предлагаемый способ может быть применен как для исходной оценки системы гемостаза при данной патологии, так и для контроля за эффективностью целенаправленной терапии при коррекции выявленных расстройств системы гемостаза, например, во время предоперационной подготовки больных, которым показано хирургическое лечение ревматоидного артрита.

Способ может быть использован в медицине, а именно в ревматологии для оценки степени активности ревматоидного артрита. Регистрируют вязкостные характеристики крови: период реакции r, константу тромбина k, максимальную амплитуду АМ, время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка F, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar и показатель активности тромбина Kk, и при значении Ar, равном -8,2±0,34 отн. ед., r, равном 6,2±0,20 мин, Kk, равном 20,5-0,42 отн. ед., k, равном 5,1±0,16 мин, АМ, равном 620±10,3 отн. ед. , Т, равном 58±1,25 мин, F, равном 15,3±0,52%, определяют норму. При Ar в интервале -3±0,24 отн. ед. , r в интервале 3,8±0,17 мин, АМ в интервале 752±17,2 отн. ед., Т в интервале 63,7±2,05 мин, F в интервале 10,6±0,92 отн. ед. и при отсутствии статистически значимых изменений k и Kk определяют II степень активности ревматоидного артрита. При Аr в интервале -3,1±0,28 отн. ед. , r в интервале 2,9±0,10 мин, Kk в интервале 32,4±0,62 отн. ед., k в интервале 3,8±0,13 мин, АМ в интервале 844±19,4 отн. ед., Т в интервале 47,7±1,12 мин, и при отсутствии статистически значимого изменения F определяют III степень активности ревматоидного артрита. Способ является объективным, быстрым и не требующим специального оборудования. 1 табл., 1 ил.

Способ оценки степени активности ревматоидного артрита, заключающийся в регистрации вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина k, максимальной амплитуды АМ, времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F, отличающийся тем, что дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar и показатель активности тромбина Kk, и при Ar= -8,2±0,34 отн. ед. , r= 6,2±0,20 мин, Kk= 20,5±0,42 отн. ед. , k= 5,1±0,16 мин, АМ= 620±10,3 отн. ед. , Т= 58±1,25 мин, F= 15,3±0,52% определяют норму, а при Ar в интервале -3±0,24 отн. ед. , r в интервале 3,8±0,17 мин, АМ в интервале 752±17,2 отн. ед. , Т в интервале 63,7±2,05 мин, F в интервале 10,6±0,92 отн. ед. при отсутствии статистически значимых изменений k и Kk определяют II степень активности ревматоидного артрита, при Аr в интервале -3,1±0,28 отн. ед. , r в интервале 2,9±0,10 мин, Kk в интервале 32,4±0,62 отн. ед. , k в интервале 3,8±0,13 мин, АМ в интервале 844±19,4 отн. ед. , Т в интервале 47,7±1,12 мин при отсутствии статистически значимого изменения F определяют III степень активности ревматоидного артрита.