СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Российский патент 2000 года по МПК G01N33/86 G01N33/48 G01N33/49 

Изобретение относится к области медицины, кардиологии, и касается способов прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца.

Известные способы оценки нестабильности течения ишемической болезни сердца (ИБС) в основном базируются на клинической картине болезни, данных электрокардиографии, изучении параметров системы гемостаза, таких как время свертывания крови, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), количество тромбоцитов и их агрегационная способность, количество фибриногена, протромбиновое время и индекс, спонтанный фибринолиз, проведение паракоагуляционных проб - этаноловой и протаминсульфатной и других, запись тромбоэластограммы [1,2 3].

Однако даже при наличии яркой клинической картины могут отсутствовать изменения на электрокардиограмме, а применяемые способы оценки состояния системы гемостаза являются малоинформативными, противоречивыми в трактовке у больных с тромбофилическими состояниями, к которым относятся и нестабильные формы ИБС. Перечисленные способы диагностики повреждения системы гемостаза характеризуют отдельные ее звенья, а для оценки степени дисфункции общей системы, в том числе и фибринолитической системы, необходимо проводить массу коагуляционных тестов, что требует наличия лаборатории, дорогостоящих реактивов и специально обученного персонала.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ тромбоэластографии (ТЭГ), который заключается в графической регистрации и последующей оценке вязкостных характеристик свертывающейся крови при помощи ротационного вискозиметра [4].

Однако указанный способ низкочувствителен, что не позволяет выявить тонкие сдвиги в процессе свертывания крови. Этот способ применим для ориентировочного определения грубых отклонений коагуляционных параметров, в связи с чем точность его в плане прогнозирования очень проблематична.

Вследствие определенных конструктивных недостатков прибора данный способ диагностически недостаточно информативен, мало воспроизводим и трудно сопоставим. Кровь и фибрин в процессе исследования подвергаются сильному механическому воздействию со стороны движущихся частей измерительной ячейки тромбоэластографа, что приводит к разрушению форменных элементов крови и длинных нитей фибрина, вследствие чего искажаются результаты исследования. Указанный способ оценивает процесс свертывания в неподвижной крови, методика мало стандартизирована. Для исследования гемостаза данным способом требуется много времени, в среднем 120-150 мин.

В литературе приводятся противоречивые сведения о состоянии свертывающей системы крови у больных с инфарктом миокарда и при стенокардии, в том числе и по данным ТЭГ [2,3]. Авторы указывают, что метод ТЭГ не может полностью заменить биохимические пробирочные методы исследования, так как ТЭГ дает возможность судить только об общей свертывающей способности крови. Ими установлено наличие тенденции к гиперкоагуляции у больных после приступа стенокардии. У больных с инфарктом миокарда в первые дни умеренная активация антисвертывающей системы, а в последующие дни гиперкоагуляция [3]. Уменьшающим ценность ТЭГ является тот факт, что чрезвычайно редко удается определить время фибринолиза F, практически только в случаях гиперфибринолиза [4]. Разброс показателей ТЭГ у здоровых лиц по литературным данным очень велик, что подчеркивает существенные недостатки метода.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности, воспроизводимости, информативности и сокращение времени исследования.

Поставленную задачу решают применением нового способа прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца, заключающегося в определении вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина K, максимальной амплитуды МА, времени формирования сгустка T, причем дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка F, при показателях r в пределах 5-7 мин, Ar от -2 до -6 относительных единиц, K в пределах 4-6 мин, МА в пределах 500-700 относительных единиц, F, равном 10-20%, определяют стабильное течение ишемической болезни сердца, при r менее 5 мин, Ar, равном от -8 до -12 относительных единиц, T менее 40 мин, F ниже 10%, но не менее 5%, при отсутствии изменений величин K, МА определяют нестабильность в течении ишемической болезни сердца и угрозу развития острого инфаркта миокарда.

Способ осуществляют следующим образом: после наложения жгута пунктируют крупную вену сухой силиконированной иглой, жгут снимают сразу же после получения первой капли крови. Первым каплям крови дают стечь, после чего заполняют съемную кювету двумя мл крови и помещают в камеру гемокоагулографа АРП - 01 "Меднорд" (патент на изобретение РФ N 2063037 БИ N18 от 27.06.96 [5,6] . Регистрация процессов гемокоагуляции, ретракции и спонтанного лизиса сгустка крови осуществляют в течение 90 мин. Полученный график измерения агрегатного состояния крови приведен на чертеже. Определяют вязкостные характеристики свертывающейся крови и период реакции r, константу тромбина K, максимальную амплитуду МА, время формирования сгустка T, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка - F, при показателях r в пределах 5-7 мин, Ar от -2 до -6 относительных единиц, K - в пределах 4-6 мин, МА - в пределах 500-700 относительных единиц, F, равном 10-20%, определяют стабильное течение ишемической болезни сердца, при r менее 5 мин, Ar, равном от -8 до -12 относительных единиц, T менее 40 мин, F ниже 10%, но не менее 5%, при отсутствии изменений величин K, МА определяют нестабильность в течении ишемической болезни сердца и угрозу развития острого инфаркта миокарда.

Нами было обследовано 40 пациентов в возрасте от 45 до 60 лет с диагнозом - ИБС: нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I-IIA стадий, поступивших в порядке скорой помощи в кардиологическое отделение областной клинической больницы, а также 20 пациентов аналогичного возраста с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II-III, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I-IIA стадий, поступивших в кардиологическое отделение в плановом порядке. У всех больных с ИБС: стабильной стенокардией нами не отмечено существенных отклонений от нормы при изучении реологических характеристик крови по предлагаемому способу. Это также подтверждается исследованием состояния свертывания крови с определением времени свертывания, протромбинового индекса, активированного частичного тромбинового времени, длительности кровотечения, фибринолитической активности плазмы. У больных с ИБС: нестабильной стенокардией напряжения основными жалобами были боль за грудиной, чувство нехватки воздуха и перебои в работе сердца. На электрокардиограмме у них не было отмечено признаков нарушения коронарного кровообращения, был нормальный уровень трансаминаз и лейкоцитов, что на первом этапе позволило исключить инфаркт миокарда.

При изучении лабораторных показателей системы гемостаза только у 5 человек выявлено ускорение протромбинового времени, увеличение протромбинового индекса до 110%, а активированное частичное тромбиновое время, время свертывания, фибриноген были в пределах нормальных колебаний. Однако у 10 человек из этой группы при изучении реологических характеристик по предлагаемому способу было выявлено состояние гиперкоагуляции, характеризующееся тем, что r было менее 5 мин (в среднем 4,22±0,12 мин), Ar = -9,04±0,13 относит. ед. (колебания от -8 до -12 относит. единиц), укорочение T менее 40 мин (в среднем 36,44±1,01), снижение F ниже 10% (в среднем 8,34±2,91). У этой категории больных с нестабильной стенокардией нами установлено повышение агрегационной активности форменных элементов крови и прокоагулянтного звена гемостаза, незначительное угнетение фибринолиза. У 7 человек с выявленным синдромом гиперкоагуляции в последующем развился острый инфаркт миокарда. Дальнейший анализ течения заболевания у лиц, поступивших в отделение с клиникой нестабильной стенокардии выявило следующее: в группе больных без нарушения в системе гемостаза в последующий период развился типичный острый инфаркт миокарда у 2 из 30 человек, а в группе с отклонением в показателях гемостаза у 7 из 10 человек. Таким образом, применение предлагаемого способа прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца, заключающегося в регистрации вязкостных характеристик свертывающейся крови выявил высокую точность прогнозирования исходов нестабильных форм ишемической болезни сердца, что позволит своевременно проводить раннюю интенсивную терапию для профилактики развития острого инфаркта миокарда. При подсчете прогностической значимости положительных и отрицательных результатов предлагаемого способа авторами установлено, что чувствительность теста составила 77,8%, специфичность - 90,3%, прогностическая ценность положительного результата - 70%, прогностическая ценность отрицательного результата - 93,3%, отношение правдоподобия положительного результата теста - 8,02, отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,25 [7].

Пример N1. Больной М., 55 лет при поступлении в кардиологическое отделение предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха при ходьбе и эмоциональной нагрузке, боли купируются нитроглицерином через 3-5 мин. Из анамнеза выяснено, что 3 года тому назад после впервые появившегося болевого синдрома за грудиной перенес острый трансмуральный заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. После перенесенного инфаркта миокарда в течение года приступы стенокардии были частыми при умеренной физической нагрузке. Однако после того как больному был назначен атенолол и коринфар до последнего времени приступов болей в области сердца не отмечал. За неделю до поступления на фоне приема атенолола и коринфара стали появляться при ходьбе через 150-200 м и подъеме по лестнице боли за грудиной, которые больной легко купировал приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. Последние сутки перед поступлением боли повторялись неоднократно и пациента в порядке скорой помощи госпитализировали в кардиологическое отделение. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. АД 145/92 мм рт. ст. , пульс 74 удара в мин. Границы сердца несколько смещены влево. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный из-за единичных экстрасистол. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. При обследовании на электрокардиограмме рубцовые изменения в III и AVF отведениях, при эхокардиографии выявлены зоны гипокинезии в задней стенке левого желудочка; трансаминазы сыворотки крови (АЛТ, АСТ) в пределах нормальных величин; в гемограмме: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2 Т/л, лейкоциты - 5,2 г/л, скорость оседания эритроцитов - 8 мм/ч; в коагулограмме: активированное частичное тромбиновое время - 45 с, протромбиновый индекс 105%, протаминсульфатный, этаноловый тесты и тест склеивания стафилококков отрицательны. При изучении реологических характеристик свертывающейся крови на приборе АРП-01 "Меднорд" получены следующие результаты: Ar = -9 отн. ед., r = 4 мин 30 с, T = 35 мин, F = 8%. Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у больного повышенной агрегационной активности форменных элементов, ускорение процессов свертывания крови и незначительное угнетение фибринолиза, т.е. у больного имелись признаки гиперкоагуляции. Больной получал гепарин по 5000 ЕД подкожно 4 раза в сут, аспирин 125 мг 1 раз в сут, нитросорбид, атенолол. Однако несмотря на проводимую терапию, у больного через двое суток на электрокардиограмме были выявлены признаки переднесептального крупноочагового инфаркта миокарда одновременно с повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови и лейкоцитозом. Таким образом, дальнейший анализ течения заболевания показал, что вывод о наличии у больного тромбофилического состояния (повышение вязкости и свертывания крови), сделанный на основании исследования показателей реологических свойств крови, был правильный. А применяемая лечебная тактика оказалась неэффективной в отношении предотвращения тромбоза коронарной артерии, лежащей в основе развитие инфаркта миокарда.

Пример N2. Больной К. , 52 лет, при поступлении в отделение в порядке скорой помощи предъявлял жалобы на жгучие сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в шею и левую руку, возникшие за 2 ч до поступления, длившиеся около 10-15 мин и купированные тремя таблетками нитроглицерина. После купирования острой боли сохранялись неприятные ощущения за грудиной, пациент вызвал скорую помощь и был доставлен в областную клиническую больницу. Из анамнеза выяснено, что один год тому назад перенес крупноочаговый переднесептальный инфаркт миокарда. Последние 2-3 месяца чувствовал себя удовлетворительно, боли в области сердца возникали редко в момент интенсивных физических нагрузок, купировались быстро нитроглицерином. Постоянно принимал атенолол 100 мг в сут, нитросорбид. Больному выставлен диагноз ИБС: нестабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. АД 130/70 мм рт. ст., пульс 66 ударов в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: на электрокардиограмме - ритм синусовый 65 импульсов в мин, рубцовые изменения в переднесептальном отделе миокарда левого желудочка, признаков острого нарушения коронарного кровообращения не выявлено. При эхокардиографии нарушения локальной сократимости переднесептальных сегментов левого желудочка (рубцовые изменения). Гемодинамические параметры на нижней границе нормы, общие анализы крови и мочи в пределах нормы, биохимические показатели без выраженных отклонений от нормы.

Лабораторное исследование системы гемостаза: протромбиновое время 20 с, протромбиновый индекс - 104%, активированное частичное тромбиновое время - 42 с, этаноловый и ортофенантролиновый тесты отрицательны. Уровень трансаминаз не превышал границ нормы. Для выявления нестабильности в течении ишемической болезни сердца больному проведено исследование показателей реологических свойств крови. Полученные результаты r = 6 мин, Ar = 6 относительных единиц, K = 5 мин, МА = 650 относительных единиц, T = 50 мин, F = 20%. Как видно из полученных данных, у больного отсутствовали лабораторные признаки гиперкоагуляции.

Так как клиническая ситуация была расценена как нестабильная стенокардия, то пациент продолжал получать атенолол, ему были назначены аспирин и гепарин. Боли в области сердца больше не возобновлялись, на электрокардиограмме отсутствовала отрицательная динамика. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 3 недели.

Предлагаемые критерии изменений показателей гемокоагулограммы для прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца базируются на данных обследования 40 больных ишемической болезни сердца.

Характер повреждения системы гемостаза, выявленный с помощью предлагаемого способа прогнозирования, позволяет определить вероятность развития нестабильного течения ишемической болезни сердца, что в дальнейшем получило подтверждение в 91% случаев.

Таким образом, применение предлагаемого способа прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца позволяет врачам оперативно получить непосредственно у постели больного более точные критерии прогнозирования течения болезни и предпринять своевременные адекватные лечебные мероприятия для предупреждения развития острого инфаркта миокарда.

Список используемой литературы.

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. //Под редакцией Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т.2. - С.5-119.

2. Безбородько Б. Н., Батрак А.А. Тромбоэластографическое исследование цельной крови и оксалатной плазмы у больных коронарным атеросклерозом в ишемической стадии// Терапевтический архив, 1971. - N 11.-С.53-55.

3. Жаврид В.М., Лебедева М.С. Изменения тромбоэластограммы и некоторых факторов свертывающей и антисвертывающей систем крови при стенокардии и инфаркте миокарда// Здравоохранение Белоруссии, 1965.-N 5.-С. 12-14.

4. Лабораторные методы исследования системы гемостаза.//Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. - Томск, 1980. - С.222-229.

5. Тютрин И.И., Пчелинцев О.Ю., Шписман М.Н. и др. Новый способ интегративной оценки функционального состояния системы гемостаза.// Клиническая лабораторная диагностика. М., 1994. N 6. - С.26-27.

6. Патент на изобретение РФ N 2063037 БИ N18 от 27.06.96.

7. Флетчер P., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.//Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998. -С.61-97.

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. Определяют вязкостные характеристики свертывающейся крови, период реакции r, константы тромбина К, амплитуды МА, времени формирования сгустка, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Аr, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка F и при показателях r в пределах 5-7 мин, Аr от -2 до -6 относительных единиц, К в пределах 4-6 мин, МА в пределах 500-700 относительных единиц, F, равном 10-20%, определяют стабильное течение ишемической болезни сердца, а при r менее 5 мин, Аr, равном от -8 до -12 относительных единиц, Т менее 40 мин, F ниже 10%, но не менее 5%, при отсутствии изменений величин К, МА определяют нестабильное течение ишемической болезни сердца и угрозу развития острого инфаркта миокарда. Способ позволяет повысить точность и информативность исследования и сократить время исследования. 1 ил.

Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца, заключающийся в определении вязкостных характеристик свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина К, максимальной амплитуды МА, времени формирования сгустка Т, отличающийся тем, что дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Аr, суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка F и при показателях r в пределах 5 - 7 мин, Аr от -2 до -6 относительных единиц, К в пределах 4 - 6 мин, МА в пределах 500 - 700 относительных единиц, F, равном 10 - 20%, определяют стабильное течение ишемической болезни сердца, при r менее 5 мин, Аr, равном от -8 до -12 относительных единиц, Т менее 40 мин, F ниже 10%, но не менее 5% при отсутствии изменений величин К, МА определяют нестабильное течение ишемической болезни сердца и угрозу развития острого инфаркта миокарда.