СПОСОБ ТРЕНИРОВКИ АДЕКВАТНОЙ РЕПРЕЗЕНТАЦИИ ОБРАЗОВ Российский патент 2002 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и психотерапии, и может быть использовано при лечении больных, страдающих тревожным неврозом, фобическим неврозом, соматоморфным расстройством или расстройством настроения в виде депрессивного эпизода легкой степени.

На сегодняшний день в арсенале психотерапии имеется большое количество высокоэффективных техник, позволяющих успешно осуществлять коррекцию различных психопатологических расстройств невротического уровня. С этой целью приходится комбинировать различные методики, стараясь достичь максимального и устойчивого эффекта, оказывая на личность комплексное воздействие. С одной стороны, это предполагает высокий уровень профессиональной эрудиции, с другой - хорошую интуицию и способность творчески воспринимать полученную информацию, нередко синтезируя для каждого больного индивидуальную методику. В этой связи переспективным направлением может считаться создание синтетических техник на основе интеграции и аккумулирования полезного опыта с целью его последующей трансформации в прогрессивные коммуникационные формы.

Практичность и восстребованность техник нейролингвистического программирования (НЛП) во многом определили дальнейшее развитие психотерапии в направлении создания трансформационных шаблонов (мета-моделей), позволяющих в ряде случаев получить драматический эффект (Bandler R., Grinder J. 1979). К сожалению, при этом регресс психопатологической симптоматики не всегда сопровождается соответствующей личностной динамикой, что определяется не столько узостью терапевтического воздействия или кратковременностью эффекта, сколько ригидностью системы установок пациента (Узнадзе Д., 1966).

Согласно теории системы установок, наличие подвижных, быстро приспосабливаемых к меняющимся условиям среды поведенческих паттернов противодействует возникновению невроза, является важнейшим условием успешного разрешения невротического конфликта (Узнадзе Д., 1966). В противоположность этому, ригидность системы установок существенно снижает устойчивость к действию стрессовых факторов.

Если ригидность системы установок больного напрямую связывается с "косностью", стереотипностью его мышления и поведения, то наибольшие переспективы в плане психокоррекции должны открываться в области создания тренинговых технологий, позволяющих актуализировать ментальный процесс, альтернативный линейному или последовательному мышлению, основанному на анализе причинно-следственных связей.

Термин lateral thinking, предложенный de Bono (1986), обозначает буквально "нелинейное, непоследовательное, а, скорее, интуитивное, образное, творческое мышление", позволяющее нестандартно и континуально воспринимать реальность, синтезируя неортодоксальные выводы, создавая "живую" модель анализируемого явления. По мнению Sloane (1991) и Brecher (1994), развитию нестандартного мышления способствует систематическое решение специальных ситуационных задач, получивших название lateral logic puzzles (нестандартные логические загадки). До настоящего времени НЛЗ не использовались в психотерапии, и, тем более, не преобразовывались в тренинговые формы с целью коррекции стержневых личностных установок.

Теоретически, более или менее существенная трансформация системы установок действительно может быть достигнута при последовательном и экологичном столкновении личности с неординарными задачами, носящими абстрактный умозрительный характер (Судзуки Д. 1957., Joyner R., Tunstall К. 1970).

Наиболее близким аналогом предложенного решения является способ психотерапии путем предъявления больному терапевтических метафор, которые вызывают коррекцию основных патологических поведенческих и оценочных стереотипов (Гордон Д. "Терапевтические метафоры").

Тренинг адекватной репрезентации образов (ТАРО) позволяет совершенствовать адаптационные механизмы личности, модернизируя непосредственно систему установок пациента на протяжении интенсивного краткосрочного курса психокоррекции. Предварительно с пациентом проводится беседа, в ходе которой заключается терапевтический контракт. При этом пациент подробным образом информируется о том, что обязательным условием успешного лечением является сотрудничество. После этого можно переходить непосредственно к тренингу.

На каждом сеансе пациенту предлагают интерпретировать внешне совершенно неправдоподобные, абсурдные ситуации, которые воспринимаются таковыми вследствие высоковероятной репрезентационной ошибки, обусловленной стереотипностью мышления самого пациента. Задача, которая ставится перед ним - сформировать такую плоскость восприятия фактов (плоскость решения), в которой данная ситуация имеет смысл. В свою очередь для формирования плоскости решения необходимо достаточное количество фактического материала. Сбор фактов в контексте рассматриваемой ситуации осуществляется пациентом дедуктивно (от общих положений - к частным), причем процессы сбора информации и формирования плоскости решения развиваются последовательно, одновременно и интуитивно. Для этого пациент использует наводящие вопросы в форме утверждений или предположений, на которые получает от психотерапевта ответы в виде опровержения или подтверждения. В случае, если конкретный вопрос пациента не содержит существенной информации, терапевту следует дать ответ "неважно".

Пример 1 (простая задача из первой подгруппы)
Врач: "Представьте себе, что молодой человек выхватил на улице сумочку с деньгами и лекарствами у пожилой женщины и скрылся в неизвестном направлении. В полиции (милиции) по описаниям очевидцев составили его фоторобот и через некоторое время этот молодой человек был схвачен работниками правоохранительных органов. На суде, к величайшему изумлению обвинения, потерпевшая заявила, что никаких претензий к обвиняемому не имеет и просит суд максимально смягчить ему наказание. Попробуйте дать этому объяснение."
Больной: "Женщина была вменяемой?"
Вр: "Абсолютно."
Б: "Потерпевшая и обвиняемый были родственниками или знакомыми?"
Вр.: "Нет."
Б: "Женщина до этого происшествия регулярно принимала какие-то лекарственные препараты?"
Вр.: "Да, это важно."
Б: "Она принимала их обоснованно?"
Вр.: "Нет!"
Б: "Она считала себя больной, хотя таковой не являлась?! Она просто боялась заболеть?"
Вр.: "Совершенно верно."
Б: "Наверное она очень испугалась, лишившись этих препаратов, а потом поняла, что свободно может без них обходиться! Ей было тяжело это принять. А молодому человеку она просто была благодарна."
Вр.: "Поздравляю! Вы справились с задачей."
Таким образом, неудовлетворенность больного рассмотренной альтернативой служит стимулом к дополнительному анализу имеющихся и поиску новых альтернатив, катализируя трансформацию плоскости восприятия фактов по мере дальнейшего накопления сведений. Длительность одного сеанса может колебаться от 30 минут до часа, причем желательно проводить их ежедневно в течение 2-х недель.

Пример 2 (простая задача из первой подгруппы)
Врач: "Ребенок 3-3,5 лет засыпает только при включенном свете, потому что боится великанов. Сможете ли Вы дать этому рациональное объяснение?"
Больной: "Великаны - это тени на стене?"
Вр.: "Нет."
Б: "При свете ребенок перестает испытывать страх?"
Вр.: "Да."
Б: "Раньше он уже видел этих великанов?"
Вр.: "Совершенно верно."
Б: " Важно понять, где это происходило. Это было ночью?"
Вр "Нет"
Б: "В темном помещении?"
Вр.: "Да."
Б: "Это был кинотеатр?! Проекция на экран он испугался героев фильма, потому что они были больше, чем окружающие его взрослые."
Вр. : "Страх ощущался при выключенном свете по условно-рефлекторному механизму. Это достаточно характерно для фобических реакций."
Б: "Вполне вероятно. Взрослые часто бывают недостаточно внимательны к детям."
Четкого принципа выбора загадок для конкретного пациента не существует, т. к. предполагается, что каждый больной на протяжении курса ТАРО столкнется со всеми сорока ситуационными задачами, что является наиболее целесообразным, учитывая патоморфоз неврозов, их полиморфность и относительную условность диагностических критериев, представленных в МКБ-10. С другой стороны, все ситуационные задачи, составляющие основу ТАРО, можно разделить на две подгруппы: а) содержащие информацию о механизмах развития и коррекции невротических симптомов (фобической реакции, когнитивной ошибки, ритуала и т.д.); б) несущие в своей фабуле ресурсный для больного поведенческий паттерн (вариант эффективного поведения в условиях, схожих с психотравмирующей ситуацией пациента). На протяжении одного сеанса оптимальное соотношение задач из каждой подгруппы - 3:2 (2:2).

Кроме того, по мере совершенствования больным способности к латеральному мышлению, рекомендуется с каждым следующим сеансом повышать степень сложности ситуационных задач. Для этого задачи в каждой подгруппе подразделяются на простые, сложные и сверхсложные.

Таким образом, включение тренинга адекватной репрезентации образов (ТАРО) в психотерапевтический процесс имеет своей тактической целью формирование и(или) совершенствование пациентом, находящимся в состоянии напряжения, навыка максимально быстрого решения произвольной ситуационной задачи.

При этом, конечная (стратегическая) цель ТАРО - гибкая система установок пациента, что характеризуется способностью к своевременной генерации плоскости решения проблемы на основе адекватной репрезентации событий и процессов, определяющих ее.

Ниже представлены основные механизмы психотерапевтического действия ТАРО:
1. Первоначально формируется мотивация пациента к решению ситуационной задачи и в дальнейшем эта мотивация становится ведущей (доминирующей). В течении одного сеанса пациенту предлагают решить 4-5 загадок, после чего в большинстве случаев можно отметить угасание психической и соматической тревоги вследствие развивающегося в ЦНС запредельного торможения.

С другой стороны, регресс тревожности может быть связан с получением устойчивых положительных эмоций, обусловленных достижением поставленных целей.

Пример 3 (сложная задача из первой подгруппы)
Врач: "Солнечным днем, но в темноте, невысоко над землей с большой скоростью движется улыбающийся человек. Что происходит?"
Больной: "Необходимо выяснить, каким образом передвигается этот человек? "
Вр.: "Разумеется."
Б.: "Он едет в автобусе?"
Вр.: "Нет."
Б.: "В поезде?"
Вр.: "Да."
Б.: "И этот поезд находится в туннеле?"
Вр.: "Вы совершенно правы!"
Б.: "Этот человек один в купе?"
Вр.: "Неважно."
Б. : "Значит причина его настроения не связана непосредственно с обстоятельствами...Он что-то вспомнил?"
Вр.: "Да."
Б.: "Это недавнее событие или эпизод из его детства?"
Вр.: "Второе."
Б.: "Это воспоминание - приятное?"
Вр.: "Нет"
Б.: "Обстоятельства были схожи...Он боялся темноты?"
Вр.: "Его страх появился в темноте, но есть еще одно важное обстоятельство. Какое?"
Б.: "Замкнутое пространство! Он застрял в лифте?"
Вр.: "Не совсем так."
Б.: "Ребенком во время игры он спрятался в пустой ящик и заснул, так как его долго не могли найти. Затем он проснулся и решил, что его похоронили заживо. Я читал подобный рассказ Эдгара По. Этот человек лежал на полке в своем купе, когда поезд оказался в туннеле."
Вр. : "Когда он понял, что находится в туннеле, пришло осознание причины его клаустрофобии и связь невроза с травматическим переживанием в детском возрасте. Как Вы думаете, он вылечился?"
Б.: "У него действительно был повод для хорошего настроения!"
2. В то время когда пациент полностью поглощен поиском решения предложенной ему задачи, фабула рассматриваемой им ситуации начинает выступать в роли терапевтической метафоры, так как любой фактический материал, формально не имеющий отношение к пациенту, но аффективно воспринятый им, с необходимостью оказывает на последнего более или менее существенное воздействие вследствие диссоциации (Grinder J., Handler R. 1981). Действительно, пациент, вовлеченный в необычную для него ситуацию, вполне восприимчив к косвенному внушению. Его собственные выводы, сделанные относительно некоторого исследуемого события (конкретной ситуационной задачи), обусловлены непосредственным опытом и находятся в плоскости решения. В этом случае психотерапевт предлагает ситуационную задачу, контекстуально соответствующую проблеме пациента и содержащую конструктивный поведенческий паттерн.

Пример 4 (простая задача из второй подгруппы)
На фоне длительного и мучительного для больного бракоразводного процесса появилась тревожность, раздражительность, нарушился сон, снизился аппетит. Надежду на выздоровление больной связывает с завершением психотравмирующей ситуации. В числе прочих загадок ему предлагается следующая:
Врач: "Ночью мужчина едет на автомобиле по безлюдной дороге. Внезапно он резко снижает скорость до 25-30 км/ч и некоторое время продолжает двигаться так же медленно. Постепенно, в течение получаса, он разгоняет автомобиль и продолжает свой путь уже на большой скорости. Как Вы это объясните?"
Больной: "Ему приходилось останавливаться или выходить из машины?"
Вр.: "Ни в коем случае!"
Б.: "Произошла поломка?"
Вр.: "Нет"
Б.: "Какие-то внешние причины?"
Вр.: "Да."
Б.: "Плохая видимость? Туман?"
Вр.: "Вы идете в правильном направлении. Чуть-чуть точнее."
Б. : "Он плохо видел дорогу. Закончилась разделительная полоса. Остановившись он потерял бы время, и это небезопасно делать в такой ситуации. А потом стало светать и он увеличил скорость!"
Вр.: "Он поступил очень мудро, проявив выдержку и осторожность в критической ситуации."
Адекватная последовательность реакций героя ситуационной задачи на экстремальные условия была подсознательно заимствована больным и впоследствии эффективно использована. По его словам: "Мой брак был расторгнут после нескольких месяцев ожидаемых проволочек, но несмотря на это, я прекрасно провел отпуск в обществе своих родителей, помня о том, что решение суда будет беспристрастным и я вряд ли подам на апелляцию... Иногда повестки являлись для меня полной неожиданностью - я совершенно забывал о своем иске, и это стало для меня обычной реакцией на происходящее. При этом, во время заседания я держался уверенно и спокойно в отличие от моей бывшей супруги. Сейчас у меня интересная жизнь, а черная полоса осталась позади".

3. В процессе ТАРО пациент наглядно демонстрирует основные характерологические особенности, которые либо способствуют скорейшему пониманию рассматриваемой им ситуации, либо препятствуют этому. Возникает возможность для критической оценки пациентом своих подходов к решению проблем. Эта информация также может быть использована в процессе рациональной коррекции, что существенно повышает эффективность психотерапии в целом.

Больной Ф., 40 лет, предприниматель, обратился с жалобами на раздражительность, гневливость преимущественно в отношении своих подчиненных. Отмечает, что любые проявления "безответственности и разгильдяйства со стороны сотрудников фирмы мгновенно приводят в ярость", "неимоверным усилием воли удается сдерживать себя, предотвращая рукоприкладство". Часто раскаивается "из-за своей несдержанности" и решиться на увольнение сотрудников не может, так как ему прекрасно известно их тяжелое материальное положение. Страдает поздней бессонницей, получает медикаментозное лечение у невролога по поводу мигрени без ауры с редкими пароксизмами, читает специальную литературу по психоанализу, философии, убежден, что имеет "подсознательный комплекс вины". Безуспешно пытается освоить аутогенную тренировку, категорически отказывается от приема транквилизаторов и антидепрессантов ("целый день за рулем"), сомневается в успешности психокоррекции.

В процессе решения ситуационных задач Ф. с большим трудом собирает информацию. По его признанию: "боюсь задать глупый, неуместный вопрос, стремлюсь найти решение "с ходу", из-за этого долго "топчусь на одном месте", наконец высказываю свое предположение, получаю отрицательный ответ и вновь замыкаюсь в себе."
В течении пяти первых сеансов Ф. стремился максимально усовершенствовать механизмы сбора информации, причем в начале курса пациент затрачивал на решение каждой ситуационной задачи не менее 25 мин, обладая при этом хорошей способностью к синтезу плоскости решения.

Постепенно система установок Ф. начала трансформироваться: "стали появляться неожиданные шутки, приходить на ум нестандартные решения, почувствовал острую необходимость в общении со старыми друзьями, заинтересовался современной литературой", возобновил утренние пробежки со своей собакой, стал больше внимания уделять семейным делам, внес коррективы в свой распорядок дня: "ложусь спать в час ночи, засыпаю мгновенно, сплю глубоко около 5-6 часов, после чего просыпаюсь бодрым и отдохнувшим". Объективноно: отмечается положительная динамика в виде стабилизации и обогащения аффективного фона. Регрессировала тревожность, напряженность, нормализовался сон. Навязчивые мысли, воспоминания, представления в контексте психотравмирующей ситуации беспокоят значительно меньше; отмечает, что научился "переключаться с неприятных мыслей на нейтральные", появилась уверенность, даже убежденность в способности решить любую проблему при правильном подходе.

Через 7 дней после окончания трехнедельного курса ТАРО Ф. активно посетил психотерапевта: отмечает, что часть сотрудников своей фирмы уволил в связи с объективным изменением макроэкономических условий, выплатив им соответствующие пособия. Параллельно посетил ряд ПТУ, подбирая себе молодых и талантливых сотрудников на переспективу. Объективно: сохраняется повышенная эмотивность, незначительная лабильность аффекта При повторной явке через три месяца отрицательной динамики в психическом статусе не отмечается, за этот период мигренозные пароксизмы не развивались.

4. Использование ТАРО приводит к совершенствованию пациентом механизмов сбора значимой информации на основе процессов вероятностного прогнозирования и сличения, что определяет в итоге быструю выработку стратегии поведения и, как следствие, снижение психотравмирующего действия ситуации (Фейгенберг И. М., 1963; Свядощ А.М., 1982). Следовательно, ТАРО оказывает профилактическое действие, снижая вероятность пролонгированной стрессовой ситуации.

Пример 5 (задача повышенной сложности из второй подгруппы)
Врач: "Одна очень красивая, молодая и умная девушка имеет много поклонников и затрудняется сделать окончательный выбор в пользу кого-либо из них. Тогда она решает объявить состязание среди соискателей ее руки: избранник должен сделать ей самый оригинальный и вместе с тем искренний комплимент. Победителем она беззаговорочно признает молодого человека, который молча преподнес своей возлюбленной букет из четного числа роз. Как Вы это объясните?"
Больной: "Может быть девушка была нездорова?"
Вр.: "Согласитесь, что это "странный" комплимент"
Б.: "Кроме букета она ничего от него не получала?"
Вр.: "Нет"
Б.: "Может быть розы предназначались ей и ее матери?"
Вр.: "Нет, все розы предназначались только ей."
Б.: "Любая красивая и умная девушка могла бы оказаться на ее месте?"
Вр.: "Нет."
Б.: "Имеет значение ее внешность, хобби или образ жизни?"
Вр.: "Нет."
Б.: "Специфика подарка определялась чем-то более индивидуальным и присущим в данной ситуации только ей. Лично я обладаю этим?"
Вр. : "Здесь невозможно ответить однозначно. Каждый человек обладает этим, и это подчеркивает его индивидуальность."
Б.: "Это, по всей вероятности, имя. Ее звали Роза! Он дал ей понять, что комплимент обретет законченность, только когда она примет букет, соединившись с цветами, и число "роз" в нем станет четным."
Вр. : "Действительно, даже когда у Вас широкие возможности, следует выбирать наиболее желаемое "
Б. : "Этот юноша сделал очень тонкий комплимент, девушка могла и не понять его."
Вр. : "Он определенно интересовал ее больше других, в противном случае она даже не стала бы задумываться над смыслом комплимента."
Б.: "Тогда они действительно достойны друг друга."
5. ТАРО позволяет осуществлять непосредственную коррекцию когнитивных ошибок и когнитивных схем, оказывать влияние на основные стереотипы депрессивного самосознания (когнитивная триада) согласно психологической концепции депрессии (Beck A., 1976). В этой связи весьма переспективным может считаться использование ТАРО в коррекции аффективных расстройств.

Пример 6 (сложная задача из второй подгруппы)
Врач: "Ранним утром человек спешно упаковывает чемоданы, пишет семье прощальное письмо и, взяв с собой деньги и документы, едет в аэропорт, откуда вылетает самолетом в другую страну. В течение года он путешествует по разным странам и континентам, не поддерживая прежних связей (родственных, дружеских, профессиональных). Затем он возвращается в семью триумфатором, к нему приходит широкая известность: о нем пишут газеты, снимают документальные фильмы. Почему?"
Больной: "Прежде он был известен? Это хороший способ поднять рейтинг."
Вр.: "Нет"
Б.: "Имеет значение, чем он занимался во время путешествия?"
Вр.: "Нет"
Б.: "У его поездки была определенная цель?"
Вр.: "Конечно."
Б.: "У него были проблемы с законом?"
Вр.: "Нет."
Б.: "Он был болен?"
Вр.: "Да."
Б.: "Туберкулез? Рак? Психическое заболевание?"
Вр.: "Вы правы, у него была онкологическая патология."
Б.: "Он решил начать жизнь заново, его организм стал активнее бороться и ему удалось справиться с болезнью. Это был его последний шанс. Он победил рак и приобрел всемирную известность."
Технический результат способа ТАРО состоит в том, что больной, совершенствуя в процессе решения ситуационных задач механизмы вероятностного прогнозирования и сличения, развивает способность к своевременной выработке статегии поведения с учетом ресурсных поведенческих паттернов на основе адекватной репрезентации проблемной ситуации, что определяет развитие гибкой системы установок, коррекцию основных стереотипов депрессивного самосознания и, в итоге, регресс тревожно-фобической, обсессивно-компульсивной, конверсионной симптоматики и умеренно выраженного расстройства настроения.

Таким образом, предложенная коммуникационная форма является новым типом проводника основных психотерапевтических техник (рациональная, когнитивно-поведенческая психотерапия, терапевтические метафоры), что дает врачу возможность достаточно гибко, комплексно и системно проводить лечение невротических и аффективных расстройств, осуществлять психопрофилактику.

ЛИТЕРАТУРА
Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и практике. - М.: Медицина, 1982. - с.128.

Бэндлер Р. Используйте свой мозг для изменения. - С.-П.: Ювента, 1994. -с.19, 40-41.

Свядощ А.М. Неврозы. М.: Медицина, 1982. - с.10-14.

Фейгенберг И. М. Вероятностное прогнозирование и деятельность мозга. - Вопросы психологии, 1963, 2, с.59-67.

Фромм Э. , Судзуки Д., де Мартино Р. Дзен-буддизм и психоанализ. - М.: Весь мир, 1997. - с.57-67.

Узнадзе Д.Н. Психологические исследования. - М.: Наука, 1966, - с.451.

Гордон Д. Терапевтические метафоры.

Bandler R., Grinder J. Frogs into princes. Neurolingquistic programming. -San-Francisco, 1979, 193 p.

Beck A.T. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: p.495-500.

Beck A. T. Cognitive theory and emotional disorders. - New York, 1976, 356 р.

Brecher E. Lateral logic puzzles. - New York, 1994.

De Bono E. Six thinking hats: The power of focused thinking. -Penguin books. New York, 1986, 58 p.

Grinder J., Bandler R. Trance-formations: Neurolinquistic programming at the structure of hypnosis. - Moab (Utah), 1981, 255 р.

Sloane P. Lateral thinking puzzles. -Sterling Publishing Co., Inc. New York. l991. 7 p.

Joyner R. , Tunstell K. Computer Augmented Organizational Problem Solving. - Management Science, 17, 4 (1970).

Изобретение относится к медицине, к области психотерапии и представляет собой метод, развивающий латеральный тип мышления больного. Пациенту предъявляют ситуационные задачи, содержащие информацию о механизмах развития и коррекции невротических симптомов, несущих в своей фабуле ресурсный для больного поведенческий паттерн. Перед пациентом ставят задачу сформулировать плоскость восприятия фактов, в которой данная ситуация имеет смысл. Сбор фактов в контексте рассматриваемой ситуации патент осуществляет дедуктивно. При этом он использует наводящие вопросы, на которые получает от психотерапевта ответы в виде опровержения или подтверждения, а в случае, если вопрос пациента не содержит существенной информации, он получает ответ "неважно". Способ позволяет совершенствовать адаптационные механизмы личности.

Способ тренировки адекватной репрезентации образов, включающий предъявление больному ресурсной информации, направленной на коррекцию основных патологических поведенческих и оценочных стереотипов, отличающийся тем, что информацию предъявляют в виде ситуационных задач, содержащих информацию о механизмах развития и коррекции невротических симптомов, несущих в своей фабуле ресурсный для больного поведенческий паттерн; перед пациентом ставят задачу сформулировать плоскость восприятия фактов, в которой данная ситуация имеет смысл; сбор фактов в контексте рассматриваемой ситуации пациент осуществляет дедуктивно, при этом он использует наводящие вопросы, на которые получает от психотерапевта ответы в виде опровержения или подтверждения, а в случае, если вопрос пациента не содержит существенной информации, он получает ответ "неважно".