СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ НИЗКИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки.

Хирургия осложнений язвенной болезни ДПК остается актуальной проблемой, несмотря на развитие и внедрение новых технологий как хирургического, так и терапевтического лечения. Развитие таких осложнений, как кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация, гигантские размеры язвы продолжают оставаться ведущими в спектре показаний к ургентным операциям, число которых не имеет тенденции к снижению. Такие осложнение возникают нередко и после ранее выполненных вмешательств - ушивание перфоративной язвы, прошивание кровоточащей язвы, дренирующие операции, пилоропластика. Выбор способа операции зависит от каждой конкретной ситуации. Как длительное течение заболевание в результате неэффективного лечения или его отсутствия, так и ранее выполненные операции нередко ставят перед хирургом сложную технологическую задачу - восстановление просвета дуоденального дефекта после иссечения язвенного поражения при не разрушенном привратнике наиболее физиологичным способом с сохранением естественного пилорососочкового диастаза для предупреждения рефлюксного гастрита. В результате язвенного процесса или ранее выполненных операций утрачивается такое анатомическое образование, как дуоденальная луковица, обеспечивающая резервуарную и моторную функцию двенадцатиперстной кишки. Естественный пилорососочковый диастаз играет существенную роль в защите желудка от рефлюкса и большого дуоденального сосочка (БДС) от кислого желудочного содержимого. Пластическое создание луковицы, таким образом, является важной технологической задачей, предупреждающей формирование рефлюксных болезней желудка - стазовый гастрит, эрозии и язвы желудка, рак желудка, нарушение функции привратника в виде пилороспазма и атонии привратника, и сосочков двенадцатиперстной кишки в виде папиллита, стеноза, панкреатита, холангита.

Известны способы восстановления дефекта стенки кишки после ее иссечения по поводу осложненной дуоденальной язвы при сохраненном интактном привратнике в виде мостовидной или сегментарной дуоденопластики (В.И.Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995).

Аналогом операции можно считать сегментарную дуоденопластику (фиг.1. В.И.Оноприев, 1995, рис.145), когда после иссечения передней стенки, несущей патологический язвенный процесс, удаляют и рубцово измененные боковые стенки проксимальной части ДПК. Остается интактным узкий мостик на задней стенке длиной более 5-6 см и шириной не более 1 см от привратника до БДС. Этот мостик, как правило, хорошо кровоснабжается от перфорантных сосудов со стороны поджелудочной железы. Сохранение этого мостика очень важно для обеспечения непрерывности нервно-рефлекторной дуги между желудком и дуоденопанкреатобилиарным комплексом. Однако сохранение такого мостика иногда технологически сложно ввиду малой подвижности пилорического или сосочкового отдела из-за выраженного язвенного перипроцесса или фиброза поджелудочной железы, как результат хронического панкреатита. Рубцово-воспалительный процесс в брыжейке тонкой кишки на уровне дуоденоеюнального перехода создает дополнительные технологические сложности для мобилизации дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки. При этих условиях наиболее часто применяется резекция продленного мостика задней стенки, что приводит к необходимости выполнения сегментарной дуоденопластики, нежелательной с физиологической точки зрения пилорососочкового анастомоза. Кроме того, анастомоз в условиях не устраненного натяжения в краях стенок кишки опасен развитием таких осложнений, как несостоятельность швов, ишемия, рецидив язвы.

Такой анастомоз в функциональном отношении невыгоден из-за формирования условий для рефлюксного гастрита, так как сокращение пилорососочкового расстояния усугубляет явления хронической дуоденальной непроходимости.

За прототип способа принята мостовидная дуоденопластика (фиг.2 - В.И.Оноприев, 1975, рис.159), при которой остается в сохранности задний узкий мостик, и мобилизация пилорического и сосочкового края кишки обеспечивают адаптацию просвета кишки. Однако к недостаткам такого способа относится также укорочение пилорососочкового расстояния. А кроме того, может приводить к формированию дивертикулов и деформации на уровне дуоденопластики, дивертикулиты, рефлюксного гастрита.

Для устранения указанных недостатков предлагается способ тонкокишечной пластики обширных продленных неполных дефектов проксимальной части двенадцатиперстной кишки после радикального устранения осложненной дуоденальной язвы с сохранением привратника и естественного пилорососочкового диастаза.

Задачи.

1. Наименее травматичным способом устранить обширный дефект проксимальной части ДПК от привратника до БДС.

2. Создать резервуар - искусственную луковицу ДПК, обеспечивающую сохранение естественного пилорососочкового пространства.

3. Сохранить целостность нервно-мышечного мостика хотя бы одной из неизмененной стенки двенадцатиперстной кишки.

4. Предупредить повреждение и сохранить иннервацию и кровоснабжение привратника для вынужденной дополнительной мобилизации при низведении привратника в случае сегментарной или мостовидной дуоденопластики.

5. Исключить этапы мобилизации и выведение ДПК из-под корня брыжейки при хронической дуоденальной непроходимости в случае воспалительных, Рубцовых изменений корня брыжейки тонкой кишки.

Сущностью предлагаемого способа является то, что ниже связки Трейца пересекают тонкую кишку, и ее дистальный конец проводят через окно в мезоколон над нижней горизонтальной ветвью ДПК к дефекту проксимальной части кишки и выполняют укрытие дефекта концебоковым энтеродуоденальным анастомозом и укладкой кишки вдоль вертикальной ветви ДПК с последующим выполнением межкишечного соустья ниже корня брыжейки толстой кишки.

Показания и противопоказания.

Показанием к выполнению такой операции являются:

1. Значительный дефект стенки проксимальной части ДПК от привратника до БДС.

2. Рубцово-язвенная фиксация гастродуоденального перехода.

3. Хронический индуративный панкреатит с развитием воспалительных и рубцовых процессов в стенке кишки, поджелудочной железе и сальнике.

4. Хроническая дуоденальная непроходимость.

Противопоказания.

1. Подозрение на малигнизацию дуоденальной язвы.

2. Склероз и фиброз брыжейки тонкой кишки, препятствующий выполнению реконструктивной операции.

3. Крайне тяжелое состояние больного в стадии декомпенсации на фоне перитонита (перфоративная язва), кровотечения (геморрагический шок), декомпенсированный стеноз (кахексия с нарушением электролитного состава крови).

4. Ранее проводимые операции на кишечнике.

5. Онкологические больные.

Патоморфологические особенности течения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ранее выполненных оперативных вмешательств или в результате консервативного длительного неэффективного лечения.

При распространенном продольном поражении стенки двенадцатиперстной кишки нередко возникает хирургическая ситуация, в результате которой вынужденно вследствие язвенного поражения стенки кишки во время удаления осложненной язвенной деструкции стенки кишки остаются интактным привратник и большой и малый дуоденальные сосочки.

При удалении патологического поля язвы сохраняется продольный обширный неполный (т.е. сохраняется хотя бы одна из стенок кишки) дефект в стенке кишки. В зависимости от сохранения оставшихся стенок представляется логичным следующая классификация продленных обширных неполных дефектов стенки кишки:

1. Сохранена задняя стенка кишки (фиг.3).

1.1 Мостик состоит из двух стенок: задней и большой кривизны (фиг.4).

1.2 Мостик состоит из двух стенок: задней и малой кривизны (фиг.5).

1.3 Мостик состоит из трех стенок: задней, большой кривизны и передней (фиг.6).

1.4 Мостик состоит из трех стенок: задней, малой кривизны и передней (фиг.7).

1.5 Мостик состоит из трех стенок: задней, большой и малой кривизны (фиг.8).

2. Сохранена большая кривизна (фиг.9).

2.1 Мостик состоит из двух стенок: большой кривизны и передней (фиг.10).

2.2 Мостик состоит из трех стенок: большой кривизны, передней стенки и малой кривизны (фиг.11).

3. Сохранена малая кривизна (фиг.12).

3.1 Мостик состоит из двух стенок: малой кривизны и передней (фиг.13).

4. Сохранена передняя стенка (фиг.14).

В связи с тем что кровоснабжение луковицы ДПК осуществляется за счет сосудов, впадающих со стороны большой или малой кривизны и частично задней стенки от сосудов поджелудочной железы, утрата этих стенок опасна ишемическими расстройствами по линии предполагаемой дуоденопластики. Поэтому абсолютно противопоказано оставление изолированных продольных мостиков по передней стенке луковицы из-за опасности развития несостоятельности швов дуоденальной раны (фиг.14).

Для устранения продольного дефекта передней стенки ДПК от привратника до уровня сосочка (фиг.3, 4, 5, 9, 12) предлагается указанный способ. Могут быть выполнены два варианта пластики.

Вариант 1. Брыжейка тонкой кишки располагается медиально от просвета ДПК. Такой вариант выполняется при изолированных и сочетанных дефектах малой кривизны луковицы (фиг.3, 4, 9).

Вариант 2. Брыжейка тонкой кишки располагается латерально от просвета ДПК. Этот вариант применятся при изолированных и сочетанных дефектах большой кривизны луковицы (фиг.5, 12).

Вариант 1.

Способ выполняют следующим образом. Выполняют верхнесрединную лапаротомию с рассечением левого реберно-грудинного сочленения и обходом пупочного кольца справа. При помощи аппарата М.З.Сигала выполняют тракцию за правую реберную дугу. После мобилизации и отведения круглой связки печени обеспечивают доступ к подпеченочному пространству справа. Вскрывают мантию, укрывающую переднюю поверхность луковицы ДПК. После этого определяются видимые границы привратника, боковые стенки луковицы. Определяется граница язвенного инфильтрата. Парадуоденально вводят раствор новокаина 0,25% 100 мл и рассекают париетальную брюшину вдоль ДПК и выполняют ее мобилизацию по Кохеру. При этом головку поджелудочной железы вместе с ДПК широко отделяют от забрюшинной клетчатки, нижней полой и правой почечной вены. Ниже края язвенного инфильтрата выполняют поперечную дуоденотомию. Из просвета выполняют ревизию кратера язвы, идентификацию привратника, БДС. Окаймляющим разрезом в проксимальном направлении по краю язвенного инфильтрата отсекают стенку ДПК. При этом иссекают края рубцово-измененной стенки кишки до ее видимо здорового края.

Визуально в процессе иссечения проводят непрерывный контроль за границей сфинктера привратника. Достаточность иссечения рубцов является отсутствие конвергенции слизистой оболочки, ее розовая окраска, свободная растяжимость серозномышечного слоя кишки, сфиктера привратника. Оценивают проходимость БДС по состоянию наружных желчевыводящих путей и пассажу секрета при пальцевой компрессии желчного пузыря. В случае сомнения о наличии стриктуры БДС выполняют его инструментальное бужирование через холедохотомическое отверстие и папилосфиктеропластика (при затруднении прохождения бужа менее 5 мм в диаметре). При иссечении рубцовых напластований наиболее экономное иссечение проводят в области привратника и БДС. При образовании обширного дефекта одной или нескольких стенок проксимальной части ДПК на протяжении от сфиктера привратника до БДС выполняют мобилизацию тонкокишечного трансплантата. Для этого в корне брыжейки толстой кишки над нисходящей частью ДПК делают окно и через него проводят пересеченный ниже связки Трейца (на расстоянии 10-12 см) дистальный конец тонкой кишки. Последний укладывают брыжейкой на переднюю поверхность панкреатической части ДПК (фиг.15). С учетом того что просвет тонкой кишки меньше имеющегося дефекта в стенке ДПК, дополнительно по противобрыжеечному краю тонкую кишку рассекают на длину мостика проксимальной части ДПК с последующим поперечным разрезом на ширину дефекта.

Восстановление просвета ДПК начинают с подшивания противобрыжеечного угла рассеченной тонкой кишки к левому контуру мостика узелками внутрь с последующим поэтапным переходом линии швов на пилорическую и сосочковую полуокружность дефекта (фиг.16). Шов узелками внутрь продолжают до вершины малой кривизны привратниковой и сосочковой окружности. После чего переходят на шов узелками наружу с поэтапным последовательным сопоставлением и сшиванием передней стенки пилорической окружности с торцевым разрезом кишки до большой кривизны ДПК на уровне привратника.

Одновременно с этим выполняют и поэтапное сшивание сосочковой окружности с поперечным сечением линии разреза до большой кривизны ДПК. Далее поперечная линия швов переходит на продольную латеральную стенку мостика, где также продолжают швы узелками наружу, которую сшивают с продольным разрезом противобрыжеечного края стенки тонкой кишки по вертикальной линии разреза (фиг.17).

Дополнительно выполняют фиксацию серозно-мышечными швами между вертикальной ветвью ДПК и тонкой кишкой до окна в брыжейке толстой кишки, вдоль нижней горизонтальной ветви ДПК, дуоденоеюнального перехода до рассеченной части тонкой кишки, где и выполняют межкишечный анастомоз “конец в бок”. Окно в брыжейке затем ушивают с фиксацией в нем тонкой кишки.

После выполнения радикального устранения осложненной дуоденальной язвы и восстановления обширного дефекта проксимальной части концебоковой тонкокишечной пластикой выполняют СПВ известным способом.

Вариант 2. Способ выполняется аналогично указанному выше, только брыжейка тонкой кишки располагается латерально от просвета ДПК (фиг.18).

Способ апробирован на 16 больных в условиях Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Больной С., 46 лет, поступил в клинику с диагнозом: Язвенная болезнь ДПК, осложненная субкомпенсированным стенозом. Язвенный анамнез в течение 20 лет. В анамнезе неоднократные сезонные обострения. Последнее обострение в течение 2 месяцев, консервативное лечение неэффективно, госпитализирован для планового оперативного лечения из-за выраженных болей и тяжести в желудке после приема пищи.

При рентгеноскопии желудка обнаружена умеренная дилятация желудка, рубцово-язвенная деформация пилородуоденального перехода, стеноз, кратер язвы по большой кривизне луковицы. При ЭГДС обнаружена гигантская язва большой кривизны ДПК, размерами около 6 см в диаметре, в кратере язвы гематин.

Больной подготовлен к операции и выполнена операция: энтеродуоденопластика. СПВ.

Больному выполнена верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. При интраоперационном исследовании выявлена рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны. По большой кривизне определяется кратер огромной язвы, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку. Желудок умеренно увеличен. Привратник дифференцируется по привратниковой вене, которая проходит в непосредственной близости по краю язвенного инфильтрата. Мобилизация ДПК вместе с головкой после новокаиновой блокады в парадуоденальную клетчатку (0,25%-100 мл) и рассечения париетальной брюшины, фиксирующей ДПК к задней стенке брюшной полости.

Дуоденотомия по нижнему краю язвенного кратера. Имеется гигантская язва, занимающая переднюю и боковую стенку большой кривизны от привратника до уровня БДС. Кратер язвы 6-3-0,5 см глубоко пенетрирует в гепатодуоденальную связку. Из просвета проведена пальцевая ревизия привратника и БДС. Стенка ДПК отсечена от кратера пенетрации язвы. Привратник частично вовлекается в край кратера язвы. После иссечения рубцов оголены мышцы передней стенки привратника. Нижняя граница сечения ДПК проходит в проекции БДС.

Сохранен мостик на задней стенке и малой кривизне проксимальной части ДПК размерами 2-7 см. В связи с выраженным перипроцессом в области гастродуоденального перехода мобилизация зоны привратника для подведения его к сосочковому краю с целью устранения дефекта стенки кишки опасно нарушением иннервации привратника. В области головки поджелудочной железы отмечается фиброз, инфильтрация большого сальника, препятствующая мобилизации и смещению нисходящей части ДПК к пилорическому краю дефекта ДПК. Для исключения натяжения в линии швов и нежелательной установки просвета привратника в проекции БДС для сохранения естественного диастаза между привратником и БДС выполнена мобилизация первой петли тонкой кишки ниже связки Трейца. При помощи трансиллюминации на расстоянии 10-12 см от связки Трейца выбрана подвижная петля тонкой кишки с достаточно длиной брыжейкой и пересечена тонкая кишка и ее брыжейка. Для увеличения подвижности кишки дополнительно пересечена первая сосудистая дуга. Дистальный край кишки проведен через окно в мезоколон над нижней горизонтальной частью ДПК к пилорическому отделу. Брыжейка кишки уложена с медиальной стороны от стенки ДПК. По противобрыжеечному краю торца тонкой кишки проведен продольный разрез на длину мостика ДПК, который затем дополнен поперечным разрезом на ширину мостика. Дефект в стенке ДПК восстановлен при помощи сшивания медиальной линии продольного разреза с левой стороной мостика, затем были поэтапно сшиты окружности пилорического и сосочкового разрезов с торцевым и поперечным разрезом кишки соответственно и последующей адаптацией латеральной стенки продольного разреза и правой стенкой мостика ДПК. Тонкая кишка уложена вдоль ДПК с фиксацией серозно-мышечными швами к передней ее стенке. Окно в мезоколон ушито до стенки кишки. Далее тонкая кишка уложена вдоль проксимальной части тонкой кишки ниже связки Трейца и выполнен анастомоз конец в бок. Затем выполнена СПВ с мобилизацией 6 см абдоминального отдела пищевода, дна желудка в пределах 2-3 коротких селезеночных сосудов, малой кривизны желудка от кардии до угла и зоны вхождения лапки нерва Летарже. Сформирована арефлюксная кардия при помощи фундокардиального клапана путем создания боковой инвагинации пищевода и кардии дном желудка и фиксации клапана к пищеводному отверстию диафрагмы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Зонд в желудке сохранялся до 5 суток. Желудочно-кишечный пассаж восстановлен на 5 сутки, что позволило удалить назогастральный желудочный зонд. Выписан больной на 10 сутки. Обследован через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. При ЭГДС имеется умеренно выраженная деформация желудочно-дуоденально-кишечного перехода. Линия анастомоза без признаков воспаления. Нет признаков рефлюкс-гастрита. При рентгенографии эвакуация контрастированной пищи порционная в течение 1,5 часов. При контрольном обследовании через год жалоб нет, трудоспособен.

Использование способа позволяет восстановить функцию желудочно-кишечного тракта с радикальным устранением осложненной дуоденальной язвы и добиться излечения от язвенной болезни. Сохранение желудка, функционирующего привратника, естественного пилорососочкового диастаза обеспечивает физиологичность пищеварительного процесса, является профилактикой развития послеоперационных болезней, предотвращает развитие рефлюкс-гастрита, постваготомических расстройств. Таким образом, применение указанного способа приводит к надежному выздоровлению больных, обеспечивает высокое качество жизни.

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Иссекают язвенный очаг. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. На 10-20 см ниже связки Трейтца пересекают тонкую кишку. Дистальный конец кишки проводят через окно в мезоколон к дефекту проксимальной части кишки. Устраняют дефект концом кишки по типу концебокового энтеродуоденального анастомоза. Укладывают тонкую кишку вдоль вертикальной, нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и начального отдела тонкой кишки ниже корня брыжейки толстой кишки. Ушивают окно в брыжейке толстой кишки. Способ позволяет наименее травматично сохранить естественное пилорососочковое пространство, целостность нервно-мышечного мостика хотя бы одной из неизмененных стенок двенадцатиперстной кишки. 18 ил.

Способ хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв, включающий иссечение язвенного очага и выполнение селективной проксимальной ваготомии, отличающийся тем, что ниже связки Трейца на 10-20 см пересекают тонкую кишку и дистальный конец проводят через окно в мезоколон над нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки (ДПК) к дефекту проксимальной части кишки и устраняют дефект концом кишки по типу концебокового энтеродуоденального анастомоза ее укладкой вдоль вертикальной, нижнегоризонтальной части ДПК и начального отдела тонкой кишки с межкишечным тонкокишечным соустьем ниже корня брыжейки толстой кишки, после чего ушивают окно в брыжейке толстой кишки.