СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ РАДУЖКИ И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ФИБРИНОЗНОЙ ЭКССУДАЦИЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/07 A61K31/727 A61K31/375 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается способов лечения воспалительных состояний радужки и цилиарного тела, сопровождающихся фибринозной экссудацией.

Существуют различные методики лечения воспалительных состояний радужки и цилиарного тела. В частности, целый ряд способов связан с использованием фармакологических препаратов, имеющих противовоспалительное или антимикробное действие.

Известен также лазерный способ лечения заболеваний цилиарного тела, который заключается в применении терапевтического лазера красного диапазона 0,644 мкм (гелий-неоновый) (Ченцова О.Б. и др. "Низкоинтенсивное гелий-неоновое лазерное излучение в комплексном лечении поражений роговицы." Вестник офтальмологии, 1991, 6, с.23-26)
Воздействие осуществлялось при помощи терапевтического гелий-неонового лазера с длиной волны 0,644 мкм для лечения заболеваний переднего отрезка глаза: иридоциклиты, травматическая эрозия роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, кератиты различной этиологии.

В качестве источника лазерного излучения использовалась лазерная гелий-неоновая терапевтическая установка ЛТМ-01. Для достижения терапевтического эффекта расфокусированный луч лазера направляли на роговицу. Длительность сеанса составляла 5-15 мин, мощность 2 мВт, диаметр пучка 5-10 мм, режим непрерывный, курс 12-15 сеансов.

В результате применения описанного лазерного воздействия происходит активация обменных процессов в цилиарном теле, восстановление функций эндотелиальных клеток, репарация, что способствует восстановлению функций цилиарного тела и роговицы в послеоперационном периоде, а также в других случаях. Данный способ принят за ближайший аналог. Описанный способ способствует восстановлению функций цилиарного тела, позволяет улучшить состояние роговицы в послеоперационном периоде, в случаях кератопатий, связанных с недостаточностью эндотелиального барьера. Недостатком способа является слабое противовоспалительное и отсутствие фибринорезорбтивного действия излучения гелий-неонового лазера, что бывает крайне необходимо для купирования явлений фибринозно-пластического иридоциклита в послеоперационном периоде.

Техническим результатом предлагаемого способа является быстрое и полноценное купирование воспалительного процесса в области радужной оболочки и цилиарного тела. Технический результат достигается за счет фибринорезорбтивного эффекта, обеспечиваемого за счет сочетания лазерного терапевтического воздействия с длинной волны 0,488 мкм, снижения рН влаги передней камеры, торможения фибринообразования, активации фибринолиза. Способ предполагает использование терапевтического монохромного излучателя синего света с длиной волны 0,488 мкм. Выходная мощность головки излучателя равняется 1 мВт, что при диаметре пучка 10 мм позволяет достичь в тканях максимально эффективной дозы облучения в 2,5 Дж/см², при которой наблюдается улучшение микроциркуляции в сосудах радужки, уменьшение венозного стаза, уменьшение скорости агрегации эритроцитов, улучшение тканевого дыхания за счет образования синглетного кислорода, то есть выраженное противовоспалительное действие. Известно, что при одинаковой мощности энергия фотона увеличивается от инфракрасного диапазона к ультрафиолетовому. При мощности 1 мВт энегия фотона синего спектра составляет 220 кДж/моль, а энергия электростатических связей молекулы фибрина 200 кДж/моль, что обусловливает уникальное фибринолитическое действие монохромного излучателя данной области спектра по сравнению с остальными аналогами. Наиболее эффективное время воздействия было признано 6-8 минут, так как на это время приходится максимум структурной альтерации жидких сред клеточных мембран.

Во всех случаях сеансы лазерного облучения сочетались с субконъюнктивальными инъекциями аскорбиновой кислоты и гепарина. Концы молекул фибриногена обладают сильным отрицательным зарядом; это обусловлено присутствием большого количества остатков аспартата и глутамата в А-области цепи Аα и В-области цепи Вβ. Помимо этого, В-область цепи Вβ содержит необычно отрицательно заряженный остаток тирозин O-сульфата. Отрицательно заряженные концы молекул фибриногена не только способствуют растворимости последних в воде, они отталкивают концы других молекул фибриногена, что предотвращает агрегацию последних.

Представляется целесообразным применение слабых растворов кислот (аскорбиновая к-та) в виде субконьюнктивальных инъекций в максимальной дозе - 0,5 мл 5% раствора, так как нейтрализация отрицательно заряженных участков молекулы фибриногена будет снижать растворимость молекул и способствовать их агрегации, что препятствует ферментативному гидролизу (тромбином) фибриногена в фибрин.

Наибольшая антитромбиновая активность присуща антитромбину III, который обладает незначительной эндогенной активностью и сильно активируется при помощи гепарина, который вызывает коферментное изменение антитромбина III, приводящее к возможности связываться со всеми сериновыми протеазами, включая трипсин. Суточная доза гепарина составляет 750 ЕД.

В случаях отсутствия клинически выраженного фибринорезорбтивного эффекта на вторые сутки комбинированной терапии всем больным дополнительно вводили протеолитический фермент - урокиназу в дозе 30000Ме на 0,5 мл физиологического раствора, который активирует плазминоген, расщепляя его в двух местах, превращая его в плазмин. Урокиназу вводили в виде субконюнктивальных иньекций.

Таким образом:
1. Действие синего лазера состоит в физическом разрушении фибринового сгустка на раннем этапе его формирования.

2. Уменьшение рН влаги передней камеры (аскорбиновая кислота) ухудшает растворимость фибриногена, снижает доступ к нему тромбина.

3. Гепарин обеспечивает нарушение образования мономеров фибрина из фибриногена, за счет ингибирования через антитромбин III тромбина.

4. Урокиназа активирует систему фибринолиза плазминоген-плазмин (т.е. ферментативный гидролиз уже сформировавшегося фибринового конгломерата.)
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту после местной анестезии 2% раствором лидокаина делают две субконъюнктивальные иньекций - 750 ЕД гепарина на 0,5 физраствора в нижний конъюнктивальный свод и 0,5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в верхний конъюнктивальный свод. Затем осуществляют наводку монохромного луча на роговицу или радужку. Лазерное воздействие осуществляют в следующем режиме: мощность 1 мВт, диаметр пучка 10 мм. Всего выполняют от 3 до 10 сеансов в зависимости от течения воспалительного процесса. При отсутствии положительной клинической динамики вместе с гепарином и аскорбиновой кислотой дополнительно применяют урокиназу в дозе 30000МЕ на 0,5 физраствора в виде субконъюнктивальных иньекций.

Пример 1
Больная Н. 63 года, находилась на хирургическом лечении с диагнозом: OD-открытоугольная IIв глаукома, OS-открытоугольная IIа глаукома, OU-начальная возрастная катаракта. На второй день после синустрабекулэктомии на OD в передней камере выраженная фибринозная экссудация.

При обследовании:
Vis OD=0,03 н/к ВГД(Р₀)=21 ммHg
Vis OS=0,4 Sph+0,75=0,9 ВГД(Р₀)=17 ммHg
Status oculorum: OD-смешанная конъюнктивальная инъекция, плоская фильтрационная подушка, конъюнктивальные швы чистые, патологического отделяемого нет, роговица слегка отечная, диффузный отек эпителия, на эндотелии множественные неоформленные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага передней камеры опалесцирует (+++), нити фибрина и воспалительные клеточние элементы во влаге, радужка отечная, рисунок стушеван, базальная колобома на 12 часах, радужка и хрусталик плохо дифференцируются за фибринозным экссудатом, глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Больной был проведен курс лечения синим лазером мощностью 1 мВт из 5 сеансов по 8 мин с фокусировкой на радужную оболочку в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями гепарина 750 ЕД и аскорбиновой кислоты 0,5 мл 5% раствора.

Через 1 день после начала лечения:
Vis OD=0,05 н/к ВГД 18 ммHg
OD-локальный отек эпителия, отек стромы роговицы, на эндотелии неоформленные преципиаты, влага передней камеры опалесцирует(++), фибринойдная мембрана в области зрачка.

Через 3 дня после начала лечения:
Vis OD=0,09 н/к ВГД 18 ммHg
OD-легкий отек сторомы роговицы, передняя камера средней глубины, на эндотелии увядающие преципитаты, опалесценция(+), радужка отечная, в области зрачка нежная фибринойдная мембрана, рефлекс глазного дна ослаблен.

Через 5 дней после начала лечения:
Vis OD=0,2Sph+l,0=0,5 ВГД 9 ммHg
OD-легкая смешанная иньекция, разлитая фильтрационная подушка, швы чистые, пат. отделяемого нет, роговица гладкая прозрачная, на эндотелии единичные неоформленные пигментированные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, базальная колобома на 12 часах, зрачок 5 мм (мед. мидриаз), на передней капсуле хрусталика остатки фибринойдной мембраны в виде единичных нежных тяжей. Рефлекс глазного дна розовый.

Таким образом, в течение всего курса у больной наблюдался выраженный противовоспалительный эффект, начиная с первого дня и заканчивая полным рассасыванием фибринозного экссудата к концу лечения.

Пример 2
Больная П. 45 лет, находилась на стационарном лечении с диагнозом: OD-фибринозно-пластический иридоциклит.

При обследовании:
Vis od=0,07 н/к ВГД(P₀)=18 ммHg
Vis OS=1,0 BГД(P₀)=15 ммHg
Status oculorum: OD-смешанная конъюнктивальная иньекция, роговица слегка отечная, отек эпителия, на эндотелии множественные неоформленные и единичные сальные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага передней камеры опалесцирует (+++), нити фибрина и воспалительные клеточные элементы во влаге, радужка отечная, рисунок стушеван, плоскостные синехии с 12 до 2 часов и сна 6 часах, радужка и хрусталик плохо дифференцируются за фибринозным экссудатом, глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Больной был проведен курс лечения синим лазером мощностью 1 мВт из 8 сеансов по 8 мин с фокусировкой на радужную оболочку в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями гепарина 750 ЕД и аскорбиновой кислоты 0,5 мл 5% раствора.

Через 1 день после начала лечения:
Vis OD=0,08 н/к ВГД 18 ммHg
OD-отек стромы роговицы уменьшился, на эндотелии неоформленные преципиаты, влага передней камеры опалесцирует(++), нити фибрина в передней камере.

Через 3 дня после начала лечения:
Vis OD=0,2 н/к ВГД 17 ммHg
OD-легкий отек сторомы роговицы, передняя камера средней глубины, на эндотелии увядающие преципитаты, опалесценция(+), радужка отечная, в области зрачка сохраняются синехии, рефлекс глазного дна слабо розовый.

Через 8 дней после начала лечения:
Vis OD=0,9 н/к ВГД 14 ммHg
OD-легкая смешанная иньекция, роговица гладкая прозрачная, на эндотелии единичные неоформленные пигментированные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, зрачок 6 мм(мед. мидриаз), на передней капсуле хрусталика остатки фибринойдной мембраны и пигмента в виде единичных нежных тяжей. Рефлекс глазного дна розовый.

Пример 3
Больная С. 49 лет, находилась на стационарном лечении с диагнозом: OD-рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит. Болезнь Бехтерева.

При обследовании:
Vis OD=0,05 н/к ВГД(Р₀)=21 ммHg
Vis OS=0.8 н/к ВГД(Р₀)=16 ммHg
Status oculorum: OD-смешанная конъюнктивальная инъекция, роговица слегка отечная, отек эпителия, на эндотелии множественные неоформленные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага передней камеры опалесцирует (+++), нити фибрина и воспалительные клеточние элементы во влаге, радужка отечная, рисунок стушеван, плоскостные синехии с 10 до 3 часов и с 5 до 7 часов, радужка и хрусталик плохо дифференцируются за фибринозным экссудатом, глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Больной был проведен курс лечения синим лазером мощностью 1мВт из 8 сеансов по 8 мин с фокусировкой на радужную оболочку в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями гепарина 750 ЕД и аскорбиновой кислоты 0,5 мл 5% раствора.

Через 1 день после начала лечения:
Vis OD=0,05 н/к ВГД 20 ммHg
OD-отек стромы роговицы уменьшился, на эндотелии неоформленные преципиаты, влага передней камеры опалесцирует(++), нити фибрина в передней камере.

Через 3 дня после начала лечения:
Vis OD=0,06 н/к ВГД 17 ммHg
OD-легкий отек сторомы роговицы, передняя камера средней глубины, на эндотелии увядающие преципитаты, опалесценция(+), радужка отечная, в области зрачка сохраняются синехии, массивная сформировавшаяся фибринойдная мембрана в плоскости зрачка, рефлекс глазного дна слабо розовый.

Ввиду слабой положительной динамики вместе с гепарином и аскорбиновой кислотой решено примененить урокиназу в дозе 30000МЕ на 0,5 физиологического раствора в виде субконъюнктивальных иньекций.

Через 8 дней после начала лечения:
Vis OD=0,8 н/к ВГД 15 ммHg
OD-легкая смешанная инъекция, роговица гладкая прозрачная, на эндотелии единичные неоформленные пигментированные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, зрачок 6 мм (мед. мидриаз), на передней капсуле хрусталика остатки фибринойдной мембраны и пигмента в виде единичных нежных тяжей. Рефлекс глазного дна розовый.

Предложенный способ применен у 150 больных с воспалительными заболеваниями радужки и цилиарного тела, сопровождающимися фибринозной экссудацией, при этом положительный результат получен у 132 больных, не обнаружилось динамики у 18 пациентов. Осложнений не наблюдалось.

Таким образом, способ лечения воспалительных состояний радужки и цилиарного тела, сопровождающихся фибринозной экссудацией, позволяет во многих случаях добиться быстрого купирования процесса воспаления в переднем отделе глазного яблока.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии и предназначено для лечения воспалительных заболеваний радужки и цилиарного тела, сопровождающихся фибринозной экссудацией. Осуществляют лазерное воздействие на область проекции радужной оболочки с длиной волны 0,488 мкм, мощностью излучения 1 мВт, экспозицией 2-8 мин, перед лазерным воздействием субконъюнктивально вводят аскорбиновую кислоту и гепарин, а при недостаточном фибринорезорбтивном эффекте субконъюнктивально вводят урокиназу в дозе 30000 ME. Способ позволяет быстро и полноценно купировать воспалительный процесс в области радужной оболочки и цилиарного тела. 2 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения воспалительных состояний радужки и цилиарного тела, сопровождающихся фибринозной экссудацией, включающий лазеротерапию на область проекции радужной оболочки, отличающийся тем, что перед лазерным воздействием субконъюнктивально вводят аскорбиновую кислоту и гепарин, а лазеротерапию осуществляют с длиной волны 0,488 мкм. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лазеротерапию проводят при мощности излучения 1 мВт, экспозицией 2-8 мин. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при недостаточном фибринорезорбтивном эффекте субконъюнктивально вводят урокиназу в дозе 30000 ME.