СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА Российский патент 2009 года по МПК A61B3/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии, и предназначено для ускоренной диагностики риска развития внутриглазной инфекции при открытой травме глаза.

Известен способ количественной оценки внутриглазного воспалительного процесса (Белый Ю.А., Терещенко А.В., Юдина Н.Н., Система количественной оценки внутриглазного воспалительного процесса // Тезисы докл. НПК «Лечение посттравматической патологии заднего отрезка у пострадавших в экстремальных ситуациях». - Москва, 2004. - С.30-32), разработанный с целью выбора сроков, методов и объема хирургического вмешательства при открытой травме глаза, в том числе осложненной развитием внутриглазной инфекции.

Недостатки прототипа: трудоемок, основан на сборе и анализе параметров, в основном субъективных или требующих использования высокотехнологичных методов обследования, что не позволяет использовать этот метод в кратчайшие сроки. Способ также не является специфичным для прогноза риска инфекционных осложнений.

Технический результат: сокращение сроков составления прогноза, объективизация способа.

Решение указанной задачи осуществляют путем определения наличия или отсутствия трех основных клинически значимых факторов риска развития внутриглазной инфекции: отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости через рану вследствие адаптации краев раны или ущемления в ней выпавших внутриглазных оболочек, сроки от момента травмы до госпитализации дольше 16 часов, возраст пациента старше 60 лет, либо наличие сопутствующей патологии, обусловливающей вторичное иммунодефицитное состояние. Затем при помощи балльной системы производят их количественную оценку и определяют степень риска инфекционных осложнений: низкую, среднюю, высокую, крайне высокую.

Способ осуществляется следующим образом: на этапе первичного обращения травмированного за специализированной помощью врач использует традиционные методы офтальмологического обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия), данные анамнеза и показатели соматического статуса пациента. Устанавливают наличие значимых факторов риска и соответствующее им количество баллов:

1) Значимых факторов риска нет - 0,5 балла.

2) Отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости через рану вследствие адаптации краев раны или ущемления в ней выпавших внутриглазных оболочек (далее I) - 1,0 балл.

3) Сроки от момента травмы до госпитализации: дольше 16 часов (далее II) - 1,5 балла.

4) Возраст пациента старше 60 лет, либо наличие сопутствующей патологии, обусловливающей вторичное иммунодефицитное состояние (далее III) - 3,0 балла.

Прогноз развития инфекционного осложнения производят с учетом возможных комбинаций факторов риска при помощи определения соответствующей суммы баллов: низкий риск - 0,5 балла (I, II, III - отсутствуют), средний риск - 1 - 2,5 балла (I и/или II), высокий риск - 3,0-4,0 балла (III; III+I), крайне высокий - 4,5 - 5,5 балла(III+II; III+I+II).

Клиническая значимость указанных параметров основана на данных ретроспективного изучения и проведенного клинико-эпидемиологического анализа 456 карт стационарного больного (оценка степени доказательности: категория А, уровень III). При анализе выявлены наиболее значимые факторы риска развития раневой инфекции при проникающем ранении глаза: давность травмы позднее 16 часов (р=0,007), отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости через рану вследствие адаптации краев раны или ущемления в ней выпавших внутриглазных оболочек (р=0,0005) и возраст пациента старше 60 лет, либо наличие сопутствующей патологии, обусловливающей вторичное иммунодефицитное состояние (р=0,01).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М±Sd, где М - среднее арифметическое, Sd - стандартное отклонение. Сравнивали группы по качественным признакам с помощью критерия Фишера, по количественным - с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Кроме того, рассчитывали точку разделения, чувствительность и специфичность теста, априорные и апостериорные шансы.

При статистической обработке данных определен общий априорный шанс развития гнойных осложнений для данной группы пациентов - 0,68. Апостериорный шанс развития внутриглазной инфекции при отсутствии фильтрации внутриглазной жидкости составил (I) 0,86, что соответствовало 1 баллу и повышению риска в 1,26 раза. При обращении пациента за медицинской помощью в срок позднее 16 часов (II) апостериорный шанс составил 0,92-1,5 балла, при этом риск увеличился в 1,35 раза. Возраст старше 60 лет или вторичный иммунодефицит повышали риск развития инфекционных осложнений (III) в 2,3 раза, апостериорный шанс равен 1,58, что составило 3,0 балла. Разным комбинациям указанных факторов риска соответствовали разные апостериорные шансы. Расчет степени риска был проведен на основании сравнения с априорным шансом (0,68):

- отсутствие I, II и III фактора (апостериорный шанс 0,45) - 0,5 балла - низкий риск;

- наличие I и/или II факторов (апостериорные шансы 0,69 - 1,36) -1,0-2,5 балла - средний риск (повышение вероятности развития инфекции в 1,5 раза);

- наличие III или III+I факторов (апостериорные шансы 1,37- 2,04) - 3,0 - 4,0 балла - высокий риск (повышение вероятности развития инфекции в 2,5-3 раза);

- наличие III+II или III+I+II факторов (апостериорные шансы 2,05-2,72) - 4,5-5,5 балла - крайне высокий риск (повышение вероятности развития инфекции в 4 раза).

Для подтверждения эффективности предлагаемого способа прогнозирования оценки степени риска развития внутриглазной инфекции проведен проспективный анализ 30 случаев проникающих ранений глазного яблока, лишь в одном случае лечебные мероприятия, проводимые с учетом составленного прогноза (Пример 4), не позволили сохранить орган зрения.

Примеры практического применения

Пример 1.

Пациент Ж., 49 лет, поступил в Пермскую краевую клиническую больницу 23.10.2007 года с диагнозом: Проникающее ранение роговицы с инородным телом в передней камере левого глаза. Травма за 6 часов до госпитализации. Данные офтальмологического осмотра на момент госпитализации: левый глаз умеренно раздражен, на роговице линейная рана 7 мм в парацентральной зоне, края ее умеренно отечны, передняя камера мельче средней, неравномерная, влага прозрачная, в передней камере металлическое инородное тело 3×2×1 мм, хрусталик прозрачный, глазное дно без патологии. Правый глаз здоров. Vis OD=1,0, Vis 08=0,3 н/к. Осмотр терапевта: соматически здоров.

Заключение: Риск развития инфекционных осложнений определен как низкий, отсутствие факторов риска - 0,5 балла.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) произведена по экстренным показаниям 23.10.07: удаление инородного тела из передней камеры постоянным магнитом, наложение швов на рану роговицы, введение ампициллина (30 тыс.ед.) в переднюю камеру левого глаза. В послеоперационном периоде получал местную антибактериальную (инстилляции капель, субконъюнктивальные инъекции) и противовоспалительную терапию. В послеоперационном периоде инфекционных осложнений не отмечено. Пациент выписан на 7 сутки с выздоровлением. Vis OS=0,9 н/к.

Общепринятых лечебно-профилактических мероприятий оказалось достаточно для предупреждения развития внутриглазной инфекции и сохранения зрительных функций.

Пример 2.

Пациент Ш., 33 лет, поступил в Пермскую краевую клиническую больницу 23.08.2007 года с диагнозом: Проникающее ранение роговицы с внутриглазным инородным телом (рыболовный крючок), травматическая катаракта правого глаза. Травма за 23 часа до госпитализации. Данные офтальмологического осмотра на момент госпитализации: правый глаз раздражен, на роговице линейная рана 6 мм в парацентральной зоне, края ее умерено отечны, передняя камера мелкая, влага опалесцирует, хрусталик неоднородно мутный, рефлекса с глазного дна нет. Левый глаз здоров. Vis OD=pr.l.certae, Vis OS=1,0. Осмотр терапевта: соматически здоров.

Заключение: Риск развития инфекционных осложнений определен как средний, обращение позднее 16 часов после получения травмы - 1 балл.

ПХО произведена по экстренным показаниям 23.08.07: удаление внутриглазного инородного тела из передней камеры пинцетом, наложение швов на рану роговицы, введение ампициллина (30 тыс.ед.) в переднюю камеру правого глаза. В послеоперационном периоде назначена местная и системная антибактериальная терапия. Субконъюнктивальное введение комбинации антибактериальных препаратов (цефазолин, гентамицин) 1 раз в сутки. Воспалительный процесс купирован, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Больной выписан на 10 сутки с выздоровлением. OD=0,03 н/к, рекомендовано удаление травматической катаракты через 6 мес.

Принятых лечебно-профилактических мероприятий оказалось достаточно для предупреждения развития внутриглазной инфекции.

Пример 3.

Пациент Т., 72 года, поступил в Пермскую краевую клиническую больницу 23.09.2007 года с диагнозом: Проникающее ранение роговицы с внутриглазным инородным телом, травматическая катаракта правого глаза. Травма за 6 часов до госпитализации. Данные офтальмологического осмотра на момент госпитализации: правый глаз умеренно раздражен, на роговице рана 3 мм в центральной зоне, края раны умеренно отечны, в области раны ущемлена выпавшая радужка, покрытая фибрином, передняя камера средняя, неравномерная, влага прозрачная, хрусталик неоднородно мутный, рефлекса с глазного дна нет. Левый глаз: начальная возрастная катаракта. Vis OD=pr.l.certae, Vis OS=0,7 н/к. Осмотр терапевта: Последствия ОНМК (2004 г.). АГ III ст., 2 ст., риск 4.

Заключение: Риск развития инфекционных осложнений определен как высокий: возраст старше 60 лет - 3 балла, отсутствие фильтрации влаги передней камеры через рану роговицы вследствие ущемления в ней радужной оболочки - 1 балл. В сумме - 4 балла.

ПХО по экстренным показаниям 23.09.07: удаление металлического осколка из стекловидного тела постоянным магнитом через плоскую часть цилиарного тела, наложение швов на рану роговицы, введение ампициллина (30 тыс.ед.) и дексаметазона (2 мг) в переднюю камеру и в стекловидное тело (5 тыс.ед. и 1 мг соответственно) правого глаза. В послеоперационном периоде назначена местная и системная антибактериальная терапия. Учитывая предположительный высокий риск развития раневой инфекции больному проводилось субконъюнктивальное введение комбинации антибактериальных препаратов (цефазолин, гентамицин) 2 раза в сутки. Несмотря на проводимое лечение в послеоперационном периоде отмечена фибринозно-гнойная экссудативная реакция: инфильтрация краев раны, фибринозно-гнойный экссудат во влаге передней камере и на радужке. На 3 сутки было произведено повторное введение ампициллина (50 тыс.ед.) в переднюю камеру правого глаза. Воспалительный процесс удалось купировать. Больной выписан на 14 сутки. При выписке: Vis OD=0,1 не корригирует из-за частичного помутнения хрусталика, глаз практически спокоен, хрусталик неоднородно мутный, рефлекс с глазного дна ослаблен, при В-сканировании определяется утолщение сосудистой оболочки, мелкодисперсное помутнение стекловидного тела, оболочки прилежат.

Проведенные лечебно-профилактические мероприятия позволили предупредить дальнейшее развитие инфекции и сохранить зрительные функции.

Пример 4:

Пациентка Н., 70 лет, поступила в Пермскую краевую клиническую больницу 12.10.2006 года с диагнозом: Проникающее ранение роговицы с выпадением радужки, артифакия правого глаза. Травма за 56 часов до госпитализации. Данные офтальмологического осмотра на момент госпитализации: правый глаз раздражен, рана роговицы 8 мм с выпадением радужки, передняя камера неравномерная, влага опалесцирует, артифакия, экссудат на ИОЛ, рефлекс с глазного дна ослаблен. Левый глаз: незрелая возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки. Vis OD=pr.l.certae, Vis OS=0,5, не корригирует. Осмотр терапевта: артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 3.

Заключение: Риск развития инфекционных осложнений определен как крайне высокий: возраст старше 60 лет - 3 балла, давность получения травмы 56 часов - 1,5 балла. В сумме - 4,5 балла.

По экстренным показаниям 12.10.06 произведена ГКО: наложение швов на рану роговицы, введение ампициллина (30 тыс.) в переднюю камеру правого глаза. Начата местная и системная антибактериальная (инстилляции капель, субконъюнктивальные инъекции 2 раза в сутки) и противовоспалительная терапая. В послеоперационном периоде в связи с клиникой прогрессирующего развития раневой инфекции (гипопион, экссудат в стекловидном теле) на 2 сутки произведено повторное введение ампициллина 50 тыс., дексаметазона 2 мг в переднюю камеру правого глаза. На 5 сутки на фоне проводимого лечения у больной развился панофтальмит. На 6 сутки произведена эвисцерация правого глаза. Выписана на 10 сутки. При выписке правая конъюнктивальная полость чистая, анофтальм, положение протеза правильное.

Возможно, что своевременное введение антибактериального препарата более широкого спектра действия в стекловидное тело могло бы предотвратить развитие панофтальмита и сохранить глаз как орган.

Положительный эффект заявляемого способа состоит в следующем:

способ достаточно специфичен и информативен при практически полном отсутствии экономических затрат и низкой трудоемкости, а также обеспечивает экспрессность и объективность оценки получаемых результатов.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для ускоренной диагностики риска развития внутриглазной инфекции при открытых травмах глаза. У больного определяют наличие или отсутствие значимых факторов риска и соответствующее им количество баллов: значимых факторов нет - 0,5 балла, отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости через рану - 1 балл, давность травмы после 16 часов - 1,5 балла, возраст пациента старше 60 лет или наличие у пациента вторичного иммунодефицита - 3 балла. Проводят оценку по сумме баллов: 0,5 баллов - низкий риск, 1-2,5 баллов - средний риск, 3-4 балла - высокий риск, 4,5-5,5 баллов - крайне высокий риск. Технический результат заключается в сокращении сроков составления прогноза и объективизации способа.

Способ прогнозирования степени риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза, заключающийся в том, что у больного определяют наличие или отсутствие значимых факторов риска и соответствующее им количество баллов: значимых факторов нет - 0,5 балла, отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости через рану - 1 балл, давность травмы после 16 ч - 1,5 балла, возраст пациента старше 60 лет или наличие у пациента вторичного иммунодефицита - 3 балла, с последующей оценкой результата по сумме баллов: 0,5 баллов - низкий риск, 1-2,5 баллов - средний риск, 3-4 балла - высокий риск, 4,5-5,5 баллов - крайне высокий риск.