СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении паховых грыж.

В хирургической практике грыжесечение является наиболее частой операцией, причем подавляющее большинство составляют паховые грыжи. Со времени выполнения E. Bassini в 1884 году первой анатомически обоснованной пластики грыжевых ворот известно множество видов различных пластик пахового канала. В монографиях Н. И.Кукуджанова "Паховые грыжи", К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского "Грыжи брюшной стенки", И.Л.Иоффе "Оперативное лечение паховых грыж", Н.Булынина "Наружные грыжи живота", М.П.Черенько "Брюшные грыжи" детально описаны вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения паховых грыж, но появление новых технологий в герниологии предъявляет повышенные требования к результатам хирургического лечения грыж. В современной герниологии уделяется много внимания новым методам лечения паховых грыж.

Так, авторским свидетельством 1819577, МКИ А 61 В 17/00, БИ 21, 1993 года защищен "Способ лечения прямых паховых грыж", предусматривающий подшивание лоскута передних листков влагалища.

Патентом РФ 2007128, МКИ А 61 В 17/00 защищен "Способ лечения паховой грыжи", предусматривающий гофрирование поперечной фасции и подшивание п-образными швами паховой связки.

Патентом РФ 2008808, МКИ А 61 В 17/00, БИ 5 1994 года защищен "Способ пластики больших послеоперационных вентральных грыж".

Патентом РФ 2038045, МКИ А 61 В 17/00, БИ 18, 1995 года защищен "Способ пластики пахового канала".

Патентом РФ 2061410, МКИ А 61 В 17/00, БИ 16, 1996 года защищен "Способ лечения вентральных грыж".

Патентом РФ 2072796, МКИ А 61 В 17/00, БИ 4, 1997 года защищен "Способ герниопластики рецидивных скользящих паховых грыж".

Патентом РФ 2073491, МКИ А 61 В 17/00, БИ 5, 1997 года защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж".

Патентом РФ 2127554, МКИ А 61 В 17/00, БИ 8, 1999 года защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж".

Патентом РФ 2134554, МКИ А 61 В 17/00, БИ 23, 1999 года защищен "Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота".

Патентом РФ 2135094, МКИ А 61 В 17/00, БИ 24, 1999 года защищен "Способ лечения паховых грыж".

Патентом РФ 2160562, МКИ А 61 В 17/00, БИ 35, 2000 года защищен "Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации".

Патентом РФ 2161924, МКИ А 61 В 17/00, БИ 2, 2001 года защищен "Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж".

Наиболее физиологичной в настоящее время считается операция Shouldise, которая предусматривает выделение грыжевого мешка и семенного канатика с пересечением m. cremaster, укрепление задней стенки пахового канала путем сшивания поперечной фасции, внутренней косой мышцы и паховой связки и сшивание апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком. В статье В.Д. Федорова и А.А. Адамяна "Эволюция лечения паховых грыж" (Хирургия 3, 2000, с. 51-53) указывается, что, учитывая низкий уровень рецидивов, четырехслойная пластика по Shouldise в современной герниологии признана оптимальной методикой, стандартом пластики (Хирургия 3, 2000, с. 51-53). Но в некоторых ситуациях, когда поперечная фасция значительно ослаблена, истончена, или при больших пахово-мошоночных грыжах, когда пластика местными тканями без натяжения невозможна, а также при рецидивных грыжах методика Shouldise не всегда выполнима. В таких ситуациях наиболее эффективной является операция Lichtenstein, предусматривающая укрепление задней стенки пахового канала с помощью полипропиленового сетчатого эндопротеза, т.к. она позволяет избежать натяжение тканей при пластике, уменьшить болевой синдром и снизить частоту рецидивов, что указывается в статье В.Н. Егиева и Д.В. Чижова "Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах" (Хирургия 1, 2000, с. 19-21). Однако из-за высокой себестоимости такой операции и неоднозначного действия полимерной сетки на ткани семенного канатика, этот способ пластики нецелесообразно применять у всех больных.

В монографии К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (Грыжи брюшной стенки 1990, г. ) показаниями к применению пластических материалов при паховых грыжах являются: "сложные" паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок. Однако современные авторы рекомендуют использовать протезирование пахового промежутка более широко. Сведения о способах выбора метода хирургического лечения паховых грыж встречаются крайне редко. Так, M.Dudai в статье (Dudai M. Laparoscopic hernia repair of large and small hernias using the Dudai butterfly with or without mesh, according to Nyhus hernia type. In: Nyhus L.M., Condon R.E., Hernia, 4^th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co. 1995:263-267) рекомендует при косой маленькой грыже без расширения глубокого пахового кольца и косой грыже с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства пластику местными тканями. А при ослаблении пахового дна, прямых грыжах и больших косых грыжах, деформирующих прямое пространство, - пластику с помощью эндопротеза. Этот способ взят в качестве прототипа.

Недостатками этого способа является то, что при выборе метода хирургического лечения паховых грыж не учитывается размер грыжевых ворот и пахового промежутка, морфофункциональное состояние окружающих тканей, неоправданно расширяются показания к применению эндопротезов, что делает лечение более травматичным и дорогостоящим.

Цель настоящего изобретения - это улучшение результатов оперативного лечения паховых грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств и оптимизация стоимости операций путем индивидуального выбора способа герниопластики.

Эта цель достигается путем клинико-инструментального обследования больного, включающего в себя ультразвуковое исследование паховой области, при котором определяют площадь (S2), ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, местом слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь (S1), ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху.

Затем определяют коэффициент К как отношение площади S1 к площади S2.

В зависимости от полученного коэффициента К выбирают оптимальный вариант пластики паховой грыжи.

Способ осуществляется следующим образом.

Всем больным с паховыми грыжами проводят клинико-инструментальное обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию паховой области и ультразвуковое исследование паховой области, например, аппаратом фирмы Acuson 128 XP/10 (производства США) с линейным датчиком 7 МГц, при этом определяют площадь S1 и S2. Площадь S2 определяют ультразвуковым датчиком как площадь неправильного четырехугольника. Границы этого четырехугольника определяются по четырем ориентирам медиальная и латеральная границы внутреннего пахового кольца, латеральная граница наружного пахового кольца и место слияния лобка и паховой связки.

Медиальная граница внутреннего пахового кольца при ультразвуковом исследовании определяется как медиальная и верхняя точка при лоцировании семенного канатика, определяющегося в виде неоднородного гипоэхогенного образования. Латеральная граница внутреннего пахового кольца определяется как место слияния семенного канатика с паховой связкой, которая лоцируется как однородное гипоэхогенное образование. Латеральная граница наружного пахового кольца определяется как точка соприкосновения прямой и наружной косой мышцы, визуализирующаяся как место соединения двух однородных гипоэхогенных тяжей. Место слияния лобка и паховой связки определяется пальпаторно. Пометив маркером ультразвукового аппарата границы данного четырехугольника, определяют площадь (S2) выделенной области с помощью компьютерного обеспечения аппарата.

Площадь S1 определяют по данным ультразвукового исследования как участок повышенной эхогенности, окруженный гипоэхогенными тяжами: подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху.

Затем рассчитывают коэффициент К отношения площади S1 к площади S2 путем математического вычисления по формуле
K=S1/S2
В зависимости от величины полученного коэффициента выбирают способ пластики паховой грыжи.

При значении коэффициента от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Shouldise. Если же коэффициент находится в пределах от 0,58 и выше, то больному выполняют пластику с помощью сетчатого эндопротеза,
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной X. 40 лет, история болезни 7428 поступил в 1 х/о отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: левосторонняя косая паховая грыжа. Диагноз установлен на основании клинического обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области слева, возникающего при физической нагрузке, боль. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 ХР/10 (производство США) определена площадь S2=8,50 квадратных сантиметров и площадь S1=3,50 квадратных сантиметров. Вычислен коэффициент К, который составил 0,41, в связи с этим больному выполнено грыжесечение, пластика по Shouldise.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через несколько месяцев после операции, жалоб не предъявляет.

Пример 2. Больной С. 58 лет, история болезни 7529 обратился в 1 х/о отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: левостороняя косая паховая грыжа. Диагноз установлен на основании клинического обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, боли при ходьбе и физической нагрузке. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,0 МГц аппарата Acuson 128 ХР/10 (производство США) паховой области слева, определена площадь S2= 7,70 квадратных сантиметров и площадь S1=5,0 квадратных сантиметров. Вычислен коэффициент К, который составил 0,64. Больному показана операция грыжесечение, пластика сетчатым эндопротезом, которая и была осуществлена.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через несколько месяцев после операции, жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не выявлено.

Приведенный способ опробован у 32 больных с паховыми грыжами. Все больные, перенесшие операцию, осмотрены через несколько месяцев после выписки. Рецидивов не обнаружено.

Предлагаемый способ обеспечивает индивидуальный подход к выбору метода хирургического вмешательства, позволяющий снизить травматичность операции, предотвратить послеоперационные осложнения и оптимизировать стоимость операции.

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении паховых грыж. Сущность: определяют площадь (S2), ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, местом слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь (S1), ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху, затем по формуле К=S1/S2 вычисляют коэффициент показаний, при значении К от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Шолдиса без натяжения тканей при пластике; при значении К от 0,58 и выше больному выполняют пластику сетчатым эндопротезом, что позволяет выбрать индивидуальный способ пластики при снижении травматизации тканей.

Способ определения показаний выбора метода хирургического лечения паховых грыж, предусматривающий физикальный осмотр, отличающийся тем, что определяют площадь S2, ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, место слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь S1, ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху, затем по формуле К= S1/S2 вычисляют коэффициент показаний, при значении К от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Шолдиса без натяжения тканей при пластике, при значении К от 0,58 и выше больному выполняют пластику сетчатым эндопротезом.