СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ ОККЛЮЗИЯМИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано для восстановления кровотока в конечностях у больных с артериальными окклюзиями различных уровней, вплоть до артерий стопы и кисти, при эндартериите, атеросклерозе, комбинированном поражении (атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом), а также при травматических повреждениях сосудов на протяжении.

В качестве прототипа, известен способ реконструктивных операций с использованием реверсированной аутовены (Руководство по сердечно-сосудистой хирургии под редакцией В. И. Бураковского. "Медицина", Москва, 1989, стр. 683).

Указанный способ не может быть применен в следующих случаях:
- отсутствие пластического материала (ранее выполненная венэктомия, использование вены в предыдущих реконструктивных операциях);
- непригодность аутовены для использования ее в качестве шунта (варикозная болезнь, тромбоз вены, рассыпной тип ее строения);
- несоответствие диаметров шунтируемой артерии и аутовены;
- недостаточная длина аутовены.

К недостаткам прототипа, затрудняющим выполнение операции и ухудшающим ее результаты, следует отнести отсутствие гемодинамической конусности и естественных бифуркаций аутовены.

Изобретение направлено на решение задачи: возможность восстановления артериального кровотока, включая артерии малого (до 1 мм) диаметра, предупреждение осложнений, расширение показаний.

Указанные задачи достигаются тем, что для реконструкции периферического артериального русла конечностей предлагают использовать артериальные гомографты, забранные единым блоком с естественными бифуркациями подвздошных, бедренных, подколенной, берцовых, плантарных и тыльностопных, а также плечевых, локтевых и/или лучевых артерий.

Способ осуществляют следующим образом: забор гомографтов проводят с соблюдением правил асептики у трупов молодых субъектов без признаков атеросклероза не позднее 24 часов с момента внезапной смерти, не вызванной острым или хроническим заболеванием. Одновременно забирают трупную кровь и проводят серологические диагностические тесты (ВИЧ, все типы гепатитов, реакцию Вассермана). Затем выделенный артериальный препарат освобождают от окружающих тканей, промывают стерильным физиологическим раствором, погружают в транспортную среду ТС-199, обогащенную комплексом антибиотиков по методике (А.С. Yankah, R. Hetzer et al. Cardiac Valve Allografts 1962-1987. Berlin (West), September 7-9, 1987; 347-369). Через 72 часа кусочки стерилизованной артериальной стенки высевают на три питательные среды в разных пробирках для выявления роста аэробных, анаэробных микроорганизмов и грибков. Через 7 суток при отсутствии роста микрофлоры и отрицательных серологических тестах гомографт считается пригодным для использования в течение 30 дней.

С учетом результатов клинических, функциональных и ангиографических исследований выполняют реконструктивные операции (по типу шунтирования или протезирования) на артериях нижних конечностей - уровень подвздошных, бедренных, подколенной, тибиальных и артерий стопы. На артериях верхних конечностей - уровень подключичной, плечевой, артерий предплечья и кисти. Типичными проекционными доступами выделяют артерии в областях будущих проксимальных и дистальных анастомозов, а также проходимые артерии, отдаваемые магистралью по ее ходу. Из имеющихся блоков гомографтов выбирают и формируют участок, топографически соответствующий архитектонике артерий в зоне реконструкции, обращая внимание на совпадение диаметров анастомозируемых участков. Минимальный диаметр просвета артерий, по которым восстанавливается кровоток, считают равным 1 мм. Для предотвращения интраоперационного внутриартериального тромбообразования системно вводят 5000 ЕД гепарина. Пульсирующую артерию в месте предполагаемого проксимального анастомоза временно пережимают, рассекают и накладывают анастомоз непрерывным ручным швом монофиламентной нитью на атравматической игле по типу "конец в конец" или "конец в бок". Ретроградно заполняют гомографт гепаринизированным физиологическим раствором, локализуют и лигируют мелкие ветви, достигая герметичности, свободные концы временно клипируют. Затем гомографт заполняют кровью под давлением за счет центрального кровотока для исключения подкрута его по оси, проводят анатомически или экстраанатомически к области дистального анастомоза. При наличии проходимых артерий, отходящих от окклюзированной магистрали, эти артерии соединяют косыми анастомозами по типу "конец в конец" с одноименными ветвями, имеющимися на гомографте, сохраняя его естественные бифуркации и анатомические взаимоотношения, после чего по этим артериям сразу же восстанавливают кровоток для уменьшения времени ишемии конечности. Завершающим этапом накладывают один или несколько (в зависимости от ангиографической картины) дистальных анастомозов, деаэрируют шунт и восстанавливают магистральный кровоток. Убедившись в герметичности конструкции, отчетливой пульсации шунта и артерий подводят трубчатые дренажи с активной аспирацией, раны закивают наглухо.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРИМЕР N 1
Больной К., 64 лет (N ист/бол. 608), поступил в клинику 10.05.2000 с жалобами на боли покоя в нижней конечности слева.

Клинический диагноз: атеросклероз. Синдром Лериша. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование в 1987 г. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон. Тромбоз левой бранши бифуркационного протеза. ХАН - III ст.

Операция 17.05.2000: тромбэктомия из левой бранши протеза, репротезирование, профундопластика по Вэйбелу, аутовенозное (АВ) бедренно-подколенное шунтирование слева.

В раннем послеоперационном периоде наступил тромбоз АВ шунта и нагноение в области послеоперационной раны в нижней трети бедра: на дне раны располагался тромбированный инфицированный АВ шунт. Проводимая консервативная терапия без эффекта. Клиника ХАН IV ст. (трофические расстройства на стопе в виде некроза I и II пальцев с переходом на тыл стопы).

Повторная операция 16.06.00 г.: экстраанатомическое протезоглубокобедренное и бедренно-подколенное (в нижнюю треть с переходом на трифуркацию) репротезирование слева с использованием артериального гомографта.

Под перидуральной анестезией проекционно выделена нижняя треть подколенной артерии с трифуркацией. Стенка подколенной артерии атеросклеротически изменена, область трифуркации без стенозов. На бедре с исечением старого рубца выделена левая бранша бифуркационного протеза, тромбированный АВ шунт и глубокая бедренная артерия (ГБА), отходящая двумя стволами. Анастомоз снят, АВ шунт удален. Выявлено, что задняя и боковая стенки ГБА воспалительно изменены (возможно формирование ложной аневризмы).

В/в введен гепарин 5000 ЕД. Из стволов выделенной ГБА получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Измененные стенки ГБА иссечены. Анастомозированы "конец в конец" два ствола ГБА с бифуркацией ГБА гомографта. Затем выполнен анастомоз "конец в конец" бранши бифуркационного протеза с общей бедренной артерией (ОБА) гомографта. Для сокращения времени ишемии кровоток восстановлен по ГБА. Далее ПБА гомографта проведена экстраанатомически, в обход имеющейся гнойной раны, по задне-боковой поверхности бедра под фасцией в нижнюю треть бедра с переходом в подколенную ямку до трифуркации подколенной артерии. Подколенная артерия пересечена, центральный конец ее лигирован. Дистальный конец продольно рассечен с переходом на заднюю б/берцовую артерию. Выполнен удлиненный косой анастомоз "конец в конец" с гомографтом. Кровоток восстановлен по берцовым артериям.

На 12 сутки после операции у больного развился тромбоз правой бранши бифуркационного протеза с явлениями острой ишемией II Б степени. Больной оперирован в экстренном порядке 28.06.00 г.: тромбэктомия из правой бранши протеза. Резекция дистального анастомоза с ложными аневризмами. Протезоглубокобедренное и бедренно-подколенное (в нижнюю треть) протезирование с использованием артериального гомографта. Интраоперационная артериография.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан 14.07.00 г.

Осмотр больного через 2 месяца: пульсация на обеих нижних конечностях до периферии, болей нет. Рана на левом бедре зажила первичным натяжением. Трофическая язва на стопе с хорошими грануляциями. Больной госпитализирован. 15.09.00 г. контрольная брюшная аортография с артериографией нижних конечностей: бифуркационный протез проходим, артериальные гомографты и зоны анастомозов проходимы, правая глубокая артерия бедра окклюзирована. Периферические артерии проходимы.

Операция 16.09.00 г.: кожная пластика гранулирующей раны левой стопы.

Выписан на 18 сутки после кожной пластики в удовлетворительном состоянии. Повторный осмотр через 2,5 месяца - практически здоров, ходьба без ограничения, рана стопы эпителизирована.

ПРИМЕР 2
Больная В. , 70 лет (N ист/бол. 809). Поступила в клинику 23.06.00 г. с жалобами на боли в нижней конечности справа и гнойно-некротические изменения в области I пальца правой стопы.

Клинический диагноз: комбинированное поражение (атеросклероз + сахарный диабет). Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Критические стенозы ПБА с обеих сторон. Окклюзия подколенной, передней (ПББА) и задней (ЗББА) большеберцовых артерий справа. ХАН - IV ст.

Операция 30.06.00 г. Поверхностнобедренно-малоберцовое и задне-большеберцовое шунтирование справа.

Под перидуральной анестезией проекционно выделена трифуркация подколенной артерии. ПББА окклюзирована от устья. ЗББА окклюзирована на протяжении 12 см от бифуркации, дистальнее стенка артерии мягкая. Малоберцовая артерия (МБА) проходима. В области гунтерового канала выделена ПБА с хорошей пульсацией. В/в введен гепарин 5000 ЕД. Продольная артериотомия МБА. Анастомоз "конец в бок" МБА с МБА гомографта. Затем анастомоз "конец в бок" ЗББА с ЗББА гомографта. Гомографт проведен анатомически на бедро. Анастомоз "конец в бок" гомографта с ПБА. Кровоток восстановлен по ЗББА и МБА.

Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии 25.07.00 г.

Осмотр больной через 4 месяца: пульсация справа на задней б/б артерии отчетливая, болей нет, дистанция ходьбы - без ограничения. Язва на I пальце правой стопы эпителизировалась.

ПРИМЕР 3
Больной С. , 46 лет (N ист/бол. 1217), поступил в клинику 19.09.00 г. с жалобами на боли покоя в левой стопе.

Клинический диагноз: эндартериит. Окклюзия подколенной, ПББА, ЗББА и МБА слева. ХАН - III ст.

Операция 11.10.00 г. Поверхностнобедренно-малоберцовое и задне-большеберцовое (в нижнюю треть) шунтирование слева.

Под перидуральной анестезией проекционно в верхней трети голени выделена трифуркация подколенной артерии. ПББА окклюзирована от устья. ЗББА окклюзирована на протяжении до нижней трети голени. МБА проходима со средней трети. На бедре в области гунтерового канала ПБА проходима с отчетливой пульсацией. В/в введен гепарин 5000 ЕД. Продольная артериотомия МБА. Анастомоз "конец в бок" МБА с МБА гомографта. Затем анастомоз "конец в бок" ЗББА (в 10 см выше лодыжки) с ЗББА гомографта. Гомографт проведен анатомически на бедро. Анастомоз "конец в бок" гомографта с ПБА. Кровоток восстановлен по ЗББА И МБА.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Осмотр больного через 2 месяца: пульсация слева на задней большеберцовой артерии отчетливая, болей нет, дистанция ходьбы - без ограничения.

ПРИМЕР N 4
Больной П. , 76 лет (N ист/бол. 1229), поступил в клинику 22.09.00 г. с жалобами на похолодание, онемение и боли в левой нижней конечности, трофические расстройства I-II-III пальцев левой стопы.

Клинический диагноз: комбинированное поражение (сахарный диабет + атеросклероз). Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Окклюзия ПБА, ПББА и ЗББА слева. ХАН - IV ст.

Операция 17.10.00 г. : бедренно-подколенное (в верхнюю треть) шунтирование, подколенно-малоберцово-тыльностопное протезирование слева.

Под перидуральной анестезией проекционно выделена трифуркация подколенной артерии - ПББА и ЗББА окклюзированы. Бифуркация ЗББА и МБА окклюзирована. В 3 см дистальнее бифуркации МБА проходима, стенка ее мягкая. На бедре выделена ОБА, ГБА и ПБА, последняя окклюзирована от устья. Выделена верхняя треть подколенной артерии ниже окклюзии. На стопе выделена тыльно-стопная артерия и терминальный отдел ПББА. В/в введен гепарин 5000 ЕД. Выполнен анастомоз гомографта с дезоблитерированным устьем ПБА, восстановлен кровоток по ГБА, гомографт проведен под фасцией на бедро и анастомозирован "конец в конец" с верхней третью подколенной артерии.

При ревизии терминального отдела ПББА и тыльно-стопной артерии последняя проходима, из нее получен ретроградный кровоток. Выкроен гомографт, состоящий из подколенной, задней большеберцовой и малоберцовых артерий, адаптирован анатомически. Наложены анастомозы "конец в бок" одноименных артерий гомографта с проходимой в нижней трети подколенной артерией и с малоберцовой артерией. Кровоток по МБА восстановлен. Далее гомографт проведен подкожно на стопу, косой анастомоз по типу "конец в конец" с тыльностопной артерией. Кровоток восстановлен.

Послеоперационный период без осложнений, заживление первичное. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ обеспечивает возможность использования гомографта единым блоком, адаптацию диаметров с шунтируемой артерией, минимальное количество анастомозов, сохранность естественных бифуркаций и гемодинамическую конусность. Также отпадает необходимость открытых эндартерэктомий, после которых остаются обширные тромбогенные поверхности без эндотелиальной выстилки, влекущие за собой в ряде случаев послеоперационные тромбозы.

С мая по декабрь 2000 г. с помощью предлагаемого способа прооперировано 38 больных с дистальными окклюзиями артерий конечностей, выполнено 41 реконструктивная операция (3-е больных оперированы на двух конечностях). Тромбоз шунта наступил только в одном случае через 2 месяца после операции на фоне прогрессирующего облитерирующего эндартериита и активности процесса, приведшего к окклюзии пальцевых артерий и ладонных артериальных дуг.

Таким образом, предлагаемый способ является альтернативным при реконструкциях артерий больного и среднего диаметра и единственно возможным при восстановлении кровотока в артериях малого диаметра (на уровне стопы и кисти). Упрощает операцию, сокращает время ее выполнения, позволяет поэтапно по ходу операции и наиболее полно включать кровообращение в конечности, уменьшает количество тромботических осложнений.

Изобретение относится к сосудистой хирургии. Производят оперативную реконструкцию пораженных артерий с помощью артериального гомографта, топографически соответствующего архитектонике артерий в зоне реконструкции, забранного единым блоком с естественными бифуркациями. Способ позволяет наиболее полно включить кровообращение, уменьшив количество тромботических осложнений.

Способ хирургического лечения больных с артериальными окклюзиями, включающий оперативную реконструкцию пораженных артерий биологическим пластическим материалом, отличающийся тем, что в качестве пластического материала используют артериальный гомографт, топографически соответствующий архитектонике артерий в зоне реконструкции, забранный единым блоком с естественными бифуркациями.