СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии для объективной оценки эффективности реабилитационных мероприятий при пневмонии, определения продолжительности госпитального периода, необходимости продолжения постгоспитальных реабилитационных мероприятий, готовности больных к выполнению профессиональных и бытовых нагрузок.

Актуальность совершенствования реабилитационных мероприятий при пневмонии заставляет искать новые критерии их эффективности и более точные способы их объективной оценки. Результативная коррекция лечебных и реабилитационных мероприятий базируется на прогнозировании течения и исходов патологического процесса, т.е. с учетом параметров исследуемой системы в последующие периоды времени. Уточнение прогноза может иметь ряд важных приложений: в качестве критерия состояния тяжести больного; количественной меры при выборе тактики лечения; доказательства необходимости проведения комплекса профилактических мероприятий; оценки эффективности реабилитации. Для клинического прогнозирования наиболее важным является предсказание тяжести течения и исходов патологического процесса. В настоящее время в широкой врачебной практике оценка тяжести состояния больного при пневмонии во многом носит субъективный характер и зависит от интуиции и опыта врача, а об эффективности реабилитационных мероприятий судят по клинико-лабораторным данным (неспецифические показатели периферической крови, исчезновение физикальной симптоматики) и реституции нормального рентгенологического статуса легочной ткани. Подобный подход базируется на односторонней оценке деятельности конкретной системы без учета функционального и морфологического единства органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. "Болеют легкие - опасность со стороны сердца" (Corvisart, 1807). Причем оценка проводится без учета того, как организм реконвалесцента будет реагировать на повышенные требования, связанные с профессиональными и бытовыми нагрузками. По данным литературы снижение физической работоспособности при пневмонии является одним из наиболее постоянных симптомов, который сохраняется не только в остром и подостром периодах заболевания, но и длительное время после выписки больного из стационара (Ячник А.И. и Бездаерный Ю.И. "Показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у лиц, клинически излеченных от острой пневмонии". Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний легких. Киев, 1985. - С.261-262.; Коровина О.В., Кузяев А.И., Ласкин Г.М. "Состояние гемодинамики и ее реакция на физическую нагрузку у больных острой пневмонией". Тер. архив,1989.- Т.61- 3.- С.81-84.; Тимченко И.С., Яковлев В. Н. , Щегольков А.М., Смосар И.Б. "Модифицированная велоэргометрия у больных острой пневмонией при ИБС". 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1992. - C.117). Интерес к определению физической работоспособности обусловлен тем, что в основу интегральной оценки деятельности конкретной системы стремятся положить тот уровень нагрузки, при котором у пациентов выявляются признаки недостаточности функции. Реакция на физическую нагрузку носит обычно системный характер и при ее изучении у больных с патологией легких удается выяснить, как организм больного реагирует на повышенные требования. Главными критериями адекватности физической нагрузки являются объективная переносимость, реакция пульса, давления, ЭКГ. Согласно Д. М. Аронову и А.П. Юреневу ("Применение электрокардиографической пробы с физической нагрузкой". Методические рекомендации. - М., 1979. - С. 23) физиологической основой пробы с дозированной физической нагрузкой является увеличение потребления кислорода за счет возрастания легочной вентиляции, минутного объема и экстракции кислорода тканями. Наивысший достижимый уровень нагрузки при физической работе определяется максимальным количеством кислорода, которое может транспортироваться от легких к мышцам. Любая нагрузочная проба приводит к увеличению потребления кислорода сердечной мышцей. Относительная тяжесть нагрузки определяется по приросту ЧСС, что является одним из главных факторов, определяющих потребление миокардом кислорода. Чем более значительна ЧСС достигается испытуемым, тем лучше функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, тем выше показатели потребления кислорода и выше ФРС.

Методы реабилитационного прогнозирования позволяют определить сроки лечения больных и степень их нуждаемости в постгоспитальной реабилитации. Поэтому сопоставление величины физической работоспособности у каждого больного в конкретный день госпитального периода с прогнозируемой позволит оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость их продолжения в условиях стационара или поликлиники, проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных схем.

Используя существующие методы прогнозирования тяжести течения и исходов пневмонии (Положенцев С. Д., Назаренко Г.И., Лебедев М.Ф. "Прогнозирование вариантов течения острой пневмонии". Воен.-мед. журнал, 1987. - 2. - С.29-32; Семянникова Н.М., Кустова Н.И., Ахмедьянова Л.Г., Минина В.М. "Иммунологическая характеристика и иммунный статус больных с различными клиническими формами острой пневмонии." 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1994. - С. 73; З.К. Трушинский, Воробьев Л.П., Соловьев М. Н. и др. "О применении математического метода прогнозирования исходов острой пневмонии" Советская медицина, 1978, - 4. - С. 35-40), довольно сложно решать вопросы медицинской и профессиональной реабилитации. Существующие способы не обладают объективными интегральными оценочными критериями, позволяющими с высокой достоверностью определять результативность лечебно-реабилитационных схем на этапе стационарного лечения, сроки госпитального периода, потребность в продолжении реабилитационных мероприятий на постгоспитальном этапе, готовность больных к профессиональной и бытовой деятельности.

За прототип нами взят способ прогнозирования тяжести течения и исходов пневмонии Трушинского З.К. и соавт. (1978) по величине прогностического индекса пневмонии (ПИП), который представляет собой сумму условных единиц по 13 показателям (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, клиническая форма, распространенность пневмонии, лихорадка, частота сердечных сокращений, артериальное давление, содержание лейкоцитов в периферической крови, величина палочкоядерного сдвига, протеинурия, нарушение сердечного ритма и проводимости, изменение финальной части желудочкового комплекса). При ПИП больше 13 усл. ед. с вероятностью более 95% прогнозируется благоприятный исход заболевания; при ПИП менее -13 усл. ед. с той же вероятностью - неблагоприятный исход; при ПИП от +13 до -13 усл. ед. прогноз остается неопределенным. Независимо от этиологии при ПИП больше 25 усл. ед. имеет место легкое течение, а при ПИП от 14 до 24 усл. ед. - среднетяжелое. Больные с неблагоприятным и неопределенным прогнозом составили группу тяжелого течения болезни (ПИП менее 13 усл. ед.).

Во внеэпидемические по гриппу периоды обследовано 134 больных пневмонией и 25 практически здоровых (контрольная группа). Средний возраст больных составил 43,5±1,1 г. Наряду с детальным клиническим обследованием (подробный анамнез, физикальное обследование) всем больным проводили общий анализ крови, мочи, регистрировали ЭКГ в 12 отведениях и изучали функцию внешнего дыхания. Рентгенологическое обследование включало рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, по показаниям томографию при поступлении и выписке, а у части больных исследование повторяли несколько раз в процессе лечения.

Тяжесть течения пневмонии определяли методом математического прогнозирования по величине ПИП. Уровень ПИП определяли в первые дни госпитального периода. В группу с легким неосложненным течением пневмонии (97 больных) вошли лица, у которых ПИП >14 усл. ед. Его средняя величина составила 24,3±0,7 усл. ед. Тяжелое течение имело место у 37 больных. Величина ПИП у них составила -1,6±1,7 усл. ед. Большое значение ошибки средней арифметической при тяжелом течении объясняется суммированием положительных к отрицательных величин при определении М. Предварительный анализ материала показал отсутствие существенных различий в клинических проявлениях между группами больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, вследствие чего мы объединили их в группу легкого течения болезни (Карманова И.В. Дис. кан. мед. наук, Москва, 1995. - С.53-54).

С учетом рентгенологической картины мы оценивали исходы заболевания как полное выздоровление, где имела место реституция нормального рентгенологического статуса легочной ткани и выписку с остаточными изменениями (очаговый пневмосклероз, сохранение инфильтрации в легком и усиление легочного рисунка). Полное выздоровление при легком течении пневмонии (68%) было более чем в 3 раза чаще (Р<0,001), чем при тяжелом течении (21,6%). Грубые морфологические изменения сохранялись почти у половины больных с тяжелой пневмонией, в том числе: инфильтрация в 27% случаев, очаговый пневмосклероз у 21,6% больных. При легко протекавшей пневмонии подобные исходы были соответственно в 2,1% и 6,2% случаев. Небольшие морфологические изменения в виде усиления легочного рисунка наблюдались одинаково часто при легко (23,7%) и тяжело (27%) протекавшей пневмонии. У одного больного с тяжелым течением пневмонии наступил летальный исход. Таким образом, предложенный способ оценки тяжести течения и исходов пневмонии, обладая высокой достоверностью предсказания, не в полной мере удовлетворяет запросы клиницистов в плане возможности оценки сроков пребывания больных в стационаре, нуждаемости их в постгоспитальной реабилитации, готовности пациентов выполнять нагрузки, связанные с профессиональной и бытовой деятельностью. С этой целью дополнительно всем больным проводилось велоэргометрическое тестирование по методике непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки, в динамике по дням болезни, в постлихорадочном периоде, а также здоровым, которые составили контрольную группу. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 21 день. Клинические признаки недостаточности кровообращения отсутствовали у всех больных. Исследования проводили в динамике по дням болезни. Проба с нагрузкой проводилась на велоэргометре КЕ-11 фирмы "Медикор" (Венгрия) в положении сидя. Перед тестированием собирали анамнез, проводили физикальное обследование, изучали медицинскую документацию, регистрировали ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях и в трех по Небу. Обследуемого знакомили с содержанием исследования и возможными реакциями во время нагрузки. Уровень нагрузки устанавливали в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Для женщин начальная нагрузка составляла 25 Вт (150 кгм/мин) и далее на каждой последующей ступени увеличивалась на 25 Вт. У мужчин нагрузку начинали с 50 Вт (300 кгм/мин), каждая следующая ступень увеличивалась на 25 Вт. Длительность работы на каждой следующей ступени составляла 3 минуты. Контроль пульса и давления проводился каждые 1-2 минуты. Реакция обследуемых в ходе проведения велоэргометрической пробы оценивалась в соответствии с общепринятыми клиническими и электрокардиографическими критериями. Величину физической работоспособности оценивали по показателю ФРСх (физическая работоспособность при субмаксимальной возрастной ЧСС). Величину ФРСх у лиц, достигших на последней ступени велоэргометрической пробы субмаксимальной возрастной ЧСС, определяли до величине пороговой мощности, в противоположных случаях расчет ФРСх проводился путем экстраполяции на возрастную ЧСС.

Величину ЧСС определяли по формуле: ЧССх=(220 - возраст)•0,75.

В случаях прекращения пробы по клиническим или электрокардиографическим показаниям ФРС определяли по толерантности к физической нагрузке (если проба была остановлена в конце 1-й или самом начале 2-й ступени). В 1-ю декаду от начала заболевания величина ФРСх была достоверно ниже у всех больных по сравнению с контрольной группой. У больных с легким течением пневмонии (491,41±45,68 кгм/мин. ; Р<0,001) ее значения были в 2,2, а при тяжелом течении в 3 раза (364,00±68,13 кгм/мин. ; Р<0,01) ниже, чем у здоровых (1072,68±55,22 кгм/мин. ). К моменту выписки больных из стационара в группе больных с легким течением величина ФРСх составила 627,22±32,34 кгм/мин, что в 1,3 больше, чем в 1-ю декаду болезни (Р<0,05), но в 1,7 раза ниже, чем в контрольной группе (Р<0,001). При тяжелом течении пневмонии к моменту выписки больных из стационара ее величина повысилась в 1,4 раза по сравнению с острым периодом болезни (509,93±40,30 кгм/мин.; Р>0,05), оставаясь в 2,1 раза ниже значений контрольной группы (Р<0,001) и в 1,2 раза ниже значений группы больных с легким течением пневмонии (Р<0,05). Таким образом, в процессе лечения у больных значительно улучшалась переносимость физической нагрузки. Это свидетельствует о наличии определенной взаимосвязи между тяжестью течения процесса и уровнем ФРС. Проведение проб с дозированной физической нагрузкой у больных пневмонией позволяет оценить их работоспособность и может служить дополнительным показателем эффективности реабилитационных мероприятий и критерием выздоровления. Мы проследили динамику показателей ФРСх по дням болезни у больных с легким течением пневмонии, которые не имели к моменту выписки клинических и рентгенологических изменений; а показатели физической работоспособности соответствовали должным величинам.

Численные результаты исследования были обработаны методом наименьших квадратов с использованием программы "Maple V Release 4". В результате проведенных вычислений получена математическая формула, отражающая зависимость ФРСх от дня болезни, являясь эталоном динамики физической работоспособности больных пневмонией, у которых к моменту выписки из стационара отмечалось исчезновение клинико-лабораторной, физикальной симптоматики и определялась реституция нормального легочного рисунка, показатели физической работоспособности соответствовали должным возрастным значениям.

ФРС(Т)=625*exp(-D(T))+337,
где ФРС(Т) - физическая работоспособность больных пневмонией в конкретный день госпитального периода,
Т - день болезни,
625 и 337 - числовые коэффициенты,
D(T)=22*Sin(0,09*T)*еxp(-0,09*T)/T
Формула позволяет прогнозировать физическую работоспособность у больных пневмонией в различные дни болезни. Сопоставление реальных значений ФРСх с прогнозируемыми (ФРС(Т)) позволит в каждом конкретном случае определить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, проводить коррекцию лечебных схем, определять граница госпитального периода, готовность больных к трудовой деятельность (табл.1, чертеж).

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение оценки эффективности реабилитационных мероприятий при пневмонии в каждый конкретный день болезни, определение сроков госпитального периода, потребности в постгоспитальной реабилитации больных, готовности их выполнять профессиональные и бытовые нагрузки.

ПРИМЕРЫ:
1. Больной Е, 32 года (история болезни 647) поступил в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с отделением слизистой мокроты, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, общую слабость, потливость.

При поступлении кожные покровы бледные, температура 37,8, частота дыхания 18 в 1 мин. Над легкими слева в нижних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивались звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные. Пульс ритмичный хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв - 140 г/л, Л - 8,9•10⁹/л, п - 0, с - 66, э - 3, лимф - 28, мон - 2, СОЭ - 12 мм в час.

Анализ мочи: уд. вес 1020, белка нет, сахара нет, лейкоцитов 3-4 в п/зрен.

На ЭКГ ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена.

При рентгеноскопии органов грудной клетки слева в задне-базальном сегменте отмечалось затемнение легочной ткани. Таким образом, у больного имела место очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. Степень тяжести расценивалась как легкая (ПИП 40 усл. ед.). На 15 день болезни больному была назначена контрольная рентгенография грудной клетки, результаты которой свидетельствовали об исчезновении воспалительной инфильтрации легочной ткани. В этот же день больному была проведена велоэргометрическая проба, по результатам которой определена физическая работоспособность по величине ФРСх, которая составила 776,4 кгм/мин. Величина должной ФРС(15) была получена с помощью математической формулы и составила 768,3 кгм/мин. Таким образом, при сопоставлении результатов оказалось, что полученная в ходе велоэргометрического тестирования величина ФРСх у данного больного превышала прогнозируемые значения ФРС(15), что свидетельствовало об эффективности проводимых лечебных мероприятий, готовности больного выполнять привычные профессиональные и бытовые нагрузки и послужило поводом для выписки больного из стационара без продолжения постгоспитальных реабилитационных мероприятий.

2. Больной Я., 39 лет (история болезни 790) поступил с жалобами на кашель со слизистой мокротой, головную боль. Заболел остро, после переохлаждения на работе. Работает каменщиком. Госпитализирован на 2-й день после начала заболевания. При госпитализации: температура 37,7 градусов, частота дыхания 20 в 1 мин. Над легкими слева ниже угла лопатки дыхание везикулярное ослабленное, крепитация. Тоны сердца громкие, пульс ритмичный, 120 уд. в мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: НВ - 136 г/л, Л - 9,6•10⁹/л, п - 4, с - 76, э - 1, лимф - 14, мон - 2, СОЭ - 28 мм в час.

Анализ мочи: уд. вес 1016, белок 0,033 г/л, Л - 2-4 в поле зрения.

Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, Л - много.

На ЭКГ блокада правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на правое предсердие. При рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено интенсивное затемнение в сегменте S₆ правого легкого. Больному выставлен диагноз: правосторонняя сегментарная пневмония (ПИП 32 усл. ед.). На 18 день болезни при контрольной рентгеноскопии воспалительной инфильтрации в легочной ткани не выявлено. Проведено велоэргометрическое тестирование, по результатам которого получена величина ФРСх, составившая 587,65 кгм/мин, что значительно ниже прогнозируемой расчетной величины ФРС(18), которая составила 827,9 кгм/мин. Эти результаты свидетельствовали о необходимости продолжения реабилитационных мероприятий на постгоспитальном этапе и послужили поводом для направления больного после выписки из стационара в отделение восстановительного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии. Способ включает клиническое обследование больного, при котором в конкретный день госпитального периода проводят велоэргометрическое тестирование больного, определяют величину физической работоспособности ФРС_х при субмаксимальной возрастной ЧСС, сравнивают ее с расчетной величиной физической работоспособности больного в этот день ФPC(T)=625*exp(-D(T))+337, где 625 и 337 - числовые коэффициенты, Т - день болезни, D(T)=22*Sin(0,09*T)*exp(-0,09*T)/T, и при значении физической работоспособности ФРС_х ниже расчетной ФРС(Т) реабилитационные мероприятия оценивают как неэффективные, а при значениях выше - как эффективные. Способ позволяет проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных схем, определять продолжительность госпитального периода и необходимость в продолжении постгоспитальных реабилитационных мероприятий. 1 табл., 1 ил.

Способ оценки эффективности реабилитационных мероприятий при пневмонии, включающий клиническое обследование больного, отличающийся тем, что в конкретный день госпитального периода проводят велоэргометрическое тестирование больного, при котором определяют величину физической работоспособности ФРС_х при субмаксимальной возрастной ЧСС, сравнивают ее с расчетной величиной физической работоспособности больного в этот день ФPC(T)= 625*exp(-D(T))+337, где 625 и 337 - числовые коэффициенты, Т - день болезни, D(T)= 22*Sin(0,09*T)*exp(-0,09*T)/T, и при значении физической работоспособности ФРС_х ниже расчетной ФРС(Т) реабилитационные мероприятия оценивают как неэффективные, а при значениях выше - как эффективные.