СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЯИЧКА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/01 

Изобретение относится к детской хирургии и может быть применено для уточнения состояния яичка и его кровоснабжения с целью последующей коррекции нарушения в зоне патологии и более точного прогнозирования послеоперационных результатов.

Крипторхизм - одна из наиболее часто встречающихся (0,1%-0,5%) урогенитальных аномалий, требующая обязательного хирургического лечения в детском возрасте. Кроме того, заболевание является социально значимым, т.к. развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения нередко ведут к нарушению фертильной функции. Известно, что успех операции при крипторхизме во многом зависит от сохранения нормального кровоснабжения яичка по сосудам семенного канатика. Нарушение кровотока по ним ведет к гипоплазии и атрофии яичка. Для оценки результата терапии стандартно используются физикальные методы исследования больного: осмотр и пальпация. При этом врач получает информацию о наличии и положении яичек в мошонке, сравнивая здоровый и оперированный органы, определяет их величину, консистенцию, подвижность. Во время осмотра можно установить, что на стороне операции мошонка атрофична, недоразвита, с плохо выраженными складками и смещением срединного шва в сторону оперированного органа. При пальпации выявляется уменьшение размеров низведенного яичка, ограничение его подвижности за счет спаянности с окружающими тканями, нарушение местоположения (находится выше здорового органа, в верхней трети мошонки или у входа в нее), консистенция железы может быть плотная или, напротив, дряблая. Совокупность таких клинических данных в зависимости от степени их выраженности позволяет после операции поставить диагноз - гипоплазия (атрофия) яичка и, следовательно, сделать вывод, что кровоснабжение органа нарушено.

До настоящего времени физикальное исследование является основным в оценке результатов операции, в том числе и для заключения о состоянии кровотока в сосудах семенного канатика в паховой области. В некоторых случаях для более объективной оценки кровоснабжения яичка используют различные инструментальные исследования, например, допплерсонографию. Эффект Допплера состоит в том, что ультразвуковой сигнал, посланный датчиком, меняет свою частоту при отражении от движущегося эритроцита. Чем больше скорость движения эритроцита, тем больше сдвиг частоты сигнала. Эти изменения улавливаются принимающим датчиком и обрабатываются компьютерными программами прибора, в результате чего вычисляется скорость кровотока и определяется направление его движения. Типичная допплеровская кривая - это бегущий график, на котором по горизонтальной оси отмечаются временные интервалы, а по вертикали - значения скорости. Последняя измеряется в стандартных единицах (метры в секунду). При использовании цветной допплерсонографии различные направления потоков крови кодируются красным и синим цветами. Чем выше скорость кровотока, тем естественно лучше кровоснабжение исследуемого органа. Применительно к теме нашего исследования с помощью данного метода оценивается кровоток в паховых областях (симметрично с обеих сторон) и делается вывод о тестикуляром кровоснабжении.

Допплерсонография - объективный и современный способ обследования, однако он требует весьма дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, в связи с чем применение его резко ограничено (используется лишь в крупных диагностических центрах).

Следует отметить, что кровоснабжение является одним из факторов, определяющих активность метаболизма клеток. Можно предположить, что, оценивая уровень биоэнергетических процессов в ткани, мы косвенно судим о характере кровотока в ней. В свою очередь, от степени активности обменных процессов прямо зависит температура. Таким образом, измеряя температуру органа, мы опосредованно можем дать оценку уровню его кровоснабжения.

Для определения тканевой температуры в отечественной и зарубежной практике применяются тепловидение и радиотермометрия. Уже более 30 лет широко используется в медицине тепловизионный метод, позволяющий получать представление о распределении температуры на поверхности человеческого тела. В последней отечественной монографии по проблеме крипторхизма (А.П. Ерохин, С. И. Воложин, 1995) приводятся данные о тепловизионной оценке органов мошонки после операции орхиопексии, где говорится о повышении температуры над низведенным яичком по сравнению со здоровым в ближайшие послеоперационные сроки.

О возможности же изучения данным способом кровотока в паховой области не сообщается. Кроме того, тепловидение информирует лишь о данных верхнего слоя кожи. Более важно измерение глубинной температуры тканей, т.к. она является интегральным показателем уровня биоэнергетических процесса. Такая оценка возможна с помощью СВЧ-радиотермометрии (РТМ). Первые работы по измерению глубинной температуры тела человека относятся к 1974 году (B. Enander, C. Larson, 1974). В дальнейшем приоритет разработки медицинских радиотермометров принадлежит отечественным ученым (В.С. Троицкий, 1976, В.Л. Рахлин, 1982). Использование РТМ как у нас в стране, так и за рубежом в медицинских целях пока носит ограниченный характер в связи с только начинающимся серийным выпуском данного типа приборов.

Преимуществом метода являются простота исследования (нет необходимости в длительном обучении персонала), быстрота (1-2 мин), т.е. несомненная экономическая выгода. Кроме того, процедура РТМ неинвазивна и абсолютно безболезненна, что является огромным преимуществом для применения в педиатрии. Обследование безвредно и не имеет противопоказаний.

Метод РТМ в медицине используется в неврологии, психиатрии, онкологии, хирургии. При этом так же дается оценка состояния кровотока. Например, при исследованиях в неврологии и психиатрии предполагается, что температура мозга связана с поддержанием гомеостаза и динамикой метаболизма. При деятельном состоянии коры больших полушарий усиливается кровоток, что обусловливает изменение метаболической активности тканей. Таким образом, изменение глубинной температуры мозга отражает и изменение психического состояния человека. Радиотермометрические измерения проводили поочередно с каждой из сторон в восьми симметрично расположенных точках головы, соответствующих проекциям долей головного мозга или их отделов (Густов А.В. и др., 1985). У больных в клинике психиатрии выявлено снижение температуры головного мозга по сравнению со здоровыми лицами на 1,0-1,5^oС, в процессе лечения показатели приближались к норме (изменение температуры от 0,1-0,6^oС и более). Сделан вывод, что глубинная температура мозга адекватно отражает функционирование его при различных видах психической патологии (Айрапетов Р.Г. с соавт., 1995).

В онкологических исследованиях повышение производства метаболического тепла объясняется васкуляризацией тканей, а так же скоростью роста опухоли. В частности, при обследовании молочных желез проводилась РТМ в нескольких симметричных точках правой и левой желез. В зоне опухоли температура ткани повышена на 1,0-3,0^oС, причем уровень повышения прямо зависел от степени пролиферативной активности. Объективность радиотермометрических данных подтверждена гистологически (Терентьев И.Г. с соавт., 1996).

Известно и о способе определения функциональных свойств органов и тканей Казанцева А. А. и Емельяновой И.В. (заявка 98121160, опубликованная в бюллетене изобретений 25, 2000 г.). В данном случае определяли величину термоасимметрии в симметричных участках здорового и пораженного органов методом СВЧ-радиотермометрии.

Но при этом использовались провоцирующие нагрузки с лекарственными средствами (тизоль). Кроме того, нет указаний на конкретный орган (ткань) или заболевание, при котором проводилось обследование.

В приведенных аналогах выводы о наличии патологической зоны (либо состояния органа) делают на основе величины термоасимметрии в симметричных точках здорового и пораженного органов или в точках здорового и пораженного участков одного и того же органа. Однако, как следует из источников информации, в каждом конкретном случае необходимо установить величину термоасимметрии, адекватно отражающую отклонения от нормального состояния, характерной для данной конкретной зоны или части тела. Поэтому приведенные выше данные, устанавливающие состояние здоровья или патологии в различных частях тела или органах, применимы только для вышеуказанных частей или органов и невоспроизводимы в других зонах и частях организма.

В связи с этим авторы поставили задачу разработать экспресс-метод оценки кровоснабжения яичка.

Поставленная задача решается благодаря способу оценки состояния яичка после оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального исследования органа, в котором дополнительно определяют уровень кровоснабжения, измеряя температуру со стороны здорового и оперированного яичка с помощью СВЧ-радиотермометра, при этом уровень кровоснабжения яичка со стороны оперативного вмешательства оценивают как удовлетворительный при положительном значении величины термоасимметрии или при симметричных показателях с обеих сторон, и как неудовлетворительный - при отрицательном значении величины термоасимметрии.

Из доступных авторам источников информации неизвестно о способе определения уровня кровотока в сосудах семенного канатика у детей, оперированных по поводу крипторхизма, по величине термоасимметрии, установленной по измерению значений температуры в симметричных зонах паховых областей на здоровой стороне и на стороне операции с помощью СВЧ-радиотермометра.

Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом.

Дети, прооперированные по поводу крипотрхизма, обследовались с помощью стандартных физикальных методов (осмотр, пальпация), после чего давалась клиническая оценка послеоперационного результата (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Затем всем пациентам были проведены исследования медицинским радиотермометром РТ-17, выпускаемым ННИПИ "КВАРЦ" (Н. Новгород). Прибор измеряет интегральную температуру столбика ткани высотой 6 см, площадью охвата измерения 3 см². Его показания не зависят от диэлектрических свойств ткани и от изменений температуры окружающей среды. Пределы измеряемых температур 30-45^oС. Абсолютная погрешность прибора 0,2^oС. Время одного измерения 4 с.

Дети были обследованы в помещении при комнатной температуре. Прикладывая датчик прибора к коже в определенной точке, на экране радиотермометра получали значение интегральной температуры подлежащих тканей. Сравнивалась температура в симметричных зонах паховых областей (в проекции семенного канатика) со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства. Учитывалось не абсолютное значение интегральной температуры, а только радиотермометрический градиент разницы температуры на симметричных участках (Т= Т1-Т2, где Т1 - температура на стороне операции, а Т2 - на здоровой стороне).

Проведено обследование 32 мальчиков в возрасте от 2 до 15 лет, прооперированных по поводу крипторхизма. У 4 детей имелась аплазия яичка. Результат РТМ сопоставлялся с клинической оценкой.

Примеры.

1. Александр Ш., 4 г., прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1996 г., история болезни 2050). При осмотре через 2 г. после операции констатирован хороший результат по клиническим критериям (размер яичка, его консистенция, положение, подвижность). При радиотермометрическом исследовании паховых областей: температура на стороне операции (справа) Т1=32,50^oС, а на здоровой стороне Т2=32,29^oС. Таким образом, Т=Т1-Т2=+0,21, величина термоасимметрии положительна, что расценивается как показатель удовлетворительного кровообращения яичка и соответствует хорошему клиническому результату.

2. Сергей О. , 5 лет, прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1997 г., и/б 640). При клиническом осмотре через 2 г. после операции - удовлетворительный результат. По данным РТМ: Т1=36,39^oС, T2=36,36^oC, Т= Т1-Т2= +0,03^oС, т.е. показатели в зоне операции и на здоровой стороне практически симметричны, что говорит об удовлетворительном кровообращении яичка и коррелирует с клиническими данными.

3. Владислав К. в возрасте одного года прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1998 г. , и/б 1281). Осмотрен через 11 мес после операции, клинически - неудовлетворительный результат. При радиотермометрическом исследовании Т1=35,18^oС, T2=35,39^oC, Т=Т1-Т2=-0,21^oС. Т.е. отмечается гипотермия в зоне операции, что свидетельствует о нарушении кровообращения оперированного яичка, подтверждая клинические данные.

4. Дмитрий Р., 3 года, прооперирован по поводу левостороннего крипторхизма (1997 г., и/б 1913). При ревизии левого пахового канала яичко не обнаружено, элементы семенного канатика, включая сосуды, недоразвиты. Послеоперационный диагноз: аплазия левого яичка. При радиотермометрическом исследовании паховых областей через 2 г. после операции: температура слева Т1= 36,00^oС, справа Т2=36,28^oС. Таким образом, Т=Т1-Т2=-0,28, отрицательная величина термоасимметрии свидетельствует о выраженном нарушении кровообращения на стороне аплазированного яичка.

Результаты приведены в таблице.

По мере ухудшения клинического результата увеличивается частота выявления гипотермии в паховой области со стороны операции, что свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. У пациентов с неудовлетворительной клинической оценкой и при аплазии яичка гипертермии (что говорило бы о высоком уровне метаболических процессов) вообще не выявлено. Однако в этой группе максимально часто определяется гипотермия, характерная для нарушения кровотока в сосудах семенного канатика и, как следствие, плохого кровоснабжения яичка. Особенно важным является тот факт, что, применяя наш способ определения состояния яичка, включающий наряду с физикальными методами еще и радиотермометрию, мы смогли выявить 4-х пациентов с нарушением кровотока по сосудам семенного канатика (на что указывала отрицательная величина термоасимметрии) в группе детей с хорошими и удовлетворительными клиническими результатами.

Таким образом, в стандарт обследования детей, перенесших операцию по поводу крипторхизма, мы предлагаем с целью повышения объективности и точности оценки результатов лечения и кровоснабжения оперированного яичка включить, кроме обычных физикальных методов, экспресс-оценку уровня кровотока в сосудах семенного канатика с помощью СВЧ-радиотермометрии. Данный совокупный метод, разработанный и впервые примененный нами, объективно оценивает состояние яичка после оперативного лечения крипторхизма и позволяет обнаружить скрытые нарушения кровообращения яичка, которые могут быть не замечены, если ограничиваться только клиническим осмотром. Своевременное выявление патологии дает возможность провести необходимые лечебно-профилактические мероприятия больным детям. Применяемая совместно с физикальным обследованием СВЧ-радиотермометрия в отличие от тепловидения более достоверена, а по сравнению с допплеровским исследованием более проста в эксплуатации, экономически выгоднее и значительно доступнее для применения в лечебных учреждениях различного уровня, т.к. прибор несравнимо дешевле и выпускается отечественным производителем. Кроме того, РТМ особо показана для применения в педиатрии, т.к. абсолютно безболезненна и не имеет побочных эффектов.

Литература
1. Терентьев И.Г., Комов Д.В., Ожерельев А.С., Ориновский М.Б. "Радиотермометрия в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения опухолей молочной железы". - Н. Новгород, "Нижегородская ярмарка", 1996 - с. 9-35.

2. Густов А.В., Троицкий B.C., Горбачев В.П., Аржанов Н.И., Цейтлина В. Н. "Исследование краниоцеребральной температуры методом дециметровой радиотермометрии".- "Физиология человека", 1985, т.11., 1 - с.151-153.

3. Шиллер Н. , Осипов М.А. "Клиническая эхокардиография".- М., 1993.- 347с.

4. Харченко В. П., Рожкова Н.И., Зубовский Г.А., Медведева Н.А. "Метод цветной допплерсонографии в диагностике заболеваний молочной железы". -"Визуализация в клинике", 1993, вып.1, 3 - с.33-36.

5. Айрапетов Р.Г., Касимова Л.Н., Зайцев А.В., Занозин А.В., Сорокин В. В. , Гвоздь М.В., Коровкин А.В., Шилова Ю.В. " Глубинная температура мозга в психиатрических исследованиях". - сборник работ "Медицинская наука - практике", Н. Новгород, изд. НГМА, 1995. - с. 262-266.

6. Ерохин А.П., Воложин С.И. "Крипторхизм". - М., 1995. - 344 с.

Способ может быть использован в медицине, а именно в детской хирургии. Измеряют температуру столбика ткани в симметричных зонах паховых областей в проекции семенного канатика, со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства. При положительном значении величины термоасимметрии или отсутствии термоасимметрии уровень кровоснабжения оценивают как удовлетворительный, а при отрицательном значении величины термоасимметрии как нарушение кровообращения оперированного яичка. Способ позволяет повысить точность оценки. 1 табл.

Способ оценки уровня кровоснабжения яичка после оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального исследования органа, отличающийся тем, что измеряют температуру столбика ткани в симметричных зонах паховых областей в проекции семенного канатика, со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства, и при положительном значении величины термоасимметрии или отсутствии термоасимметрии уровень кровоснабжения оценивают как удовлетворительный, а при отрицательном значении величины термоасимметрии как нарушение кровообращения оперированного яичка.