СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ РЕКУРВАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ВЫВИХОМ И ПОДВЫВИХОМ ГОЛЕНИ КЗАДИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления взаимоотношений суставных поверхностей в коленном суставе при задних подвывихах и вывихах, рекурвационной и других деформациях, развившихся в результате нарушений пространственной ориентации проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (ББК). Подобные эпиметафизарные деформации развиваются после перенесенного остеомиелита околосуставной локализации, как последствия травм проксимальной зоны роста ББК с преждевременным и неравномерным ее замыканием, как следствие дисплазий скелета и системных заболеваний и т.д.

Восстановление суставных соотношений в таких случаях достигается с большим трудом, и большинство подходов носит, на наш взгляд, паллиативный характер. Известны попытки восстановить при подобных ситуациях связочный аппарат и тем самым предотвратить дальнейшую дислокацию голени. При другом подходе перераспределяют направление и усилие тяги четырехглавой мышцы бедра и создают препятствия для переразгибания. Так, известен способ устранения рекурвации коленного сустава, при котором увеличивают объем надколенника и так улучшают опорную биомеханику коленного сустава (Кутузов А.П., Сидоров А.С., заявка РФ 97114830, 1999). Однако устранить полностью деформацию не удается, увеличивается пателло-феморальный конфликт, остается костный компонент деформации и условия для дальнейшей дислокации голени.

Наиболее близким решением в этой области является способ устранения деформации, при котором выполняют надбугорковую остеотомию большеберцовой кости, внедряют между отломками костный трансплантат, обращенный основанием кпереди, при этом восстанавливают наклон тибиальной суставной поверхности кзади, дополнительно выполняют пластику связочного аппарата (А.П.Чернов, а. с. 1398846 от 01.02.1988, прототип). Однако подобное восстановление связочных структур носит антимиграционный характер, в нормальной анатомии не встречается подобных локализаций крепления связок. Кроме того, грубые подвывихи и вывихи голени таким способом устранить не удается, возникают рецидивы, остаются условия для развития контрактур и нестабильности коленного сустава, возникает потеря коррекции в процессе перестройки трансплантата. Устранение рекурвации и подвывиха голени кзади при других сопутствующих многоплоскостных деформациях проксимального эпиметафиза ББК таким способом также невозможно. Вторичные изменения сухожильно-мышечного аппарата и капсулярно-связочных структур не позволяют таким способом одномоментно провести коррекцию при грубых подвывихах голени кзади. Кроме того, ограничения для применения костных трансплантатов возникают также после перенесенного остеомиелита.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение эффективности способа путем наиболее полного восстановления опороспособности при одно- и многоплоскостной эпиметафизарной деформации ББК в проксимальном отделе с подвывихом и вывихом голени кзади, рекурвацией коленного сустава, грубыми нарушениями биомеханической оси, разболтанностью сустава и укорочением конечности.

При выполнении метода достигается коррекция нарушений конгруэнтности, восстанавливаются анатомически правильные взаимоотношения суставных концов костей и их динамическая артикуляция, стабильность и осевые соотношения в коленном суставе, максимальная амплитуда движений.

Это достигается путем проведения надбугорковой остеотомии большеберцовой и, по мере необходимости, малоберцовой кости (МБК) на границе верхней и средней трети, при этом проксимальный отломок большеберцовой кости ротируют в сагиттальной плоскости до восстановления наклона суставной тибиальной поверхности кзади, дистальный отломок перемещают кпереди и внедряют задним краем в проксимальный отломок, после чего отломки фиксируют в аппарате наружной фиксации, дозированно перемещают кпереди на необходимую величину, при этом продолжают направленную ротацию проксимального фрагмента, дистракцию задних сухожильно-связочных структур и капсулы коленного сустава, устраняют последовательно вывих голени кзади, рекурвацию коленного сустава и деформацию голени во фронтальной и горизонтальной плоскостях до восстановления нормальных анатомических соотношений в коленном суставе и биомеханической оси голени.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят несколько спиц с перекрестом, 2 из них с напаем во встречном направлении, через надбугорковую область большеберцовой кости, закрепляют в кольцевой опоре аппарата внешней фиксации, плоскость которой выбирают с учетом предстоящей коррекции. Наиболее предпочтительно применение аппарата Г. А. Илизарова. Дополнительно проводят спицы с перекрестом через дистальный отдел голени и через ББК немного ниже ее бугристости. Спицы внизу закрепляют в кольцевой опоре, а в верхней трети голени - в кольце или полукольце аппарата, в зависимости от сопутствующих деформаций. При грубой дислокации голени кзади требуется монтаж временной верхней бедренной базы аппарата из 2 или 2,5-кольцевых опор на спицах с одноуровневым и дистанционным перекрестом. Выполняют через 2 небольших разреза по обе стороны от собственной связки надколенника надбугорковую остеотомию большеберцовой кости. Сечение ББК проводят близко к горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси голени, что обеспечивает наклонное направление остеотомии относительно плоскости тибиального плато и оставляет достаточную для стабильной фиксации в аппарате массу костного фрагмента.

Кроме того, на проксимальном отломке обеспечивается сохранение бокового связочного аппарата, который при ротации натягивается и стабильно фиксирует мыщелки большеберцовой кости, что позволяет обойтись в дальнейшем без пластики связок. При грубых дислокациях голени кзади и деформациях голени в других плоскостях проводят остеотомию малоберцовой кости на границе верхней и средней трети. Проксимальный фрагмент ББК ротируют в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы восстановить наклон тибиальной суставной поверхности кзади. Таким образом, проксимальный метаэпифиз ББК приобретает очень важный геометрический параметр, который воспроизводит нормальную анатомию сустава, и создает препятствие для скользящего выталкивания голени кзади при опоре. Дистальный фрагмент ББК смещают немного кпереди и внедряют в проксимальный. При небольших подвывихах отломки большеберцовой кости закрепляют и фиксируют в аппарате, соединяя при этом среднюю и верхнюю опоры на голени шарнирным дистракционным устройством, проводят дозированно докоррекцию и восстановление биомеханической оси, а растяжение задних сухожильно-связочно-капсульных структур проводят в процессе дальнейшей реабилитации.

При грубых дислокациях голени используют временную верхнюю базу на бедре, по передней поверхности аппарата монтируют 1-2 балки, с опорой на которые винтовой тягой выполняют тракцию кпереди кольцевых опор аппарата, фиксирующих проксимальный отломок и проксимальный отдел дистального отломка ББК. Заднюю часть верхней кольцевой опоры на голени соединяют шарнирно-дистракционным устройством с базой на бедре, что позволяет продолжить растяжение задних сухожильно-связочно-капсульных структур, продолжить ротацию проксимального отломка до искомой коррекции в динамике. Подобное перемещение позволяет обеспечить устранение любой дислокации голени кзади и динамическую докоррекцию в аппарате. При ротационных смещениях деторсия обеспечивается пересечением МБК, одномоментным разворотом фрагментов в горизонтальной плоскости. После устранения подвывиха голени кзади устраняют отклонения анатомической оси коленного сустава во фронтальной плоскости посредством монтажа шарнирно-дистракционного устройства на голени между верхней и нижними кольцевыми опорами аппарата наружной фиксации. При вывихах голени кзади демонтаж подсистемы на бедре проводят через 3-4 недели. В процессе перемещения и фиксации отломков в межотломковом пространстве возникает хороший регенерат, и костной пластики не требуется.

Пример 1. Больная И., 14 лет, история болезни 245. Поступила в отделение детской ортопедии и травматологии с диагнозом последствия эпифизарного остеомиелита правой голени, рекурвационно-варусная деформация, вывих голени кзади, нестабильность коленного сустава. В двухлетнем возрасте перенесла эпифизарный остеомиелит. Многократно оперирована по этому поводу. Последние свищи закрылись в 7-летнем возрасте. Развилась грубая разболтаность коленного сустава во всех плоскостях. При опоре пассивно замыкает сустав в положении рекурвации, возникают грубые срезающие усилия, при этом развилась грубая штыкообразная деформация в области коленного сустава. На рентгенограмме вывих голени кзади, краевой перемещающийся контакт задней поверхности мыщелка бедра в неопорной части с передним краем большеберцовой кости возникает только при рекурвационной установке голени; варусная деформация голени, наклон суставной тибиальной поверхности кпереди до 40 градусов, дистрофия мыщелка; зоны роста не прослеживаются. Относительное укорочение правой ноги 3 см. Выполнена операция по предложенному методу. Смонтирован аппарат из 5 кольцевых опор, 3 из них на голени. Выполнена надбугорковая корригирующая остеотомия ББК, остеотомия МБК на границе верхней и средней трети. Проксимальный фрагмент ротирован в сагиттальной плоскости. Смонтированы балки, относительно которых отломки дозированно перемещены кпереди, за счет шарнирно-дистракционного устройства по задней части аппарата проводилась дистракция, продолжалась ротация эпиметафизарного отломка в процессе коррекции. За счет шарнирно-дистракционного устройства и тракции относительно балок дозированно устранена варусная деформация голени. После устранения вывиха продолжена фиксация в аппарате, демонтаж временной репозиционной подсистемы на бедре проведен через 4 недели после операции, начаты движения в коленном суставе. Общий срок фиксации голени в аппарате 8 недель. Восстановлена артикуляция в коленном суставе, устранен вывих голени, ось конечности и стабильность коленного сустава. При осмотре через 2,5 года сустав стабильный, функционально не отличается от здорового, полная амплитуда движений, отличный косметический эффект, болей нет. Рецидива деформации не наступило, длина ног одинаковая, анатомическая ось правильная.

Пример 2. Больная С., 16 лет, история болезни 233. Поступила с диагнозом хронический гематогенный остеомиелит левой голени, вывих голени кзади, рекурвационно-торсионно-варусная деформация голени, многоплоскостная деформация проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Больна с 3-летнего возраста. На протяжении голени грубые втянутые рубцы, кратерообразные углубления в области проксимального метаэпифиза ББК. Сустав нестабильный, вывих голени кзади с наклоном тибиального плато кпереди, внутренне-ротационная, варусная и рекурвационная деформация голени, что отчетливо выявляется клинически и рентгенологически. Неоднократно оперирована в крупных ортопедических центрах. Удалось добиться закрытия свищей, в последние 3 года обострении остеомиелита не было. В плане предоперационной подготовки проведена иммунопрофилактика стафилококковым анатоксином. Выполнена операция по вышеописанному методу. На бедре смонтирована репозиционная подсистема из 2 колец и дуги аппарата Илизарова, на голени - подсистема из 3 колец, из которых 2 верхних после надбугорковой остеотомии ББК и остеотомии МБК на границе верхней и средней трети использованы для динамического перемещения и коррекции. Деторсия после остеотомии выполнена одномоментно. Костные отломки сближены из-за грубых рубцов. Обострился остеомиелит в проксимальном отделе голени. Костная рана в области кратерообразного углубления сомкнута до заживления, проведен курс интенсивной антибиотикотерапии. Варусную и остаточные деформации устранили дозированно в процессе взаимоперемещения отломков и их перемещения до нормальной артикуляции. Демонтаж подсистемы на бедре через 4 недели. В процессе формирования костного регенерата потери коррекции не произошло. Восстановлена анатомическая ось конечности, наклон тибиальной суставной площадки кзади, конгруэнтность суставных поверхностей. Свищ закрылся. Воспалительный процесс не повлиял на общий срок фиксации в аппарате, который составил в общей сложности 8 недель. Осмотрена через 1 год после операции. Жалоб не предъявляет. Анатомическая ось оперированной конечности правильная, деформаций, подвывихов, нестабильности нет, амплитуда движений в оперированном суставе практически не отличается от здорового, длина ног одинаковая. Болей, реактивных явлений в суставе не возникает, ходит на большие расстояния. Результатом довольна.

Всего выполнено 5 операций по предложенному методу. В 2 случаях монтажа подсистемы на бедре и остеотомии МБК не потребовалось, подвывих удалось устранить практически одномоментно с небольшой докоррекцией остаточных деформаций в послеоперационном периоде дозированно, а удержание голени от дислокации и дистракционное растяжение задних мягкотканных структур сустава проводили в процессе реабилитации на балканской раме, в частности вытяжением голени по оси за аппарат, с помощью укладок, активной и пассивной ЛФК, также применяли грузы на переднюю поверхность коленного сустава и нижнюю треть бедра в сочетании с электростимуляцией четырехглавой мышцы. В этих случаях срок фиксации голени в аппарате составил 5 недель. Этого оказалось достаточно для формирования костного регенерата. Подвывих, рекурвация голени и сопутствующие деформации также устранены и не рецидивировали. Во всех случаях амплитуда движений в суставе не потеряна.

Положительный эффект от применения указанного способа по сравнению с известным состоит в том, что он позволяет устранить подвывих, вывих, рекурвацию и другие сопутствующие деформации голени в сочетании с нестабильностью коленного сустава без потери коррекции в раннем и позднем послеоперационном периоде, не требует пластики связочного аппарата, дает надежный стойкий эффект. Состоятельность связочного аппарата обеспечивается его натяжением в процессе ротации проксимального фрагмента ББК после остеотомии, формированием ориентированной по направлению дистракционных усилий паракапсулярной фиброзной ткани за время фиксации в аппарате. По нашим наблюдениям деформация после применения предложенного метода не рецидивирует в сравнении с прототипом, как минимум, по 2 причинам: в раннем периоде не возникает резорбции костного трансплантата, а в отдаленном - нет условий для ослабления стабильности пластически восстановленного, с некоторыми анатомически необоснованными поправками, связочного аппарата, как предлагалось ранее в комбинированных методиках.

В результате операции в процессе коррекции и фиксации межотломковое пространство замещает костный регенерат, а натяжение связочно-капсульного аппарата при ротации и репозиции проксимального отломка обеспечивает стабильность коленного сустава.

Предложенный метод достаточно универсален, в сравнении с исходной патологией малотравматичен, устраняет практически все патогенетические механизмы рецидива деформации, допускает динамическую докоррекцию в аппарате наружной фиксации всех сопутствующих элементов нарушения костно-суставных структур. Метод применим при наиболее тяжелых деформациях ББК эпиметафизарной локализации, вывихах голени кзади, в том числе вследствие ранее перенесенных деструктивных процессов, остеомиелита.

Использование: медицина, ортопедия и травматология. Сущность изобретения: выполняют надбугорковую остеотомию большеберцовой и, по мере необходимости, малоберцовой кости на границе верхней и средней трети, проксимальный отломок большеберцовой кости ротируют в сагиттальной плоскости до восстановления наклона суставной тибиальной поверхности кзади, дистальный отломок перемещают кпереди и внедряют задним верхним краем в проксимальный отломок, после чего отломки фиксируют в аппарате наружной фиксации, затем дозированно перемещают кпереди на необходимую величину, устраняют последовательно вывих или подвывих голени кзади, рекурвацию и деформацию голени до восстановления нормальных анатомических соотношений в коленном суставе, что устраняет разболтанность в суставе, укорочение конечности и предупреждает рецидив при многоплоскостной эпиметофизарной деформации. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ устранения рекурвации коленного сустава с вывихом и подвывихом голени кзади путем высокой остеотомии большеберцовой кости с изменением наклона тибиальной суставной поверхности, отличающийся тем, что выполняют надбугорковую остеотомию большеберцовой кости, при этом проксимальный отломок большеберцовой кости ротируют в сагиттальной плоскости до восстановления наклона суставной тибиальной поверхности кзади, дистальный отломок перемещают кпереди и внедряют задним верхним краем в проксимальный отломок, после чего отломки фиксируют в аппарате нагрудной фиксации, затем дозированно перемещают кпереди на необходимую величину, продолжают направленную ротацию проксимального фрагмента, дистракцию задних сухожильно-связочных структур и капсулы коленного сустава, устраняют последовательно вывих или подвывих голени кзади, рекурвацию и деформацию голени во фронтальной и горизонтальной плоскостях до восстановления нормальных анатомических соотношений в коленном суставе. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при грубых дислокациях голени кзади и деформациях голени в других плоскостях проводят остеотомию малоберцовой кости на границе верхней и средней трети.