СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении приобретенных трахеопищеводных свищей.

Известен способ радикальной операции по поводу свища пищевода и дыхательных путей, включающий выделение, иссечение или рассечение свищевого хода, ушивание отверстий в пищеводе и трахее или бронхе.

При резко выраженных рубцовых процессах, особенно при послеоперационных и травматических свищах часто свищевой ход выделить не удается. В таких случаях пищевод и дыхательные пути разъединяют острым путем, а образовавшиеся отверстия ушивают раздельно. Для предупреждения несостоятельности швов на пищеводе применяют укрытие линии шва местными тканями или ротацию пищевода /Б. В. Петровский, М.И. Перельман, Н.С. Королева // Трахео-бронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978. - С. 254-257/.

К недостаткам классического способа операции следует отнести:
1) нарушение кровоснабжения разобщенных пищевода и трахеи и, как следствие, высокий риск несостоятельности швов, наложенных на их стенки;
2) сложность закрытия образовавшихся дефектов (особенно при больших размерах свища) вследствие воспалительных изменений в стенках пищевода и трахеи в области свища, что не исключает в дальнейшем их рубцового сужения;
3) в случае возникновения несостоятельности швов, наложенных на стенки разобщенных пищевода и трахеи, возможно развитие медиастинита либо рецидива патологического сообщения между указанными органами.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного закрытия трахеопищеводного свища в условиях выраженного рубцового процесса /Hoshino К. , Satoh N. , Kajitani S., Kamasako A., Abe J., Kishimoto H. A case of tracheoesophageal fistula cured by surgical therapy after blunt trauma received 38 years ago // Kyobu Geka. - 1999. - Vol. 52, 12. - P. 1052-1057/. Для этого проводят рассечение боковой стенки пищевода на уровне свища с последующим циркулярным ее иссечением вокруг свища. Дефект стенки трахеи закрывают одним рядом шов с использованием всех слоев стенки пищевода. Образовавшийся дефект стенки пищевода ушивают двумя рядами швов с использованием межреберной мышцы для прокладывания между органами.

Известный способ позволяет избежать рубцового сужения трахеи в зоне ушивания за счет закрытия дефекта стенки трахеи лоскутом пищевода.

Однако рассматриваемый способ не лишен недостатков аналогичных способов: нарушение кровоснабжения разобщенных пищевода и трахеи, возможность возникновения несостоятельности наложенных швов и развития медиастинита, высокий риск формирования сужения пищевода в области наложенного шва за счет увеличения размера дефекта стенки пищевода после выкраивания лоскута.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей в условиях выраженного воспалительно-рубцового процесса, когда разделение пищевода и трахеи в зоне свища и последующее закрытие образовавшихся дефектов является технически сложным.

Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, профилактика сужения пищевода и трахеи в области наложенных швов, предупреждение возникновения медиастинита в случае несостоятельности швов, наложенных на стенки органов в области свища, и упрощение способа операции.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей включает рассечение и циркулярное иссечение стенки пищевода в области свища, наложение швов на стенки трахеи и пищевода.

Отличительными приемами заявляемого способа являются проведение мобилизации пищевода и трахеи единым блоком, рассечение противоположной стенки пищевода на уровне свища в продольном направлении.

Отличия заявляемого способа также заключается и в том, что циркулярное иссечение слизистой пищевода, ушивание дефектов стенки трахеи и слизистой пищевода проводят через его просвет. После чего продольный разрез противоположной стенки пищевода ушивают.

Из проведенного сопоставительного анализа следует, что заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведение мобилизации пищевода и трахеи единым блоком позволяет сохранить естественные анатомические взаимоотношения пищевода и трахеи и, следовательно, обеспечивает оперативное закрытие трахеопищеводного свища без нарушения кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, что в свою очередь способствует повышению надежности швов, наложенных на стенки органов.

Приемом продольного рассечения противоположной стенки пищевода на уровне свища обеспечивается адекватный доступ к патологическому соустью через просвет пищевода. Это позволяет быстрее и технически проще провести оперативное закрытие трахеопищеводного свища.

Циркулярное иссечение слизистой пищевода в области свища позволяет визуализировать стенку трахеи для последующего ушивания дефекта.

Кроме этого, перечисленные технические приемы позволяют наложить швы на стенки пищевода и трахеи с наименьшей деформацией их просвета, а в случае возникновения несостоятельности швов в области свища предупредить развитие медиастинита.

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - сохранение кровоснабжения стенок пищевода и трахеи в оперируемой области, профилактику сужения пищевода и трахеи в области наложенных швов, предупреждает возникновения медиастинита в случае несостоятельности швов, наложенных на стенки органов в области свища.

Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует требованию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей осуществляют следующим образом:
1) проводят мобилизацию пищевода и трахеи единым блоком (без разобщения органов) из левостороннего шейного или цервико-стернотомного доступа /в зависимости от локализации свища/;
2) проводят интраоперационную визуализацию трахеопищеводного свища с помощью фиброэзофагоскопии;
3) выполняют продольную эзофаготомию на уровне визуализированного патологического соустья;
4) циркулярно иссекают слизистую пищевода в области трахеопищеводного свища через просвет пищевода;
5) ушивают дефект стенки трахеи отдельными швами через просвет пищевода;
6) ушивают образовавшийся дефект слизистой пищевода в области трахеопищеводного свища через просвет пищевода;
7) ушивают послойно разрез противоположной стенки пищевода двумя рядами швов;
В качестве примеров конкретного применения предложенного способа операции приводим клинические наблюдения.

Пример 1. Пациент И. , 42 л., И.Б. 5922, госпитализирован в клинику 15.03.99 на плановое оперативное лечение с диагнозом: Посттрахеостомический рубцовый стеноз средней трети трахеи III ст. Посттрахеостомический трахеопищеводный свищ.

Анамнез. С 15.01.99 по 12.03.99 пациент находился на лечении в клинике с диагнозом: Тяжелая автодорожная сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки. Множественные закрытые переломы I-II-III, VII-VIII ребер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытый перелом тела грудины. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Множественные переломы верхней и нижней челюстей со смещением. Перелом костей правого предплечья со смещением. Закрытая травма живота. Разрыв печени, гемоперитонеум. Операция - лапаротомия, ушивание раны печени (30.12.98, ЦРБ г. Черемхово). Операция - верхняя трахеостомия (11.01.99, НРБ г. Черемхово). Травматический шок III степени. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением. Острые язвы желудка. Эрозивный гастрит. Посттрахеостомический рубцовый стеноз трахеи III степени. Посттрахеостомический трахеопищеводный свищ. Двусторонняя аспирационная пневмония.

Проводилась интенсивная терапия, эндоскопическая остановка дуоденального кровотечения в сочетании с материальной окклюзией желудочно-двенадцатиперстной артерии под контролем ангиографии (27.01.99), бужирование трахеи с лазерной реканализацией зоны стеноза, зондовое кормление, симптоматическая, противоязвенная терапия, физиолечение. Состояние стабилизировалось.

При поступлении на плановое оперативное лечение предъявлял жалобы на одышку, кашель, попадание пищи, желудочного содержимого в дыхательные пути как во время еды, так и вне приема пищи.

Результаты обследования.

Фиброэзофагоскопия: на расстоянии 21 см от передних резцов на передней стенке пищевода справа визуализировано устье трахеопищеводного свища размерами 1,5•1,0 см, края его ровные, прифокального воспаления не отмечено;
Поднаркозная ригидная трахеоскопия: на расстоянии 4 см от голосовой щели на задней стенке слева устье трахеопищеводного свища 1,5•1,0 см, на этом уровне просвет трахеи сужен до 6 мм на протяжении 2-3 см;
Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом: в шейном отделе, выше яремной вырезки грудины, на уровне межпозвоночного диска С_6-7 по переднеправой стенке пищевода выявляется законтурное затекание контраста в трахею. В I косом положении лежа контрастировалась трахея и главные бронхи. Просвет трахеи на уровне свища сужен до 0,7 см, протяженность сужения до 3,0 см.

С целью предоперационной подготовки 17.03.99 пациенту выполнено бужирование трахеи и ее временное эндопротезирование силиконовым стентом, который был извлечен 26.03.99.

31.03.99 пациент оперирован в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом выполнен доступ к пищеводу и трахее по переднему краю левой кивательной мышцы в сочетании с продольной стернотомией. Мобилизованы пищевод и трахея единым блоком без разделения органов. Затем с помощью фиброэзофагоскопии на операционном столе визуализировано устье трахеопищеводного свища. На уровне свища задняя стенка пищевода продольно рассечена. Выявлено свищевое отверстие. На края раны задней стенки пищевода наложены держалки. Слизистая пищевода в области свища циркулярно иссечена через просвет пищевода. На стенку трахеи в области свища через просвет пищевода наложено четыре шва атравматической нитью (викрил). Образовавшийся после иссечения дефект слизистой пищевода ушит отдельными внутрипросветными швами атравматической нитью (викрил). Продольная рана задней стенки пищевода ушита двумя рядами швов. Установлен зонд в желудок для кормления в ближайшем послеоперационном периоде. К шву задней стенки пищевода подведен дренаж. Операционная рана послойно ушита.

Ближайший послеоперационный период без осложнений. Дренаж удален 05.04.99. Зонд из желудка удален 06.04.99, начато кормление через рот. Клинических признаков сообщения пищевода и трахеи нет.

При контрольной рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом сообщения пищевода с трахеей не выявлено. 22.04.99 выполнена контрольная фиброэзофагоскопия: на расстоянии 21 см от резцов, на передней стенке пищевода справа, визуализированы кончики лигатур. Швы на противоположной стенке пищевода обнаружить не удалось. Осмотрен через 1 и 2 месяца после операции клинических признаков трахеопищеводного свища не выявлено. При контрольных фиброэзофагоскопии и трахеоскопии трахеопищеводного свища не выявлено. 24.05.99 пациенту произведено эндопротезирование трахеи силиконовым самофиксирующимся стентом по поводу рубцового стеноза трахеи. Контрольный осмотр через 10 месяцев после операции. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, работает по специальности. При фиброэзофагоскопии трахепищеводного свища не выявлено, при фибротрахеоскопии состояние эндопротеза и нижележащих отделов трахеобронхиального дерева удовлетворительное.

Пример 2. Пациентка К., 39 л., И.Б. 12714 госпитализирована в клинику 01.06.99 г. с диагнозом: Тяжелая автодорожная сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытая травма грудной клетки. Закрытые переломы II-III-IV-V-VI-VII-VIII-IX-X ребер слева, II-III ребер справа. Разрыв левого купола диафрагмы. Операция - левосторонняя торакотомия, ушивание разрыва левого купола диафрагмы (20.04.99, ЦРБ г. Саянска). Закрытая травма живота, разрыв мочевого пузыря. Операция - лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия (20.04.99, ЦРБ г. Саянска). Закрытые переломы лонной и седалищной костей с обеих сторон со смещением. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра со смещением. Операция - наложение скелетного вытяжения за мыщелки левого бедра (20.04.99, ЦРБ г. Саянска). Травматический шок III степени. Операция - верхняя трахеостомия (30.04.99, ЦРБ г. Саянска). Посттрахеостомический трахеопищеводный свищ. Двусторонняя аспирационная пневмония.

Проводилась интенсивная терапия, зондовое кормление, санация трахеобронхиального дерева, физиолечение. Состояние стабилизировалось. Трахеостомическая канюля удалена 14.07.99.

Результаты обследования.

Фибротрахеоскопия: Исследование выполнено после извлечения трахеостомической канюли. На заднелевой стенке трахеи, ниже трахеостомы, визуализирован сформированный трахеопищеводный свищ размерами 3,0•1,0 см, через него виден зонд, введенный в пищевод.

Фиброэзофагоскопия: На передней стенке пищевода на расстоянии от 20 до 23 см имеется свищ, сообщающийся с просветом трахеи, ширина свища 1-1,5 см. Края свища сформированы. Через свищ видна трахеостомическая канюля.

06.08.99 пациентка оперирована в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом доступ к пищеводу по переднему краю левой кивательной мышцы. Трахея и пищевод мобилизованы единым блоком, без разделения органов. С помощью фиброэзофагоскопии на операционном столе визуализировано свищевое отверстие. На уровне свища по левой стенке пищевода выполнена продольная эзофаготомия длиной 6-7 см. При осмотре свища через просвет пищевода края его покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Слизистая пищевода по периметру свища иссечена через просвет пищевода. Дефект стенки трахеи ушит через просвет пищевода отдельными швами атравматической нитью (викрил). Образовавшийся дефект слизистой пищевода ушит через просвет пищевода атравматической нитью (викрил). Рана левой стенки пищевода ушита двумя рядами швов. Установлен зонд в желудок для кормления в ближайшем послеоперационном периоде. К шву левой стенки пищевода подведен дренаж. Операционная рана послойно ушита. Ближайший послеоперационный период без осложнений. Дренаж удален 09.08.99. Зонд из желудка удален 12.08.99, начато кормление через рот. При контрольной рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом сообщения пищевода и трахеи не выявлено. При контрольной фибротрахеоскопии и фиброэзофагоскопии (18.08.99) трахеопищеводного свища не выявлено. Пациентка в удовлетворительном состоянии 19.08.99 переведена в травматологический стационар. Осмотрена через восемь месяцев после операции. Состояние удовлетворительное, клинических признаков трахеопищеводного свища нет. При контрольных рентгеноскопии пищевода с жидким барием, фибротрахеоскопии, фиброэзофагоскопии трахеопищеводного свища не выявлено.

Заявляемый способ операции по поводу приобретенных трахеопищеводных свищей применен в лечении четырех пациентов с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. В двух других наблюдениях заявленный способ был успешно использован при лечении трахеопищеводного свища на фоне лимфогранулематоза и при трахеопищеводном свище в сочетании с постинтубационным стенозом трахеи.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей позволяет наложить швы на стенки пищевода и трахеи в области свища, не нарушая нормальных топографоанатомических взаимоотношений и кровоснабжения пищевода и трахеи, с минимальной деформацией просвета органов. При несостоятельности швов в области трахеопищеводного свища предложенный способ позволяет предупредить развитие медиастинита. Время, затраченное на выполнение предложенного способа операции, не превысило времени, необходимого для выполнения классического способа операции по поводу трахеопищеводного свища.

Предложенный способ операции позволяет ликвидировать патологическое сообщение между пищеводом и трахеей в условиях рубцово-воспалительного процесса, когда разделение органов и последующее ушивание образовавшихся дефектов стенок пищевода и трахеи является технически сложным. Способ прост в исполнении и не требует специального инструментария.

Изобретение относится к хирургии. Проводят мобилизацию пищевода и трахеи единым блоком. Рассекают продольно противоположную стенку пищевода на уровне свища. Циркулярно иссекают слизистую пищевода через его просвет. Ушивают дефекты стенки трахеи и слизистой пищевода через просвет пищевода. После этого ушивают продольный разрез противоположной стенки пищевода. Способ позволяет ликвидировать патологическое сообщение между пищеводом и трахеей в условиях рубцово-воспалительного процесса.

Способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей, включающий рассечение и циркулярное иссечение слизистой пищевода в области свища, наложение швов на стенки трахеи и пищевода, отличающийся тем, что проводят мобилизацию пищевода и трахеи единым блоком, рассекают продольно противоположную стенку пищевода на уровне свища, а циркулярное иссечение слизистой пищевода, ушивание дефектов стенки трахеи, слизистой пищевода проводят через его просвет, после чего продольный разрез противоположной стенки пищевода ушивают.