СПОСОБ ВНЕБРЮШИННОГО ЗАКРЫТИЯ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии.

Известно, что от 20 до 65% абдоминальных колопроктологических операций завершаются стомией кишечника. Так, по данным МЗ РФ за 1991 г. на 1 млн. населения приходится до 1,5-1,6 тыс. стомированных больных (Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного. - Новосибирск: Наука, 2001. С.67). В связи с чем, реабилитация стомированных больных на сегодняшний день является актуальной проблемой колопроктологии.

Основным способом реабилитации колостомированных больных является ликвидация колостомы и восстановление толстокишечной непрерывности. Способы закрытия колостом подразделяются на вне- и внутрибрюшинные.

Так известен способ внутрибрюшинного закрытия колостом, который выполняют в следующей последовательности:

1) Ушивание колостомы.

2) Выделение колостомы из окружающих тканей передней брюшной стенки до брюшины.

3) Вскрытие брюшной полости и выделение органов из сращений.

4) Краевая или циркулярная резекция кишки, несущей колостому.

5) Наложение анастомоза "конец в конец" или анастомоза в ³/₄ по Мельникову двухрядными узловыми швами.

6) Ушивание брюшной стенки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. Стр.360).

Недостатками данного способа является несостоятельность швов - анастомоза, нагноение раны, ограниченный перитонит, при котором летальность составляет 0,7%.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ внебрюшинного закрытия петлевых колостом, выполнение которого включает следующие этапы:

1) Ушивание колостомы.

2) Выделение колостомы из окружающих тканей до брюшины.

3) Отсечение слизисто-кожного края колостомы (краевая резекция стенки кишки).

4) Ушивание просвета кишки двухрядными швами.

5) Ушивание передней брюшной стенки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - С.358).

К недостаткам данного способа следует отнести его травматичность, интраоперационную кровопотерю, несостоятельность швов анастомоза с возможным развитием перитонита.

Кроме этого, к недостаткам известного способа следует отнести и технические трудности, возникающие при закрытии колостомы внебрюшинным методом у больных с хорошо выраженной, неподатливой шпорой. В этом случае возможны такие осложнения как кровотечения, перфорация кишки с развитием перитонита и последующим летальным исходом.

Задачей заявляемого технического решения является разработка малоинвазивного способа закрытия петлевых колостом.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение его травматичности за счет проведения малоинвазивного вмешательства, бескровность способа, отсутствие возможности развития несостоятельности швов анастомоза и перитонита, и, следовательно, исключение летального исхода.

Технический результат достигается тем, что предлагаемый способ внебрюшинного закрытия петлевой колостомы включает восстановление толстокишечной непрерывности.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что на середину шпоры петлевой колостомы накладывают и удерживают до фиксации охлажденный имплантат с памятью формы, при этом одновременно или после отторжения имплантата выполняют инфракрасную фотокоагуляцию кожно-слизистого перехода стомального кольца под местной инфильтрационной анестезией.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в колопроктологии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Так прием наложения на шпору и фиксация охлажденного имплантата с "памятью" формы с разведенными в одной плоскости витками позволяет в течение 9-11 суток разрушить шпору петлевой колостомы. Разрушение шпоры имплантатом происходит за счет порционного мягкого сдавления имплантатом подлежащих тканей, так как предварительно охлажденный имплантат под действием температуры тела нагревается и витки его стремятся занять исходное положение.

Накладываемый имплантант выполнен в виде скрепки из сплава никелида титана (Ti Ni-10; Ti Ni-20), обладающего эффектом "памяти" формы, выпускается медицинской промышленностью и предназначен для наложения компрессионного межкишечного анастомоза.

Наложение охлажденного имплантата с "памятью" формы обеспечивает малоинвазивность вмешательства и тем самым снижает травматичность предлагаемого способа, и, как следствие, позволяет избежать интраоперационную кровопотерю, развитие послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза, развитие анастомозитов и рубцовых изменений, нагноение раны и перитонита, а следовательно, и летальности.

Кроме того, нахождение имплантата на шпоре не приводит к нарушению функционирования колостомы, что, в свою очередь, не приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Проведение инфракрасной фотокоагуляции на кожно-слизистый переход по окружности стомального кольца приводит к рубцеванию и самостоятельному закрытию колостомы. Авторами заявляемого способа установлено, что инфракрасную фотокоагуляцию одинаково эффективно проводить как одновременно с наложением имплантата на шпору, так и после его отторжения.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют без оперативного вмешательства и проведения анестезиологического пособия перевести петлевую колостому в пристеночную, обеспечить ее рубцевание и закрытие и тем самым восстановить толстокишечную непрерывность и естественный пассаж каловых масс по кишке.

Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - снижение травматичности способа за счет проведения малоинвазивного вмешательства, бескровность способа, отсутствие возможности развития несостоятельности швов анастомоза и перитонита и, следовательно, исключение летального исхода. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

Способ внебрюшинного закрытия петлевой колостомы поясняется фиг.1 и 2, которые отражают этапы его выполнения, где: 1 - петлевая колостома, 2 - шпора, 3 - кожно-слизистый переход стомального кольца, 4 - имплантат; 5 - зажимы Аллиса.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Предварительно имплантат с "памятью" формы из никелида титана в виде скрепки охлаждают до минусовой температуры. В условиях перевязочной больному на шпору 2 петлевой колостомы 1 накладывают зажимы Аллиса 5 (фиг.1). Витки охлажденного имплантата 4 разводят в одной плоскости на ширину 1-2 см и накладывают на середину шпоры 2 и выдерживают в течение 30-50 секунд до его фиксации (фиг.2). Наложение имплантата 4 проводят без обезболивания. Под воздействием температуры тканей происходит восстановление формы имплантата. При этом обе стенки шпоры 2 подвергаются сдавлению. На 9-11 сутки происходит отторжение имплантата с образованием "окна в шпоре" - в сущности, формируется пристеночная колостома.

Одновременно с наложением имплантата 4 или после его отторжения и возникновения самостоятельного стула проводят инфракрасную фотокоагуляцию кожно-слизистого перехода 3 по окружности стомального кольца. Для этого предварительно выполняют местную инфильтрационную анастезию кожи раствором новокаина 0,25%. После проведения инфракрасной фотокоагуляции вследствие рубцевания пристеночная стома самостоятельно закрывается в течение 1-1,5 месяцев. Инфракрасную фотокоагуляцию проводят аппаратом фирмы "Lumatec" для малоинвазивного лечения геморроя.

Предложенный способ закрытия петлевой колостомы поясняется примером конкретного выполнения.

Пример.

Больная Г., 35 лет, история болезни №4911, 02.11.04 г. поступила в хирургическое отделение городской больницы №1 г. Ангарска с диагнозом: Петлевая сигмостома. Оперирована в 2003 г. по поводу травмы прямой кишки, разрыва промежности с формированием прямокишечно-влагалищного свища, было выполнено разобщение ректовагинального свища с пластикой ректовагинальной перегородки с наложением петлевой сигмостомы.

03.11.04 г. в условиях перевязочной двумя зажимами Аллиса фиксирована шпора петлевой сигмостомы, на середину которой наложен имплантат из никелида титана с "памятью" формы. Имплантат был предварительно охлажден и, непосредственно перед наложением на шпору, витки его были разведены в одной плоскости. Имплантат удерживали на шпоре до его фиксации. Затем 0,25%-ным раствором новокаина (20,0 мл) инфильтрирован кожно-слизистый переход стомального кольца, после чего выполнена его инфракрасная фотокоагуляция. На стому наложена и фиксирована пластырем салфетка с антисептиком.

Кровопотери в момент проведения вмешательства не было, болевого синдрома не отмечено. По окончании манипуляции больная транспортирована в общую палату. В процессе наблюдения боли не беспокоили, признаки кровотечения отсутствовали. Наложенный имплантат не мешал функционированию стомы. Через 6 дней общего наблюдения больная выписана в удовлетворительном состоянии. Имплантат отторгся на 11 сутки. Самостоятельного стула нет. Колостома зарубцевалась вторичным натяжением в течение 1,5 месяцев.

В настоящее время по заявляемому способу проведена ликвидация петлевых колостом у четверых пациентов.

Одна из них оперирована в гинекологическом стационаре по поводу острого сальпингоофарита с повреждением сигмовидной кишки, в связи с чем была наложена петлевая сигмостома. Через 9 месяцев проведена ликвидация шпоры с помощью никелида титановой скобки, после чего через 1 месяц вторым этапом выполнена фотокоагуляция кожно-слизистого перехода стомального кольца. После чего колостома самостоятельно закрылась путем вторичного натяжения.

Две пациентки оперированы по поводу рака сигмовидной кишки 1 ст. T2N0M0, обеим выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза и привентивной петлевой асцендостомы. Через 1 месяц обеим выполнена ликвидация шпоры петлевой колостомы путем наложения никелид титановой скобки с "памятью" формы, инфракрасная фотокоагуляция кожно-слизистого перехода колостомы выполнена через 10 дней после отторжения имплантата и возникновения самостоятельного стула.

В настоящее время все пациенты находятся под наблюдением, колостомы закрылись самостоятельно путем вторичного натяжения, осложнений не выявлено. Пассаж кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту восстановлен, стул самостоятельный.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет восстановить непрерывность толстой кишки без хирургического вмешательства путем малоинвазивного внебрюшинного закрытия петлевой колостомы.

Отличительные приемы предложенного способа способствуют разрушения шпоры, переводу петлевой колостомы в пристеночную и восстановлению пассажа по кишке с возникновением самостоятельного стула.

Осуществление предлагаемого способа не предусматривает применение анестезиологических пособий, достаточно проведения местной инфильтрационной анестезии кожно-слизистого перехода.

Заявленный способ позволяет провести закрытие колостомы в амбулаторных условиях, что дает выраженный экономический эффект.

Изобретение относится к медицине, колопроктологии, может быть использовано для закрытия петлевой колостомы. На середину шпоры петлевой колостомы накладывают и удерживают до фиксации охлажденный имплантат, выполненный в виде скрепки. Скрепка выполнена из сплава, обладающего эффектом "памяти формы". Одновременно или после отторжения имплантата выполняют инфракрасную фотокоагуляцию кожно-слизистого перехода стомального кольца под местной инфильтрационной анестезией. Способ позволяет разработать малоинвазивный способ закрытия петлевых колостом. 2 ил.

Способ внебрюшинного закрытия петлевой колостомы, отличающийся тем, что на середину шпоры петлевой колостомы накладывают и удерживают до фиксации охлажденный имплантат, выполненный в виде скрепки из сплава, обладающего эффектом "памяти формы", при этом одновременно или после отторжения имплантата выполняют инфракрасную фотокоагуляцию кожно-слизистого перехода стомального кольца под местной инфильтрационной анестезией.