СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ОСТЕОАРТРОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61K35/62 A61P19/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может быть использовано как способ лечения в комплексной терапии больных с суставным синдромом.

Медицинская пиявка (Hirudo medicinalis) с успехом используется уже более 30 веков в качестве лекарственного средства для лечения целого ряда заболеваний [5].

Известен достаточно большой перечень патологий сердца и сосудов (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тромбоэмболический синдром, тромбофлебит, варикозная болезнь), где пиявки зарекомендовали себя эффективным терапевтическим средством [3, 5]. Их применяют как самостоятельно, так и в сочетании с лекарствами, исключая антикоагулянты. Основными при данных заболеваниях являются тромболитический и противосвертывающий эффект, а также улучшение микроциркуляции, ведущее к уменьшению количества циркулирующей крови, увеличению скорости кровотока, уменьшению размеров застойной печени, увеличению диуреза, спадению отеков, что уменьшает степень декомпенсации кровообращения [3].

Также известна эффективность гирудотерапии в лечении воспалительных процессов как внутренних органов (печени, почек, желчного пузыря, репродуктивной системы), так и местного характера (панариции, фурункулы, абсцессы) [5]. Противовоспалительный эффект обусловлен деконгестивным (опорожняющим, уменьшающим отек, улучшающим крово- и лимфообращение), обезболивающим, бактериостатическим и бактерицидным действием [6].

Известны отдельные случаи применения пиявок при активном ревматизме с поражением сердца [5], болезни Рейтера [1], системной красной волчанке [9], склеродермии [5].

Основными методиками постановки пиявок, различия которых состоят в локализации точек, являются: гирудотерапия - наложение на кожные сосудистые (капиллярные) зоны в проекции пораженного органа, гирудорефлексотерапия - на биологически активные точки тела и гирудоэнерготерапия - на энергетические центры организма человека [5].

Основой лечения рематоидного артрита (РА) и остеоартроза (ОА) являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) и базисная терапия (аминохинолиновые препараты, препараты золота, сульфасалазин, цитостатики; хондропротекторы при ОА), а также локальная терапия [4, 8]. При бесспорной эффективности НПВП, ГКС и базисной терапии данные методы имеют ряд серьезных побочных эффектов и осложнений, которые отсутствуют при гирудотерапии, тем самым повышая значимость местного действия на очаг воспаления. Все способы местного воздействия (НПВП-мази, аппликации, физиотерапия) носят лишь вспомогательный характер.

Ближайшим к заявляемому способу лечения РА и ОА является метод локальной терапии, включающий внутрисуставное введение ГКС и периартикулярное воздействие на точки наибольшей болезненности, приводящий не только к уменьшению выраженности артрита, но и улучшению состояния больного [2]. В настоящее время эффективность локальной терапии ГКС не вызывает сомнений, хотя требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, техники проведения манипуляции опытным врачом, корректной оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов. Противопоказаниями для введения ГКС является наличие местной инфекции вблизи сустава, выраженная костная деструкция или выраженный околосуставной остепороз могут усугубиться при внутрисуставной инъекции гормонов. Возможности локального применения ГКС также ограничены при сложном доступе к суставу, а промежуток между введениями должен быть не менее 1-2 месяцев, в противном случае возможно прогрессирование вторичного остеоартроза, развитие ГК-зависимости [2].

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является повышение эффективности терапии больных с РА и ОА, улучшение клинического состояния больного, снижение активности процесса, исчезновение или уменьшение синовитов, увеличение периода ремиссии, снижение количества и/или дозы лекарственных форм при базисной терапии, и, следовательно, повышение качества жизни больного, учитывая при этом простоту выполнения, доступность, относительную дешевизну метода, отсутствие серьезных побочных эффектов, практическое отсутствие противопоказаний (единственным абсолютным противопоказанием является гемофилия).

Актуальность применения гирудотерапии при РА и ОА связана как с множеством побочных эффектов, осложнений, противопоказаний, так и финансовых ограничений при лекарственной терапии.

Поставленная задача решается тем, что способ лечения РА и ОА включает базисную терапию и локальное воздействие. Новым является то, что локально на область суставов с наличием синовитов осуществляют постановку пиявок с интервалом от 2 до 7 суток, курсом не менее двух сеансов, при этом используют от 2 до 7 пиявок на сеанс.

Сущность изобретения. Больным проводился курс гирудотерапии, включающий минимум 2 сеанса с интервалом между ними от 2 до 7 суток, с использованием 2-7 пиявок за сеанс. Данные интервалы являются оптимальными и подобраны эмпирически в связи с тем, что проведение одного сеанса гирудотерапии, увеличение интервала между сеансами более 7 дней или приставление меньшего количества пиявок (т.е. одной) значительно снижают эффективность метода, а постановка пиявок с периодичностью менее двух дней приводит к появлению гиперемии и зуда места укуса к третьему сеансу, обусловленному накоплением гистаминоподобного вещества пиявочного секрета. Приставление пиявок производилось на область пораженных суставов с наличием синовита (преимущественно, коленные и голеностопные суставы при РА и ОА, лучезапястные - при РА). Основой эффективности послужило наличие противовоспалительного, деконгестивного, противосвертывающего, тромболитического, противоишемического и анальгетического действия пиявочного секрета, ведущее к восстановлению проницаемости сосудистой стенки, устранению микроциркуляторных нарушений. Территориальность эффекта (за счет формирования кожно-капиллярного шунта, пронизывающего толщу тканей), оказываемого пиявкой, влечет за собой возможность управления регионарным лимфо- и кровотоком и, очень важно, возможность управления дозой патогомоничных медикаментозных средств [7].

Весь спектр биологически активных веществ, которыми располагает пиявка, работает в рамках закона биологической рациональности, способствуя поддержанию эндоэкологического равновесия, потому что пиявка выживает в экстремальных условиях именно благодаря этим соединениям, и попадают в организм пациента компоненты пиявочного секрета не в суперфизиологических (как это бывает при применении лекарственных форм), а в количестве, необходимом для запуска той или иной биологической реакции, то есть в виде нескольких молекул [7].

Курс гирудотерапии проводился больным с ревматоидным артритом I-III степени активности, с медленно- и быстропрогрессирующим течением, I-III рентгенологической стадии, с нарушением функциональной способности I-II степени (по рабочей классификации РА 1980 г.); остеоартрозом I-III рентгенологической стадии (по Kellgren), I-III степени тяжести гоноартроза (по M.Lequense) [8].

Оценка эффективности метода базировалась на анализе субъективной характеристики состояния больного, объективной оценке с учетом функционального теста Ли, индекса Лекена, индекса мышечного синдрома, индекса Ричи (болевого, суставного, воспалительного индексов), данных лабораторных исследований (общеклинических, биохимических, иммунологических) и инструментальных методов (биомикроциркуляция наружного угла глаза, тепловизионное исследование).

Метод апробирован как компонент в комплексе терапии РА и ОА, позволяющий уменьшить количество и дозу принимаемых больным препаратов, учитывая при этом снижение активности процесса, купирование болевого синдрома, синовитов с увеличением объема движений, а следовательно, улучшение качества жизни больного. Длительность эффекта составляет от 1 до 4 месяцев.

Пример 1
Больная X. , 1938 года рождения, находилась на стационарном лечении с 11.07.00 по 25.07.00 в городском ревматологическом центре (на базе городской клинической больницы 1 г. Казани), история болезни 2932/611.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит II степени активности, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный по РФ, рентгенологическая стадия III, в сочетании с остеоартрозом, генерализованная форма, рентгенологическая стадия гоноартроза II, степень функциональных нарушений II.

В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность II степени.

Поступила в клинику с жалобами на боли во всех суставах, преимущественно в лучезапястных, межфаланговых суставах кистей, голеностопных и коленных, отечность и ограничение объема движений в них. Утренняя скованность составляла около 3-4 часов. Также беспокоит общая слабость. Диагноз ревматоидный артрит был установлен в 1996 г., когда впервые появились боли в суставах кистей и стоп. Получала НПВП-препараты внутрь, базисную терапию тауредоном, сульфасалазином, значительного улучшения не отмечает. В настоящее время в качестве базисного препарата принимает делагил.

Согласно объективному статусу при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс с частотой 86 в минуту, удовлетворительных свойств, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

Status localis: пальпаторно отмечается болезненность, гипертермия коленных, голеностопных, лучезапястных, пястнофаланговых суставов II-IV пальцев, наличие синовитов в лучезапястных, пястнофаланговых, коленных суставах, ограничение активных и пассивных движений в них, преимущественно в крайних положениях из-за болевого синдрома. Тест Ли - 13 баллов, индекс Лекена - 14 баллов, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 11, болевой - 32, суставной - 6, воспалительный индекс - 8 баллов.

Анализ крови: Нb - 103 г/л, Еr - 3,1•10¹²/л, L - 5,9•10⁹, Тr - 266•10⁹/л, СОЭ - 42 мм/ч; в анализе мочи без патологических сдвигов; общий белок 67,5 г/л, реакция на ревматоидный фактор (РФ) положительный (++), СРБ - положительный (++++), сиаловые кислоты - 0,260 ед. оп. пл., данные коагулограммы: Ht - 49 об.%, ПТИ - 89%, фибриноген "А" - 0,670 гр.%; время свертывания по Сухареву 3 мин 50 с, АЧТВ-47 с. Данные иммунограммы: ЦИК - 0,026 усл. ед.

Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза в виде наличия периваскулярного отека, диаметр артериол и венул неравномерный, кровоток в них замедлен, извитость венул, наличия явлений агрегации эритроцитов в артериолах, венулах среднего и мелкого калибра, капиллярах, более выраженных слева.

На момент начала трудотерапии больная получала делагил, НПВП внутрь с незначительным эффектом, физиотерапию, ЛФК.

Проведено 3 сеанса трудотерапии на область коленных, лучезапястных суставов, по 4-5-5 пиявок на сеанс соответственно, с интервалом 3 дня. Первый эффект наступил через 2 часа после первого сеанса приставления пиявок. После проведенного курса отмечено улучшение общего самочувствия, субъективное уменьшение болей в суставах с увеличением объема движений в них, снижением утренней скованности до 1 часа, повышением работоспособности. Объективно сохраняется небольшая болезненность в лучезапястных и голеностопных суставах с ограничением движений в них, преимущественно в крайних положениях, синовиты купировались после третьего сеанса. Тест Ли - 5 баллов, индекс Лекена - 4 балла, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 5, болевой - 19, суставной - 4, воспалительный индекс - 4 балла.

В анализе крови: Нb - 117 г/л, Еr - 3,35•10¹²/л, L - 6,7•10⁹, Tr - 221•10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч; РФ положительный (+), СРБ -положительный (++), сиаловые кислоты - 0,242 ед. оп. пл., коагулограммы: Ht - 44 об.%, ПТИ-87%, фибриноген "А" - 0,370 гр. %, время свертывания по Сухареву 7 мин 40 с. Данные иммунограммы: ЦИК - 0,025 усл. ед.

Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза: переваскулярного отека нет, диаметр артериол и венул неравномерный, кровоток в них нормальный, не замедлен, явления агрегации эритроцитов сохраняются в капиллярах.

В качестве базисной терапии оставлен делагил.

Пример 2
Больная Н. , 1962 года рождения находилась на стационарном лечении с 22.06.00 по 17.07.00 в городском ревматологическом центре (на базе городской клинической больницы 1 г. Казани), история болезни 2653/542.

Клинический диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит III степени активности, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный по РФ, рентгенологическая стадия III, степень функциональных нарушений II.

В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический гастрит (НПВП-гастропатия).

Поступила в клинику с жалобами на боли в лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных суставах, шейном отделе позвоночника с резким ограничением подвижности. Утренняя скованность составляла около 4 часов. Боли в коленных суставах беспокоят с 1982 г., обострение суставного синдрома с 1988 г. после родов, диагноз ревматоидный артрит был выставлен в 1994 г.; поступила в клинику в связи с высокой активностью РА. Ранее отмечала эффект от приема преднизолона 5 мг/сутки, метатрексата 7,5 мг/неделю внутрь. Необходимость во внутрисуставных инъекциях с эвакуацией жидкости и введением кеналога в различные суставы по поводу синовитов возникала не менее 3 раз в год.

Согласно объективному статусу при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 16 в минуту. Седечные тоны ритмичные, ясные, пульс с частотой 92 в минуту, удовлетворительных свойств, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

Status localis: пальпаторно отмечаются зоны болезненности в области лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных суставов, шейного отдела позвоночника с ограничением активных и пассивных движений в них, синовиты лучезапястных и левого коленного суставов. Тест Ли - 20 баллов, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 13, болевой - 47, суставной - 9, воспалительный индекс - 8 баллов.

Анализ крови: Нb - 96 г/л, Еr - 3,0•10¹²/л, Q=0,8, L - 4,5•10⁹, Tr - 225•10⁹/л, СОЭ - 63 мм/ч; в анализе мочи без патологических сдвигов; общий белок 73,5 г/л, реакция на СРБ положительная (++), сиаловые кислоты - 0,191 ед. оп. пл., данные коагулограммы: Ht - 39 об.%, ПТИ - 92%, фибриноген "А" - 0,45 гр.%, время свертывания по Сухареву 7 мин 30 с, АЧТВ - 43 с. Данные иммунограммы: ЦИК - 0,050 усл. ед.

Тепловизионное исследование показало наличие зон гипертермии в проекции коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, пальцев стоп. Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза в виде извитости венул, наличия явлений агрегации эритроцитов в артериолах, венулах среднего и мелкого калибра, капиллярах.

Проведено 3 сеанса гирудотерапии, с интервалом 2-3-3 дня соответственно, на область левого коленного, лучезапястных суставов, зоны миофиброза в проекции шейного отдела позвоночника общим числом 15 пиявок (3-5-7) на курс. Первый эффект наступил через 1 час после первого сеанса приставления пиявок. После проведенного курса отмечено улучшение общего самочувствия, субъективное уменьшение болей в суставах и шейном отделе позвоночника с увеличением объема движений в них, снижением утренней скованности до 30 минут - 1 часа, повышением работоспособности. На момент окончания курса гирудотерапии объективно сохраняется небольшая болезненность в лучезапястных, локтевых, голеностопных суставах при пальпации, синовитов нет. Тест Ли - 12 баллов, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 5, болевой - 37, суставной - 4, воспалительный индекс - 2 балла.

В анализе крови: Нb - 107 г/л, Еr - 3,7•10¹²/л, L - 4,5•10⁹, Tr -219•10¹²/л, СОЭ - 55 мм/ч; общий белок 73,9 г/л, реакция на СРБ положительная (+), время свертывания по Сухареву 8 мин 30 с. Данные иммунограммы: ЦИК - 0,039 усл. ед.; коагулограмма: Ht-42 об.%, ПТИ - 85%, фибриноген "А" - 0,365 гр.

Тепловизионное исследование показало наличие зон гипертермии в проекции мест приставления пиявок. Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза в виде извитости венул сохраняются, наличие явлений агрегации эритроцитов только в капиллярах.

Курс гирудотерапии позволил избежать внутрисуставных инъекций кеналога.

Пример 3
Больная С. , 1938 года рождения, находилась на стационарном лечении с 22.11.99 по 14.12.99 в городском ревматологическом центре (на базе городской клинической больницы 1 г. Казани), история болезни 4398/956.

Клинический диагноз: остеоартроз, генерализованная форма, с преимущественным поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия II, степень функциональных нарушений II.

В анамнезе: гипертоническая болезнь, II стадии, кризовое течение с кризами II порядка, НК I. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Хронический гастрит (НПВП-гастропатия).

Поступила в клинику с жалобами на боли в голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, ходьбе по лестнице, "стартовые" боли, метеозависимость, чувство онемения, отек правой и левой голени. Утренняя скованность составляла около 10-15 минут. Боли в суставах беспокоят более 8 лет. Принимает НПВП курсами, отмечает появление болей в эпигастральной области, изжоги после их приема.

Согласно объективному статусу при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой, пульс с частотой 68 в минуту, артериальное давление 180/100 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги.

Status localis: пальпаторно отмечается болезненность коленных, голеностопных суставов, больше справа с ограничением движений в них, наличие отечности правого коленного сустава. Индекс Лекена - 14 баллов, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 9, болевой - 11, суставной - 4, воспалительный индекс - 2 балла.

Анализ крови: Нb - 127 г/л, Еr - 4,03•10¹²/л, L - 6,4•10⁹, Tr - 200•10⁹, СОЭ - 5 мм/ч; в анализе мочи без патологических сдвигов; данные коагулограммы: Ht - 48 об.%, ПТИ - 91%, фибриноген "А" - 0,325 гр.%, время свертывания по Сухареву 3 мин 50 с, АЧТВ - 32 с. Тепловизионное исследование показало наличие зон гипертермии в проекции коленных суставов и голеней, гипотермии - в области пальцев стоп. Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза в виде наличия периваскулярного отека, извитости венул, наличия явлений агрегации эритроцитов в артериолах, венулах среднего и мелкого калибра, капиллярах, кровоток замедлен.

Больная получала НПВП перорально с незначительным эффектом, физиотерапия, ЛФК.

Проведено 5 сеансов трудотерапии на область коленных, голеностопных суставов, 3-6-7-6-7 пиявок на сеанс соответственно, с интервалом 3 дня. Первый эффект наступил через 10 часов после первого сеанса приставления пиявок. После проведенного курса отмечено улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности, субъективное и объективное уменьшение болей в суставах с увеличением объема движения в них, исчезновение чувства онемения в области голеней. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст. Индекс Лекена - 4 балла, индекс мышечного синдрома (ИМС) - 5, болевой - 4, суставной - 2, воспалительный индекс - 0 баллов.

В анализе крови: Tr - 187•10%, СОЭ - 5 мм/ч; коагулограммы: Ht - 44 об. %, ПТИ - 87%, время свертывания по Сухареву 4 мин 50 с.

Тепловизионное исследование показало наличие зон гипертермии в проекции мест приставления пиявок. Изменения в микрогемоциркуляции наружного угла глаза в виде извитости венул сохраняются, наличие агрегации эритроцитов только в капиллярах.

Источники информации
1. Бондаревский Я.И., Бондаревский И.Я. // Асклепейон. - 1995.- 1-4. - с. 62-63.

2. Глюкокортикоиды в ревматологии // Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. - М., 1998.

3. Исханян Г.С., Арутюнян В.М. // Тер. архив. - 1991. - т. 63, 8. - c. 110-112.

4. Лечение ревматоидного артрита // Сигидин Я.А., Лукина Г.В. - М., 1997.

5. Медицинская пиявка. Основы гирудотерапии // Никонов Г.И.- С. Петербург. - 1998.

6. Романов А. // Врач. - 1993. - 8. - с. 25-26.

7. Савинов В.А., Кудинов В.Г., Сидоренко А.П.// Новое в стоматологии. - 1994. - 1. - с. 40-46.

8. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под редакцией акад. Насоновой В.А. - М., 1997.

9. Сергеева Н.С., Савинов В.А. // Асклепейон. - 1998.- 1-4. - с.62-63.

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может быть использовано как способ лечения в комплексной терапии больных с суставным синдромом. Способ включает базисную терапию и воздействие на область суставов с наличием синовитов пиявок с интервалом от 2 до 7 суток, курсом не менее двух сеансов, с использованием 2-7 пиявок на сеанс. Способ обеспечивает уменьшение активности процесса, купирование синовитов при простоте и дешевизне способа.

Способ лечения ревматоидного артрита и остеоартроза, включающий базисную терапию и локальное воздействие, отличающийся тем, что на область суставов с наличием синовитов дополнительно осуществляют постановку пиявок с проведением двух сеансов и более на курс лечения с интервалом между ними от 2 до 7 суток и использованием от 2 до 7 пиявок на сеанс.