СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ЕЕ САГИТТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии и оториноларингологии, и может найти применение для ларингопластики после субтотальной резекции гортани.

Необходимость резекции гортани возникает при наличии в ней опухолевого процесса. Рак гортани поражает людей, как правило, после 40 лет, чаще городских жителей, причем мужчины болеют в 10-20 раз чаше женщин. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию злокачественных новообразований в гортани, выделяют курение, употребление алкоголя, воздействие токсических веществ. К этому следует добавить факторы питания, радиации и ларингофаримгеальный рефлюкс.

Наиболее эффективным видом лечения рака гортани является хирургический, нередко в сочетании с лучевым, реже - с химиотерапией.

При одностороннем раке гортани, когда опухоль распространяется спереди только до передней комиссуры, не переходя на противоположную сторону, а сзади - до голосового отростка черпаловидного хряща, выполняется диагональная резекция (ДР) гортани. После такой операции при сохранении перстневидного хряща пациент обычно хорошо справляется с глотанием и защитой дыхательных путей от аспирации пищи. У 90% больных после ДР удается достичь восстановления дыхания через естественные пути.

При распространении опухоли в подсвязочное пространство чаще всего производят сагиттальную резекцию (СР) гортани, приводящую к более серьезным послеоперационным дефектам гортани, трахеи и глотки. Ввиду нарушения в результате СР разделительной функции гортани и необходимости пластического закрытия глоточно-гортанного дефекта, многие хирурги отдают предпочтение более простой операции - тотальному удалению гортани.

Ларингэктомия наносит больным тяжелую психическую травму, приводит к глубокой инвалидизации и является одной из причин отказа пациентов от операции. Однако несмотря на то, что органосохранятощие операции при раке гортани широко применяются в ведущих клиниках и соотношение их к ларингэктомиям приближается как 1:1, в большинстве онкологических стационаров и ЛОР-отделениий больниц нашей страны экстирпация гортани остается основным видом хирургического вмешательства, и соотношение органосохраняющих операций к ларингэктомиям, к сожалению, составляет 1: 15. Объяснением такой ситуации служат вышеуказанные стойкие нарушения функции органа. В то же время выполнение СР даже при больших объемах опухолевого поражения гортани в плане социальной и трудовой реабилитации больных имеет преимущества, поскольку дает возможность восстановить голосообразующую, дыхательную и разделительную функции гортани. Поэтому усилия хирургов направлены на разработку новых способов устранения дефектов гортани, образующихся после удаления опухоли.

При резекции гортани анатомические структуры ее частично утрачиваются, в результате чего нарушается ее разделительный механизм. Поскольку хроническая аспирация слюны и пищи является причиной тяжелых пневмоний, питание таких больных осуществляется с использованием обтураторов и фиксирующих повязок. Для питания естественным путем необходимо создание у них пищевого жома, обеспечивающего восстановление утраченного при резекции гортани разделительного механизма. Установлено, что для полноценного функционирования его важно обеспечить сложное взаимодействие подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей, надгортанника и наружных и внутренних мышц гортани, которые чаще всего страдают при удалении опухоли. Поскольку объем удаляемых при резекции тканей и опорного скелета гортани значителен, провести реконструктивную ларингопластику первично практически не удается. На завершающем этапе удаления опухоли осуществляют лишь первичную пластику сохраненных элементов гортани, фиксируя их в функционально выгодном положении для последующей реконструкции. Эта задача решается в настоящее время хирургическим путем с помощью ротированных лоскутов, которая решается в настоящее время, главным образом, при помощи ротированных лоскутов.

Для пластической реконструкции издавна использовали слизистый лоскут с глотки или, например, из продольной верхней мышцы языка [А.С. 482166, А 61 В 17/00, БИ 32, 1975] . Используют также L-ротированный слизистый лоскут, взятый из области черпаловидного хряща и грушевидного синуса, позволяющие закрывать дефект гортани. Эта методика оказалась достаточно эффективной и используется по настоящее время [Salam M.A. et al., J.Laryngol.Otol-1992- Vol. 106, N 10-Р.900-902]. Однако нарушение анатомии грушевидного синуса может приводить к проваливанию пищевого комка во время глотания в воронку в области преддверия гортани и вызывать аспирацию, что все же ограничивает широкое применение данной методики.

В 1998 г. [Persky M.S., Ann.Otol- 1998, Vol.107, N 4 - Р.298-300] было предложено решать эту проблему при помощи ротированного лоскута, содержащего хрящи гортани. При этом были получены хорошие функциональные результаты. Эта методика рекомендуется для расширенных вертикальных резекций гортани с удалением черпаловидного хряща на стороне поражения.

Особую группу составляют методики, использующие собственные хрящи гортани, остающиеся после резекции. Так, для реконструкции вновь создаваемой гортани после тотального и субтотального удаления ее известна пластика с использованием щитовидного и перстневидного аутохрящей [Carroza A. et al., J.Laryngol/Otol.-1993-Vol.l07, N 5-P.427-429].

С развитием микрососудистой техники стала простой и доступной пластика дефектов шеи и глотки с использованием кожно-мышечных лоскутов с различных участков тела.

Следует отметить, что идеальной методики нет, но их большое количество, и хирург может выбирать наиболее подходящую, на его взгляд, в каждом конкретном случае.

И все же несмотря на то, что многие из этих методик достаточно эффективны, практически все они являются большим хирургическим вмешательством, которое, как правило, проводится под эндотрахеальным наркозом, что для большинства больных, относящихся к старшей возрастной группе, не безразлично. Многим больным тяжело психологически согласиться на дополнительное хирургическое вмешательство. Кроме того, помимо традиционных осложнений, присущих хирургическим вмешательствам, операции на гортани с применением аутотрансплантатов (свободных или перемещенных лоскутов) имеют еще осложнения со стороны лоскутов и дополнительного операционного поля (осложнения реципиентной зоны). У онкологических больных осложнения в зоне операции обусловлены еще и тем, что хирургическое вмешательство нередко проводится на предварительно облученных и инфицированных тканях, что резко ухудшает течение послеоперационного периода. Постоянное инфицирование из полости рта и глотки также ухудшае заживление. Из-за того, что операция проводится под наркозом, результат ее невозможно предсказать ни до, ни во время вмешательства, ни в ближайшем послеоперационном периоде. Все это свидетельствует о большой сложности и в то же время чрезвычайной актуальности этой проблемы.

Настоящее изобретение касается решения одной из стоящих перед хирургами-оториноларингологами задач, а именно восстановление разделительной функции гортани после субтотальной, чаще всего сагиттальной резекции.

Ранее нами в зависимости от локализации и распространенности опухоли гортани было предложено 2 варианта СР.

При простом варианте СР, в случае поражения всех отделов одной из половин гортани резецируется часть перстневидного хряща, доля щитовидной железы и 2 кольца трахеи.

При распространенном варианте, когда имеется дополнительное поражение передней комиссуры, черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки или кольца трахеи, резецируется 1/3 пластинки щитовидного хряща противоположной стороны, часть грушевидного синуса или несколько (до 4) колец трахеи.

Во всех случаях поражения опухолью подскладочного отдела гортани производится резекция перстневидного хряща с долей щитовидной железы и кольцами трахеи на стороне локализации опухоли, что значительно повышает онкологическую надежность.

При этом обязательным является формирование ларинготрахеостомы, так как это позволяет вести наблюдение за оставшейся частью гортани и уменьшает возможность послеоперационных осложнений.

В случае, когда опухоль не распространяется на черпаловидный хрящ и черпалонадгортанную складку, сохраняется целостность глотки. Для этого тупым путем мобилизуется грушевидный синус и производится резекция пораженной половины гортани с сохранением верхушки черпаловидного хряща. Это позволяет сохранить анатомо-физиологический механизм акта глотания и избежать аспирации слюны и пищи в дыхательные пути.

При удалении хряща и черпалонадгортанной складки обязательно выполняется их реконструкция: создается складка за счет мобилизации слизистой грушевидного синуса вверх и Г-образного кожного лоскута, формируемою из стенки ларингостомы той же стороны, которые подшиваются к сохраненному черпаловидному хрящу и надгортаннику. В случае дефицита слизистой глотки используется только кожа отсепарированного Г-образного лоскута. Для этого производится дополнительный кожный разрез с выделением участка кожи шириной, равной черпалонадгортанной складке и длиной около 2,5-3 см. Сложенная вдвое кожная лента перемещается в рану и создает складку, аналогичную предшествующей. Сформированная таким образом черпалонадгортанная складка отделяет глотку от гортани, выполняя разделительную функцию. Операция заканчивается формированием ларинготрахеостомы и введением трахеотомической канюли. Питание больного осуществляется через носопищеводный зонд в среднем 5-7 дней. Важно отметить, что сроки восстановления питания естественным путем не зависят от объема удаленной части гортани. Разделительная функция ее восстанавливается первой в сроки от 14 дней до 2,5-3 мес. после операции.

Этот способ восстановления разделительной функции гортани в процессе СР взят нами в качестве прототипа [Ушаков B.C. Органосохраняющие операции при раке гортани и способы повышения их функциональной эффективности.- Автореферат канд.дисс., М., 1996, спец. 14.00.14].

Этот способ, несмотря на удаление большого объема гортани, по сравнению с ларингэктомией, значительно менее травматичен для больного и в большинстве случаев позволяет сохранить или восстановить утраченные при резекции функции гортани. Однако, как показывает практика, у пациентов, перенесших расширенные варианты СР, нередко остаются явления аспирации слюны и пищи в дыхательные пути, т.е. разделительная функция гортани недостаточно надежна.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности разделительной функции гортани после ее сагиттальной резекции.

Этот результат достигается тем, что через 2-4 недели после хирургического вмешательства дополнительно в корень языка и под слизистую гортаноглотки вводят 4-5 мл полиакриламидного геля с добавлением к нему раствора 40 мг/мл гинтомицина в соотношении 5:1, при необходимости такое введение повторяют не ранее чем через 2 недели.

Полиакриламидный гель (ПАА-гель) "Формакрил" ранее был впервые применен нами в качестве трансплантата для инъекционной ларингопластики после удаления голосовой складки [Иванов С.В. Реабилитация голосовой функции у больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу злокачественных опухолей гортани.- Автореферат канд.дисс., СПб, 2000 г. спец. 14.00.04].

До нашего исследования для обеспечения смыкания фонаторного жома использовалось внутрискладочное введение парафина, аутогенного хряща, костного порошка в желатине, тефлона и других материалов. Однако постепенно стали накапливаться данные об осложнениях, связанных с таким введением, главным образом, из-за быстрой и почти полной резорбции имплантов. ПАА-гель для этой цели был выбран нами потому, что в отличие от указанных средств он обладает высокой вязкостью, длительной формоустойчивостью и ионо- и кислородопроницаемостью. Этот отечественный синтетический имплантат уже нашел широкое применение в аугментивной хирургии - главным образом, для маммопластики. [Лукомский Г.И. и др. Ахенальная пласт., реконстр. и эстет. хир. - 1997 - 2, с. 11].

К настоящему времени для инъекционной ларингопластики с целью формирования голосовой складки ПАА-гель применен нами у 18 больных, при этом объективные результаты оценки голосовой функции у них после введения ПАА-геля совпадали с самооценкой больного.

Положительные результаты использования ПАА-геля для восстановления голосовой функции послужили основанием для дальнейшего исследованяи, а именно возможности создания с его использованием пищевого жома. Побудил нас к этому исследованию один больной, которому была произведена СР гортани с формированием плановой ларинготрахеостомы и постановкой назогастрального зонда. Практически сразу после операции больной отмечал постоянную аспирацию слюны, что крайне негативно сказывалось на общем состоянии его и заживлении раны. Страдания больного были столь сильны, что он практически потребовал проведения экстирпации гортани, только бы избавиться от мучительной аспирации. Поскольку проведение повторного хирургического вмешательства для формирования ему пищевого жома было невозможно, мы сделали попытку сформировать его чрескожно с использованием ПАА-геля. Под местной анестезией мы ввели ему гель в область корня языка (в место соединения кожного края ларингостомы и корня языка) и под слизистую гортаноглотки (в верхний угол ларингостомы). Это место введения геля выбрано нами потому, что у больного были резецированы черпаловидный хрящ и частично надгортанник и черпалонадгортанная складка (именно эти анатомические структуры страдают при резекции гортани по поводу опухолей). Необходимо было заместить этот дефект. С учетом того, что область ларингостомы постоянно инфицируется выделением слюны и пищи из полости рта, гель разводили антибиотиком в соотношении 5:1. В качестве антибиотика использовали раствор гентамицина, содержащий 40 мг/мл.

Введение 3 мл геля в корень языка позволило уменьшить диастаз на 0,8 см. Введение 2 мл его под слизистую гортаноглотки увеличило объем черпалонадгортанной складки и это прекратило аспирацию слюны при глотании. Эффект наступил при введении геля практически сразу. Неожиданным для нас и больного оказалось то, что при попытке фонации у него появилась звучная речь, которая до этого была шепотной.

Получение такого блестящего эффекта позволило нам начать клинические испытания ПАА-геля у других больных с первичной пластикой сохраненных элементов гортани во время проведения им СР, причем в ближайшее время (через 2-4 недели). В тех случаях, когда аспирация слюны не прекращалась полностью, не ранее чем через 2 недели мы проводили повторное введение геля, а затем, чем 3-4 недели после его введения, но не ранее чем через 3-4 месяца после СР производили пластику ларингостомы однослоиным кожно-фасциальным лоскутом.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Б-й Ш., 1942 г.р., поступил в 6 отделение городской онкологической больницы N 8 г. Санкт-Петербурга 26.04.99 г. с диагнозом: рак гортани T3N0M0.

При поступлении: бугристые разрастания в складочном отделе гортани, больше слева, с переходом на переднюю коммисуру и инфильтрацией левой черпалонадгортанной складки. Ограничение подвижности. Периферические лимфоузлы не увеличены.

05.05.99 произведена операция: расширенная вертикальная гемиларингэктомия с удалением грушевидного синуса и формированием трахеоларингофарингостомы. Послеоперационный период протекал с осложнением, вызванным стойкой аспирацией, которая не позволяла ему питаться через естественные пищепроводящие пути. Питание осуществлялось с использованием поролонового обтуратора и фиксирующих повязок. Больной был вынужден производить перевязки по 10-12 раз в сутки. Состояние его удовлетворительное. Речь шепотная.

Гист. 73790 от 13.05.99 - малигнизированная папиллома с инвазией в слизистую по типу высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Больному назначена лучевая терапия - он получил 50 Гр (по 2 Гр 5 раз в неделю).

При выписке больному предложено прийти на контрольный осмотр через 2-3 мес. для решения вопроса о формировании пищевого жома с целью прекращения аспирации.

Повторная госпитализация 06.10.99. И/Б 2352.

Находился в 6 ЛОР отделении с 06.10.99 по 10.12.99. Состояние больного удовлетворительное, аспирация слюны, питание попрежнему с обтуратором и фиксирующими повязками.

22.10.99 под местной анестезией в корень языка, в месте соединения его с кожным краем ларингостомы, ввели 2 мл геля (с добавлением 0,4 мл гинтомицина) и 3 мл (с 0,6 мл гинтомицина) в верхний угол ларингостомы (под слизистую) до прекращения аспирации слюны. Удалось уменьшить аспирацию на 80%, что позволило больному питаться обычной пищей. Появился голос. Частичная аспирация сохранялась.

Через 3 недели больному повторили введение геля: 1 мл (с 0.2 мл гинтомицина) в корень языка и 2 мл (с 0.4 мл гинтомицина) под слизистую гортаноглотки - до прекращения аспирации слюны. Возможность самостоятельного питания восстановилась через 10 дней. Голос стал более звонким. Больному предложено в течение месяца закрывать трахеостому повязкой сначала на 2-3 ч в день, затем на весь день, открывая лишь на ночь, а в течение последующего месяца закрыть совсем. Если состояние будет комфортным, прийти в клинику для пластики ларингостомы.

26.09.2000 больному выполнена пластическая реконструкция гортани однослойным кожно-фасциальным лоскутом.

Через месяц, при контрольном осмотре: глотательная функция в полном объеме. Запись голоса и видеостробоскопия: признаков рецидива опухоли и метастазов нет, голос хороший. Больной отмечает лишь небольшое поперхивание при приеме жидкой пищи.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено формирование пищевого жома после СР по поводу рака гортани у 9 больных - у всех из них восстановлена глотательная функция в полном объеме и голосовая. Лишь у одного голос остался шепотным.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Способ обеспечивает надежную разделительную функцию гортани с отсутствием аспирации слюны и пищи.

2. Большим достоинством способа считаем появление у большинства больных звучной речи без дополнительных манипуляций по его восстановлению.

3. Способ малотравматичен - не требует для осуществления дополнительных хирургических вмешательств и может выполняться в амбулаторных условиях.

Способ разработан в 6 ЛОР-отделении городской онкологической больницы N 8 г. Санкт-Петербурга, прошел клиническую апробацию у 9 больных с положительными результатами и по показаниям может применяться у больных после сагиттальной резекции гортани.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для ларингопластики после субтотальной резекции гортани. Через 2-4 недели после хирургического вмешательства чрескожно в корень языка и под слизистую верхнего угла ларингостомы вводят полиакриламидный гель с добавлением раствора антибиотика в соотношении 5:1. При необходимости такое введение повторяют не ранее чем через 2 недели. Предлагаемый способ повышает надежность разделительной функции гортани после ее сагиттальной резекции, а также малотравматичен.

Способ восстановления разделительной функции гортани после ее сагиттальной резекции, отличающийся тем, что через 2-4 недели после хирургического вмешательства чрескожно в корень языка и под слизистую верхнего угла ларингостомы вводят полиакриламидный гель с добавлением раствора антибиотика в соотношении 5: 1, при необходимости такое введение повторяют не ранее чем через 2 недели.