СПОСОБ РАННЕЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ Российский патент 2003 года по МПК A61H33/02 A61N1/30 A61K35/08 A61G10/02 A61H1/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в гастроэнтерологии и физиотерапии для ранней реабилитации больных, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке либо удаление желчного пузыря.

В настоящее время больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу заболеваний органов пищеварения, обычно направляются в санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные отделения только через две-три недели после операции при окрепшем послеоперационном рубце (см. Санаторно-курортное лечение. Сборник нормативно-методических документов. Библиотека журнала "Вестник государственного социального страхования". - Москва, 2000, с. 25).

Как известно, одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости является недостаточный уровень организации послеоперационной реабилитации оперированных больных в ближайшем и отдаленном периодах.

Патогенетические аспекты состояний, развивающихся после операций на желудке, желчевыводящей системе, кишечнике, по единодушному мнению большинства авторов разнообразны, полностью не раскрыты и требуют дальнейшего изучения. В результате удаления органа или его части по поводу заболевания пищеварительного тракта в организме больного существенно изменяются условия пищеварения, обмена веществ, в ответ на которые развиваются компенсаторно-адаптационные процессы, происходит перестройка функций ряда органов пищеварения. Однако не всегда полностью восстанавливается переваривание и всасывание пищевых веществ, это способствует развитию различных осложнений. Комплекс лечебных мероприятий, направленных на их предотвращение, традиционно заключается в соблюдении гигиенических мероприятий, режима питания и диеты, медикаментозной терапии.

В современной медицинской литературе не оспаривается положение о том, что санаторно-курортное лечение показано больным, перенесшим операции по поводу заболеваний органов брюшной полости. Вместе с тем больные, как правило, направляются на санаторно-курортное лечение спустя шесть месяцев после операции, это по мнению ряда специалистов, не является целесообразным, так как у многих из них к этому времени нередко уже наступают рецидивы заболевания или формируются патологические послеоперационные синдромы (см. Мазитов Ф.Х. и др. О значении санаторно-курортной реабилитации хирургических больных. В сборнике "Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии", Уфа, 1999 г., с. 67-69).

Имеются сообщения о ранней реабилитации больных, оперированных по поводу перфоративных гастродуоденальных язв. Эти способы включают базисную терапию, основанную на диетическом питании, приеме минеральной воды слабощелочной минерализации, и физиотерапевтическое лечение, которое было различно у трех групп больных. Первая, контрольная группа получала либо токи надтональной частоты на послеоперационный рубец, либо дециметровую терапию от аппарата "Волна-2М". Вторая группа получала грязевые аппликации сапропелевой высокозольной грязи на воротниковую зону и курс токов надтональной частоты на область послеоперационного рубца. Третья группа получала грязевые аппликации. Однако данный способ не может считаться универсальным, поскольку предусмотрен для реабилитации больных после ушивания гастродуоденальных язв (см. А.В. Катышева и др. Природные лечебные факторы в ранней реабилитации больных, оперированных по поводу перфоративных гастродуоденальных язв. В сб. Международный конгресс "Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века", Пермь, 2000 г., т. 1, с. 72).

Известен способ ранней реабилитации больных гастроэнтерологического профиля после хирургического лечения, который включает проведение щадящего режима, диету, соответствующую заболеванию, с постепенным расширением пищевого рациона, прием минеральной воды, бальнеотерапию, электрофорез лидазы на область послеоперационного рубца. В качестве противовоспалительной используют ДМВ-терапию. Для стимуляции моторной функции желудка применяют СМТ-терапию. Кроме того, индивидуально используют рефлексотерапию, психотерапию (см. Мартынова Л. А. и др. Опыт ранней санаторно-курортной реабилитации больных гастроэнтерологического профиля после хирургического лечения. В сб. "IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов". Материалы съезда, Москва-Ленинград, 1990 г. , т. 1, с. 47-48). Данный способ может рассматриваться как прототип заявленного способа.

Однако известный способ не позволяет сократить общие сроки восстановительного лечения больных, включает много различных физиотерапевтических процедур, подбираемых индивидуально и имеющих свои противопоказания, направлен на различные симптомы послеоперационного периода, используемый электрофорез лидазы воздействует на уже сформировавшийся послеоперационный рубец. Таким образом, техническим результатом, который может быть достигнут при использовании заявленного изобретения, является сокращение сроков восстановительного лечения больных за счет предупреждения целого ряда послеоперационных осложнений, таких как воспаления, келлоидизация рубца, воспалительные заболевания органов дыхания, осложнений, возникающих после приема лекарственных препаратов.

Указанный технический результат достигается за счет разработанного нами и входящего в предлагаемый способ универсального комплекса лечебных процедур.

Так использование разработанного нами и включенного в способ электрофореза препарата "Бализ-2", оказывает не только противовоспалительный эффект на область операции, но и позволяет предупредить развитие осложнений со стороны послеоперационного рубца, таких как его келлоидизация.

Проведение психотерапии в спелеоклиматической камере позволяет не только повысить общие адаптационные возможности организма за счет проведения психотерапевтического воздействия, но и предупредить возникновение послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

Предлагаемый режим приема минеральной воды позволяет нормализовать секрецию пищеварительных соков и работу желудочно-кишечного тракта.

Включение классической гомеотерапии с использованием только одного лечебного препарата позволяет устранить возникновения осложнений от приема лекарственных препаратов
Выбор указанных видов лечебного воздействия, входящих в предлагаемый нами способ, позволяет решить задачу сокращения сроков восстановительного лечения.

При внедрении новых органосохраняющих методик лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки для отработки методики ранней санаторно-курортной реабилитации создано научно-лечебное объединение "Дуоденопластика и гастропластика" в рамках республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии на базе Краснодарской краевой клинической больницы. Научно-практической базой для долечивания оперированных больных и ранней санаторно-курортной реабилитации был определен санаторий "Предгорье Кавказа" (г. Горячий ключ Краснодарского края, курорт Горячий ключ основан в 1864 г.). Многолетние научно-практические разработки в области восстановительного лечения больных, накопленный опыт и обработанные статистические данные в отделении санатория "Предгорье Кавказа" по долечиванию больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, позволили создать алгоритм послеоперационного лечения указанной категории больных, представляющий собой новый способ ранней санаторно-курортной реабилитации.

Сущность способа заключается в следующем.

Реабилитацию осуществляют больным, перенесшим органосохраняющие операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и/или удаление желчного пузыря (в том числе лапароскопическую холецистэктомию).

Больные могут поступать в отделение реабилитации уже на пятый день после проведения операции, с неснятыми швами. Восстановительное лечение проводят по общему алгоритму, но с учетом патогенетических особенностей послеоперационного периода и сопутствующих заболеваний пациента.

Способ осуществляют следующим образом.

Поступающим на долечивание больным проводят лабораторный и при необходимости инструментальный контроль состояния (эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой и др.). Больным назначают диету, соответствующую заболеванию, пищевой рацион которой расширяют постепенно по мере нормализации состояния и самочувствия. Все больные принимают внутрь гидрокрбонатно-хлоридно-натриевую минеральную воду низкой (0,5-3,0 г/л) или средней (3,0-5,0 г/л) минерализации с первого дня пребывания в стационаре три раза в день. Выбор уровня минерализации принимаемой воды соотносят с кислотообразующей функцией желудка. Первые 3-4 дня минеральную воду принимают в дозе 100-150 мл на прием за 30-60 минут до еды, затем дозу постепенно повышают до 200-250 мл на прием. При наличии заболеваний печени и желчевыводящих путей минеральную воду принимают в подогретом до 40^oС виде. При рефлюкс-эзофагите осуществляют прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды средней минерализации (3,0-5,0 мг/л) в дозе 75 мл через 30 минут после еды. Бальнеотерапию проводят приемом общих сероводородных ванн (гидросульфитных или гидросульфитно-щелочных) с содержанием связанного сероводорода в форме иона гидросульфита от 70 до 150 мг/л при температуре 36-37^oС в течение 5-10 минут, на курс назначают 10-12 процедур, которые проводят через день, чередуя с физиолечением. Физиолечение включает электрофорез биологически активного препарата "Бализ-2" на область послеоперационного вмешательства. Препарат "Бализ-2" в количестве 15-20 мл вводят с анода при силе тока 10-15 мА в течение 10-15 минут. При нарушении эвакуаторной функции кишечника два раза в неделю осуществляют его мониторную очистку аппаратом "АМОК-2" с энтеросорбентами, такими как, например, препараты "Полифепан", "Литовит" и/или лекарственными препаратами "Ротокан", курсом до пяти процедур. Для профилактики проктосигмоидитов больным назначают микроклизмы с минеральной водой, биологически активными и лекарственными препаратами, такими как, например, "Бализ-2", "Каролин", "Ротокан", которые проводят через день курсом 8-10 процедур.

Особое внимание в проводимом комплексе лечебных процедур уделяют таким "нетрадиционным" для послеоперационного лечения методам, как психотерапия, гомеотерапия и мануальная терапия.

Психотерапия предусматривает курс ауто- и психотренинга, проводимого психотерапевтом в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения, по дыхательным, текстовым и музыкальным программам. Время пребывания в спелеоклиматической камере составляет 60 минут ежедневно в течение всего курса реабилитационного лечения в санатории.

Гомеопатическое лечение проводят по методу классической гомеотерапии с использованием только одного лечебного препарата, с учетом этиологии патогенеза и психической симптоматики.

Мануальную терапию, включающую такие процедуры, как, например, мышечно-фасциальный релиз, воздействие на триггерные пункты, висцеральная мануальная терапия на органах грудной клетки, на диафрагме, проводят два раза в неделю до пяти процедур на курс.

Значительное внимание в период реабилитации уделяется навыкам домашнего лечебного питания и образу послеоперационного поведения. На протяжении всего периода пребывания в санатории больным в форме индивидуальных бесед и лекций по кабельному телевидению даются рекомендации специалистов по диетическому питанию, лечебной физкультуре, массажу.

Перед выпиской из санатория больным рекомендуют талассотерапию.

Способ демонстрируют следующие примеры.

Пример 1.

Больная С., 42-х лет, диагноз: состояние после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита.

Поступила в отделение на пятый день после лапаротомии с жалобами на боль в области послеоперационного шва, отрыжку воздухом, вздутие и урчание в животе, тошноту натощак, запор, слабость, утомляемость, затрудненное дыхание.

При осмотре: общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Общий анализ крови: СОЭ 30 мм/ч, ЦП 0,9, HВ 112 г/л, Эр. 3,5•10¹², Л 7,4•10⁹. Биохимический анализ: билирубин общий 24,5 мкмоль/л, непрямой 19,5 мкмоль/л, прямой 5,0 мкмоль/л.

Проведено лечение, включающее щадяще-тренирующий режим, диету - стол 5а дробно, прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды низкой минерализации (3,0 г/л), температурой 40^oС в дозе 100 мл, за 40 минут перед едой, 3 раза в день в течение первых трех дней, а начиная с четвертого дня пребывания в санатории, в дозе по 200 мл, Общие сероводородные ванны с содержанием сероводорода 70 мг/л, температурой 36^oС, продолжительностью 5 минут, в количестве 10 процедур проводили через день, чередуя с электрофорезом препарата "Бализ-2" в количестве 20 мл, вводимого с анода при силе тока 10 мА в течение 20 минут на область послеоперационного шва. Через день ставили микроклизмы с минеральной водой температурой 38^oС. Два раза в неделю проводили мониторную очистку кишечника с препаратом "Полифепан" с общим количеством четыре процедуры. Ежедневно в течение 60 минут проводили психотерапию в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения с использованием психотренинга по дыхательным, текстовым программам. В связи с жалобами на ощущение сытости от небольшого количества пищи, запоры с неэффективными позывами, ухудшение состояния в интервале между 16 и 20 часами, правосторонность нарушений, раздражительность, что соответствует LYCOPODIUM, был назначен LYCOPODIUM 30С через день.

К концу первой недели пребывания в санатории уменьшилось урчание, вздутие живота, нормализовался стул, исчезло затрудненное дыхание, уменьшились боли в области послеоперационного рубца, улучшился анализ крови (СОЭ 8 мм/ч, ЦП 1,0, HВ 120 г/л, Эp. 4,0•10¹², Л 5,9•10⁹), нормализовался уровень билирубина (общий 16,0 мкмоль/л, прямой 3,2 мкмоль/л, непрямой 12,8 мкмоль/л). С 10 дня стали проводить приемы мануальной терапии, включающие мышечно-фасциальный релиз, мышечно-энергетические методики восстановления висцерального ритма.

Пациентка была выписана на 24 день в удовлетворительном состоянии. По результатам анкетирования, проведенного через шесть месяцев после выписки, в течение указанного периода за врачебной помощью не обращалась, лекарств не принимала, самочувствие удовлетворительное.

Пример 2
Больная В. 50-ти лет, диагноз: состояние после лапароскопической холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита.

Поступила из стационара в отделение реабилитации на пятый день после операции с жалобами на боли в области послеоперационного вмешательства, вздутие и урчание в животе, периодическую тошноту, неустойчивость стула, изжогу, отрыжку, слабость, быструю утомляемость, плохой сон.

При осмотре: общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Общий анализ крови: СОЭ 20 мм/ч, ЦП 1,0, HВ 128 г/л. Эр. 3•10¹², Л 8,6•10⁹. Биохимический анализ: билирубин общий 28,5 мкмоль/л, непрямой 6,2 мкмоль/л, прямой 6,2 мкмол/л, ACT 0,8 ммоль/л.

Проведено лечение, включающее щадяще-тренирующий режим, диету - стол 5а дробно, массаж воротниковой области приемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации через день, курсом 10 процедур, прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды средней минерализации (5,0 г/л) в дозе 75 мл через 30 минут после еды, 3 раза в день. Общие сероводородные ванны с содержанием сероводорода 150 мг/л, температурой 37^oС, продолжительностью 10 минут в количестве 12 процедур проводили через день и чередовали с электрофорезом препарата "Бализ-2" в количестве 15 мл, вводимого с анода при силе тока 15 мА в течение 15 минут на область послеоперационного вмешательства. Через день ставили микроклизмы лекарственным препаратом "Ротокан", на курс 10 процедур. Программа психотренинга продолжительностью 60 минут проводилась в спелеоклиматической камере ежедневно в течение всего пребывания в санатории. В связи с легкой иктеричностью склер, отечностью лица, вздутием живота, частым кашицеобразным стулом, выраженными слабостью и потливостью, болезненной чувствительностью при прикосновении, обострением чувств, что соответствует состоянию CHINA, была назначена CHINA 30С три раза в неделю. К седьмому дню пребывания в санатории была отмечена положительная динамика всех симптомов. К концу лечения больная окрепла, полностью исчезли боли в области послеоперационного вмешательства, урчание, вздутие живота, отрыжка, изжога не беспокоили, стул регулярный, нормальной консистенции. Общий анализ крови: СОЭ 4 мм/ч, ЦП 1,0, HВ 130 г/л, Эр. 4,0•10¹², Л 5,2•10⁹. Нормализовался уровень билирубина и трансаминаз (общий билирубин 14,3 мкмоль/л, прямой 4,2 мкмоль/л, непрямой 10,1 мкмоль/л, АЛТ 0,4 ммоль/л).

Пациентка была выписана на 24 день. По результатам анкетирования, проведенного через шесть месяцев после выписки, в течение указанного периода за врачебной помощью не обращалась, лекарств не принимала, самочувствие удовлетворительное.

Пример 3
Больной X. , 36-ти лет, диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом привратника 2-й степени, состояние после мостовидной дуоденопластики.

Поступил в отделение реабилитации из стационара на пятый день после операции с жалобами на тяжесть и распирание в подложечной области после приема пищи, слабость, раздражительность, плохой сон, вспыльчивость.

При осмотре: общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

Общий анализ крови: СОЭ 26 мм/ч, ЦП 0,9, HВ 110 г/л, Эр. 3,3•10¹², Л 8,0•10⁹.

Проведено лечение, включающее щадяще-тренирующий режим, диета - стол 1 дробно, ежедневно - лечебная физкультура, массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации, прием минеральной гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды средней минерализации (5,0 г/л), температурой 38^oС в дозе 200 мл за 60 минут до еды, 3 раза в день. Общие сероводородные ванны с содержанием сероводорода 150 мг/л, температурой 37^oС, продолжительностью 10 минут проводили через день и чередовали с электрофорезом препарата "Бализ-2", вводимого с анода в количестве 20 мл при силе тока 15 мА в течение 10 минут на область послеоперационного вмешательства. Через день ставили микроклизмы с минеральной водой, температурой 38^oС, курсом 10 процедур. Мониторную очистку кишечника с препаратом "Ротокан" осуществляли два раза в неделю, курсом пять процедур. Для нормализации психоэмоционального состояния и предупреждения возможных осложнений со стороны бронхолегочной системы в течение всего периода пребывания в санатории проводили курсы психотренинга в спелеоклиматической камере. В связи с жалобами на боли в эпигастрии с сильной отрыжкой, желании сладостей, навязчивые страхи, склонность к головокружению, что характерно для ARGENTUM NITRICUM, назначен ARGENTUM NITRICUM 30C через два дня на третий. Через неделю после поступления в санаторий доза питьевой минеральной воды была увеличена до 250 мл на прием. С десятого дня больному проводили мануальную терапию, включающую мышечно-фасциальный релиз, воздействие на триггерные пункты, мышечно-энергетическое восстановление висцерального ритма, курсом до пяти процедур.

К концу лечения больной не предъявлял жалоб на тяжесть в эпигастрии, исчезла слабость, раздражительность, нормализовался сон, окреп. Общий анализ крови: СОЭ 12 мм/ч, ЦП 1,0, НВ 120 г/л, Эр. 3,8•10¹², Л 5,8•10⁹.

Пациент был выписан на 24 день. Катамнез: в течение года после выписки из стационара было однократное обращение к гастроэнтерологу по месту жительства по поводу чувства тяжести и распирания в эпигастральной области, отрыжки воздухом, метеоризма, наступивших после нарушения диеты, купировавшихся в течение недели приемом ферментных препаратов. Стационарное лечение не проводилось.

Предлагаемым способом пролечено 286 человек. Отмечена хорошая переносимость всех проводимых процедур. После проведенного лечения у всех больных исчезли боли в животе и в области операционного вмешательства, нормализовались сон, аппетит, отмечена прибавка в весе начиная со второй недели реабилитации, исчезли вегетативные проявления, явления астении, нормализовались показатели крови. Отмечена положительная динамика при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: нормализовался размер и эхоструктура поджелудочной железы у 86% больных. Положительные результаты клинических, лабораторных данных получены у всех пациентов, прошедших раннюю санаторно-курортную реабилитацию после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удалении желчного пузыря. По результатам анкетирования полное восстановление трудоспособности отмечено у 85% пациентов, средняя продолжительность временной нетрудоспособности у больных, прошедших раннюю санаторно-курортную реабилитацию, составила 36 дней, что на 18 дней меньше, чем у пациентов, проходивших реабилитацию в амбулаторных или больничных условиях, срок временной нетрудоспособности которых составил 54 дня.

Таким образом, отсутствие послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения, значительное сокращение сроков общей временной нетрудоспособности больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря, после ранней санаторно-курортной реабилитации, проведенной предлагаемым способом, доказывает его высокую эффективность.

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии. Больные поступают на реабилитацию с пятого для после хирургического лечения. Осуществляют прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды. Проводят сероводородные ванны с содержанием сероводорода 70-150 мг/л. Ванны назначают через день, чередуя с электрофорезом препарата "Бализ-2". В спелеоклиматической камере осуществляют психотерапию. Через день проводят микроклизмы с лекарственными препаратами. Осуществляют мануальную терапию. Способ сокращает сроки восстановительного лечения, предупреждает послеоперационные осложнения. 5 з. п.ф-лы.

1. Способ ранней санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу гастродуоденальных заболеваний и/или холецистэктомию, включающий соответствующую заболеванию диету с постепенным расширением пищевого рациона, прием минеральной воды, проведение бальнеотерапии, электрофорез лекарственных препаратов, психотерапию, отличающийся тем, что больные поступают на реабилитацию, начиная с пятого дня после проведения хирургического лечения, осуществляют прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды, бальнеотерапию проводят сероводородными ваннами с содержанием сероводорода 70-150 мг/л, температурой 36-37^oС, продолжительностью 5-10 мин, на курс 10-12 процедур, чередуемых через день с электрофорезом 15-20 мл препарата "Бализ-2", вводимого с анода при силе тока 10-15 мА, в течение 10-20 мин на область операционного вмешательства, психотерапию осуществляют в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения, при этом дополнительно подбирают лечение препаратами классической гомеотерапии, через день проводят микроклизмы с лекарственными препаратами, осуществляют мануальную терапию. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что выбор гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды низкой или средней минерализации проводят в зависимости от кислотообразующей функции желудка и принимают ее за 30-60 мин перед едой 3 раза в день, причем первые 3-4 дня в дозе 100,0-150,0 мл на прием, с последующим повышением дозы до 200,0-250,0 мл. 3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что при наличие рефлюкс-эзофагита осуществляют прием гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды средней минерализации 3,0-5,0 г/л в дозе 75 мл через 30 мин после еды. 4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при нарушении эвакуаторной функции кишечника дополнительно два раза в неделю осуществляют его мониторную очистку аппаратом АМОК-2 с энтеросорбентами "Полифепан", "Литовит" и/или лекарственными препаратами "Ротокан", курсом до пяти процедур. 5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что микроклизмы проводят с минеральной водой, биологически активными и лекарственными препаратами "Бализ-2", "Каролин", "Ротокан". 6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что мануальную терапию проводят путем висцеральной мануальной терапии, мышечно-фасциального релиза, воздействия на триггерные пункты.