СПОСОБ ЭТАПНОЙ ТОТАЛЬНОЙ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Операция торакопластики, разработанная в конце 19 века, на протяжении длительного периода времени (до 50-х годов 20 века) являлась ведущей операцией в клинике легочного туберкулеза. В результате развития терапии противотуберкулезными препаратами и успехов резекционной хирургии во второй половине 20 века торакопластика утратила свое доминирующее значение в хирургическом лечении туберкулеза легких. Однако уже в конце 20 века в России вследствие ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу, появления и широкого распространения полиустойчивых штаммов палочки Коха, недисциплинированности больных в процессе лечения потребность в торакопластических вмешательствах вновь стала увеличиваться. В современной хирургии туберкулеза торакопластика применяется в качестве лечебной (самостоятельный метод лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза и туберкулезной эмпиемы плевры, бронхоплевральных осложнений после резекции) или корригирующей (одномоментно или последовательно с резекцией легких для профилактики осложнений) операции.

Для создания коллапса пораженного отдела легкого производят поднадкостничное удаление заднебоковых отделов верхних ребер. При ограниченном поражении легкого число ребер, которые должны быть резецированы, определяется по проекции пораженного участка легкого или каверны на рентгенограмме по отношению к задним отрезкам ребер и проходит на 1-2 ребра ниже.

Аналогом авторы предлагают способ экстраплевральной фрагментационной торакопластики (Г. М. Кагаловский, М.И. Медведева, А.Г. Сидоренко. Фрагментационная торакопластика. // Грудная хирургия, 1967. - 1. - С. 79-82), которая состоит в поднадкостничном перекусывании ребра в 3-5 местах из отдельных небольших разрезов с последующим коллабированием плевральной полости давящей повязкой.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие:
- фрагментация из отдельных разрезов может быть выполнена только для переднебоковых отделов ребер, фрагментация же задних отделов требует такого же доступа, как и обычная задняя торакопластика,
- простое перекусывание ребра делает его мобильным, но легкое под таким ребром коллабируется значительно хуже, чем в случае поднадкостничного удаления ребра,
- этот вид торакопластики предполагает разрушение 1-2 ребер (которые являются "ключом" к коллабированию верхушки легкого), однако оперативный доступ не описан и представляется технически невыполнимым.

В качестве прототипа авторы предлагают способ верхней задней торакопластики. // Хирургическое лечение туберкулеза легких. / Под ред. Л.К. Богуша. - М.: Медицина, 1979, 296 с.

Под общим обезболиванием в положении больного на животе производят разрез кожи, начиная от верхнего угла лопатки, параллельно позвоночнику и отступя 5-6 см от линии остистых отростков и загибают круто кнаружи до нижнего угла лопатки. Рассекают широчайшую мышцу спины и трапецевидную мышцы, обнажают задние отделы ребер, длинную мышцу позвоночника отводят крючками медиально, лопатку смещают зеркалом латерально. Надкостницу нижнего из предполагаемых к удалению ребра рассекают скальпелем и смещают с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают непосредственно у поперечных отростков. После этого резецируют переднебоковой отдел ребра до хрящевых отделов. Аналогичную процедуру производят с вышерасположенными ребрами. С помощью тупфера производят экстрафасциальный пневмолиз в области верхушки.

После гемостаза в рану засыпают 1 г стрептомицина и 4 млн. ЕД пенициллина, через отдельный разрез в рану вводят трубчатый дренаж. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают повязку с тугим бинтованием.

Обычно однократно удаляют 3-4 ребра. При необходимости удаления большего количества ребер операцию проводят в 2-3 этапа тем же доступом с интервалом в 2-3 недели.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие:
- пересечение заднего отдела ребра непосредственно у поперечных отростков позвонка без предшествующей фрагментации ребра является технически неудобным и часто сопровождается повреждением межреберного сосудистого пучка и геморрагией,
- этапные операции проводят одним и тем же доступом, который, во-первых, сам по себе является обширным и травматичным, во-вторых, при повторных вмешательствах проводится в рубцовых тканях, в результате чего сопровождаются значительной кровопотерей, что небезразлично для ослабленных основным туберкулезным процессом больных,
- проведение очередного этапа операции вскоре после снятия швов с раны от предшествующего этапа увеличивает риск развития гнойных осложнений со стороны раны,
- после очередного этапа торакопластики возможно развитие гнойных осложнений со стороны раны, что отодвигает срок проведения последующего этапа и может неблагоприятно сказаться на течении основного туберкулезного процесса,
- многократное этапное операционное повреждение широчайшей и трапецевидной мышц, односторонняя травматизация длинных мышц спины сопровождаются грубыми склеротическими процессами и развитием мышечно-позвоночной дисфункции.

Авторы предлагают следующий способ выполнения этапной тотальной экстраплевральной торакопластики.

Операцию проводят в два этапа. В качестве первого этапа производят поднадкостничное удаление верхних четырех ребер и задних отделов 5-9 ребер на протяжении 5 см.

Под общим обезболиванием в положении больного на животе производят разрез кожи, начиная от верхнего угла лопатки, параллельно медиальному краю лопатки и отступя от него на 2-3 см и продлевают его на 5-6 см ниже нижнего угла лопатки. Рассекают широчайшую мышцу спины и трапецевидную мышцы, обнажают задние отделы ребер, длинную мышцу позвоночника отводят крючками медиально, лопатку смещают зеркалом латерально. Надкостницу 4 ребра рассекают скальпелем и смещают с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают костными щипцами на расстоянии 5 см от головки. Мобилизованный задний отдел ребра резецируют непосредственно у поперечных отростков. После этого резецируют переднебоковой отдел ребра до хрящевых отделов. Аналогичную процедуру производят с вышерасположенными ребрами. С помощью тупфера производят экстрафасциальный пневмолиз в области верхушки.

Последовательно надкостницу 5-9 ребра в заднем отделе рассекают скальпелем на протяжении 5 см и смещают с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают костными щипцами на расстоянии 4-5 см от шейки, задний отдел вычленяют вместе с головкой. Переднебоковой отдел ребра не освобождают и не резецируют. После гемостаза в рану засыпают 1 г стрептомицина и 4 млн. ЕД пенициллина, через отдельный разрез в рану вводят трубчатый дренаж. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают повязку с тугим бинтованием.

Второй этап операции производят через 2-3 недели. Под общим обезболиванием в положении больного на здоровом боку производят вертикальные разрезы кожи по наружному краю широчайшей мышцы спины и большой грудной мышц в проекции 5-9 ребер. Последовательно в каждом из разрезов надкостницу 5-9 ребра рассекают скальпелем на протяжении 5 см и смещают с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают костными щипцами на протяжении 5 см. После гемостаза в раны засыпают по 0,5 г стрептомицина и 2 млн. ЕД пенициллина в каждую, через отдельные разрезы в раны вводят трубчатые дренажи. Раны послойно зашивают наглухо. Накладывают повязку с тугим бинтованием.

Преимуществами этого способа, по мнению авторов, являются следующие:
- предварительная фрагментация и мобилизация заднего отдела ребра облегчает пересечение его на уровне поперечных отростков, снижает риск повреждения межреберного сосудистого пучка,
- этапные операции проводят из разных доступов, в результате чего уменьшается травматичность операции и кровопотеря,
- уменьшается риск развития гнойных осложнений со стороны раны,
- состояние раны после первого этапа торакопластики не влияет на возможность выполнения второго этапа,
- отсутствует многократное этапное операционное повреждение широчайшей и трапецевидной мышц, односторонняя травматизация длинных мышц спины, в связи с чем уменьшается риск развития грубых склеротических процессов в области раны и развития мышечно-позвоночной дисфункции.

Способ может быть использован при лечении туберкулезной эмпиемы плевры, односторонних распространенных форм фиброзно-кавернозного туберкулеза, при реканализации главного бронха после его окклюзии независимо от причинного фактора.

Клинический пример. Больной К., история болезни 318 (туберкулезный санаторий "Черногубово"). Поступил по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, разрушенного легкого слева. В анамнезе эксудативный плеврит слева. У больного в течение 4 месяцев лихорадка до 40^oС на фоне антибактериальной терапии. Каждую ночь рецидивировало легочное кровотечение легкой степени. При поступлении состояние тяжелое, бледен, нормального питания. Обильное бацилловыделение, флора устойчивая ко всем антибиотикам. Кожные покровы горячие на ощупь. Частота дыхания 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа дыхание жестковатое, рассеянные сухие хрипы, слева дыхание ослабленное, обилие разнокалиберных хрипов. На обзорной рентгенограмме легких слева в 1, 2, 6 и 9 сегментах кольцевидные тени размером до 5 см, по всем полям мелкие очаговые тени, костальная плевра утолщена.

По жизненным показаниям на высоте интоксикации произведен первый этап тотальной торакопластики слева.

Под общим обезболиванием в положении больного на животе произвели разрез кожи, начиная от верхнего угла лопатки, параллельно медиальному краю лопатки и отступя от него на 2-3 см и продлили его на 5-6 см ниже нижнего угла лопатки. Рассекли широчайшую мышцу спины и трапецевидную мышцы, обнажили задние отделы ребер, длинную мышцу позвоночника отвели крючками медиально, лопатку сместили зеркалом латерально. Надкостницу 4 ребра рассекли скальпелем и сместили с ребра вместе с мышцами распатором. Костными щипцами пересекли ребро на расстоянии 5 см от шейки, задний отдел резецировали на уровне поперечных отростков. После этого резецировали переднебоковой отдел ребра на протяжении 20 см. Аналогичную процедуру произвели с 3 ребром. Первое и второе ребро резецировали до хрящевых отделов. С помощью тупфера произвели экстрафасциальный пневмолиз в области верхушки.

Последовательно надкостницу 5-9 ребра в заднем отделе рассекли скальпелем на протяжении 5 см и сместили с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекли костными щипцами на расстоянии 5 см от шейки, задний отдел резецировали на уровне поперечных отростков. Переднебоковой отдел ребра не освобождали и не резецировали. После гемостаза в рану засыпали 1 г стрептомицина и 4 млн. ЕД пенициллина, через отдельный разрез в рану ввели трубчатый дренаж. Рану послойно зашили наглухо.

На второй день после операции нормализация температуры, улучшение общего состояния больного, отсутствие рецидива кровохарканья. В мокроте методом бактериоскопии палочка Коха не определяется, в посеве колоний до 20. Однако сохраняется деформированная полость до 5 см в шестом сегменте и мелкая полость в 9-ом сегменте.

Второй этап операции через 3 недели. Под общим обезболиванием в положении больного на правом боку произвели вертикальные разрезы кожи по наружному краю широчайшей мышцы спины и большой грудной мышц в проекции 5-9 ребер. Последовательно в каждом из разрезов надкостницу 5-9 ребра рассекли скальпелем на протяжении 5 см и сместили с ребра вместе с мышцами распатором. После полного освобождения ребра от надкостницы на намеченном участке его пересекли костными щипцами на протяжении 5 см. После гемостаза в раны засыпали по 0,5 г стрептомицина и 2 млн. ЕД пенициллина в каждую, через отдельные разрезы в раны ввели трубчатые дренажи. Раны послойно зашили наглухо. Наложили повязку с тугим бинтованием.

Заживление всех ран первичным натяжением. После второго этапа на рентгенограммах левое легкое полностью коллабировано, полости распада не определяются, видны фрагменты 5-9 ребер. Достигнуто абациллирование всеми методами. В удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой, без рецидивов легочного кровотечения переведен для дальнейшего лечения в терапевтическое отделение.

В представленном случае оперативное лечение предпринято ввиду неэффективности и бесперспективности дальнейшего консервативного лечения, объема поражения (разрушенное легкое слева), полиустойчивости флоры, рецидивирующего легочного кровотечения. Риск развития несостоятельности швов культи бронха после пульмонэктомии или окклюзии главного бронха был крайне высокий из-за высоты интоксикации. Наличие плевральных наслоений и плеврит слева в анамнезе создавали бы дополнительные технические трудности при выполнении (плевро-) пульмонэктомии. Только проведение этапной тотальной торакопластики слева позволило достичь клинического выздоровления больного (абациллирование и закрытие полостей распада) и избежать весьма вероятных осложнений при выполнении пульмонэктомии слева или окклюзии левого главного бронха.

Изобретение относится к торакальной хирургии. Разрез кожи проводят параллельно медиальному краю лопатки, отступя на 2-3 см, и продлевают его на 5-6 см ниже нижнего угла лопатки. После полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают на расстоянии 5 см от головки. Производят этапное поднадкостничное удаление верхних четырех ребер с задними отделами 5-9 ребер на протяжении 5 см. Фрагментацию переднебоковых отделов 5-9 ребер производят вторым этапом через 2-3 недели из отдельных разрезов по краю большой грудной и широчайшей мышцы спины с поднадкостничным удалением каждого ребра в каждом разрезе до 5 см. Способ позволяет снизить травматичность и кровопотерю.

Способ выполнения этапной тотальной экстраплевральной торакопластики, включающий этапное поднадкостничное удаление верхних четырех ребер с задними отделами 5-9 ребер на протяжении 5 см и последующую фрагментацию передне-боковых отделов 5-9 ребер из отдельных разрезов, отличающийся тем, что разрез кожи проводят параллельно медиальному краю лопатки, отступя на 2-3 см, и продлевают его на 5-6 см ниже нижнего угла лопатки, после полного освобождения ребра от надкостницы его пересекают на расстоянии 5 см от головки, мобилизованные задний и передний отделы ребра резецируют по отдельности, причем у 5-9 ребра удаляют только задние отделы, фрагментацию передне-боковых отделов 5-9 ребер производят вторым этапом через 2-3 недели из отдельных разрезов по краю большой грудной и широчайшей мышцы спины с поднадкостничным удалением каждого ребра в каждом разрезе до 5 см.