АНТИРЕФЛЮКСНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ КОРОТКОМ ПИЩЕВОДЕ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в грудной хирургии для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса при врожденном коротком и приобретенном укороченном пищеводе.

Врожденный короткий пищевод (ВКП), или грудной желудок (ГЖ), является следствием аномальной эмбриональной закладки кардиальной области пищеварительного тракта и задержки роста пищевода на ранних этапах эмбрионального развития (1.Цитата со ссылкой, с. 188).

В кольце пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) желудок образует небольшое по протяженности соответствующее сужение или "талию" (ТЖ), которую можно использовать во время операции для определения границы между грудной (ГЖ) и брюшной частью желудка (БЖ).

Различают 2 степени приобретенного укорочения пищевода. При 1-й степени укорочения кардия находится над диафрагмой не выше 4 см, при 2-й - выше 4 см (2, с. 112). Эта классификация целесообразна и при ВКП у взрослых пациентов, тем более, что до момента операции, не всегда удается установить причину укорочения пищевода.

Основными клиническими проявлениями КП являются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР) и рефлюкс-эзофагита (РЭ), обусловленные врожденной или приобретенной несостоятельностью клапанного компонента запирательной функции кардии - клапана Губарева. Второй ее компонент - кардиальный сфинктер изначально слаб и не может сдерживать желудочно-пищеводный рефлюкс ЖПР (1, с. 177).

Существовали различные представления о месте расположения клапанного механизма. В зависимости от этих представлений предпринимались соответствующие хирургические приемы и операции, направленные на восстановление их функции. Их можно разделить на группы:
1) низведение кардии под диафрагму, фиксация ее к КПОД и сужение КПОД сшиванием диафрагмальных ножек. Сторонники этих операций считали, что мышечное КПОД является носителем клапанной функции (3). В настоящее время в первоначальном виде эти операции не применяют из-за высокого процента рецидивов РЭ и изменения представлений о функции КПОД;
2) создание искусственного пищеводного отверстия впереди естественного в более высокой точке средостенного отдела диафрагмы, что позволяло выиграть 1-2 см при низведении кардии под диафрагму и уменьшить натяжение пищевода (4, 5);
3) операции с низведением кардии под диафрагму и формированием острого угла Гиса путем сшивания дистального отдела пищевода с дном желудка. Для достижения свободного низведения кардии под диафрагму у детей приходилось мобилизовать пищевод до дуги аорты и даже до купола плевры (1, с. 221, ссылка на Gross).

С.Я.Долецкий (6) был противником мобилизации ВКП и насильственного низведения кардии под диафрагму у детей и считал эти попытки, на основании своего опыта, обреченными на неуспех. Gatzinsky Р., Bergh N.P. (7) отмечали худшие результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с укороченным пищеводом, когда применялась его мобилизация и низведение кардии под диафрагму.

4) удлинение ВКП при помощи пластических операций на желудке:
- операция Collis J.L. (8, 9, 10), заключающаяся в рассечении большой кривизны желудка вдоль оси пищевода, ушивании краев рассечения двухрядным швом и перемещении отсеченной большой кривизны под диафрагму. Трудно объяснить механизм действия такой антирефлюксной конструкции. На наш взгляд, прекращение ЖПР и изжоги в ближайшем послеоперационном периоде после этой операции обусловлено пересечением ветвей блуждающего нерва, прекращением продукции соляной кислоты большей частью желудка и снижением моторной его активности;
- операция удлинения пищевода и создания антирефлюксного клапана в желудке за счет рассечения его через малую кривизну параллельно большой кривизне (11). Эта операция еще менее логична и более травматична. Для ее осуществления необходимо выполнить левостороннюю заднебоковую торакотомию, диафрагмотомию, мобилизовать малую кривизну желудка и рассечь желудок в поперечном направлении. Слишком велика травма и непонятен конструктивный принцип антирефлюксного механизма.

В названии этих операций допущена неточность, имеющая принципиальное значение. Суть ее в том, что удлиняют не сам пищевод, а грудную часть желудка за счет рассечения абдоминальной его части. Пищевод от этого не становится длиннее.

Обе эти операции проходят из заднебокового торакотомного или тораколапаратомного с рассечением диафрагмы доступов и мобилизацией пищевода до уровня нижней легочной вены. Кардия остается в грудной полости. Получается, что желудок рассекают только ради создания антирефлюксного механизма, функция которого не надежна. Рецидив РЭ после этих операций составляет 15-18%, а ЖПР около 50% (12). Вероятно, поэтому операцию Collis модифицируют, дополняя фундопликацией по Nissen или Belsey-Mark IV. Антирефлюксный клапан при этом формируют значительно ниже кардии, остающейся в грудной полости. Рецидив ЖПР после модифицированной операции достигал 30-46% (12).

Операция Collis травматична. Кроме того, всегда присутствует опасность несостоятельности швов желудка. В связи с этим в последние годы появилась модификация - нерассеченный Collis с фундопликацией по Ниссену (13, 14). После аппаратного или ручного прошивания большой кривизны желудка ее не рассекают, а обертывают в виде манжетки вокруг трубки, сформированной после прошивания. После такой операции желудок сильно деформирован. Секреторная и моторная его функции нарушены. Это отрицательно отражается на самочувствии и качестве жизни пациента.

5) создание антирефлюксного клапана на уровне кардии - фундопликация по Nissen из торакотомного или абдоминального доступа с оставлением манжетки в средостении. Эта операция не стала популярной из-за низкой антирефлюксной эффективности (64%), послеоперационной дисфагии и других осложнений (15).

6) резекция нижней трети пищевода с образованием пищеводно-желудочного анастомоза и пилоропластикой - операция Lortat-Jacob J.L. (16) применялась при ВКП и укороченном пищеводе, осложненных РЭ III степени, т.е. с формирующейся рубцовой стриктурой дистального отдела пищевода. Проведенный анализ результатов операции в позднем послеоперационном периоде (17) показал, что ЖПР рецидивировал у 41,5%, а РЭ у 8,3% оперированных пациентов. Такое расхождение реально из-за пересечения стволов блуждающих нервов и снижения кислотности желудочного сока, когда ЖПР сопровождается ферментативной агрессией РЭ.

Все эти операции выполняются как открытым, так и эндоскопическим методами, и не лишены недостатков, проявляющихся в ближайшем послеоперационном периоде (дисфагия, атония желудка, кровотечения, медиастинит и др.) и отдаленном (дисфагия, нарушение опорожнения желудка, рецидив РЭ).

Основными антирефлюксными операциями при ВКП, как и много лет назад, сегодня являются модификации фундопликации по Nissen или по Belsey-Mark IV, а также гастропластика Collis с рассечением желудка и без рассечения в комбинации с фундорликациями.

Преимущества нашей операции малой травматичности, конструктивной четкости и функциональной надежности антирефлюксной операции на всех ее этапах. Мне импонируют приемы пликационного формирования антирефлюксного клапана на уровне КПОД без мобилизации пищевода и низведения кардии под диафрагму. Прототипы антирефлюксного клапана, применяемого мною, трансплевральная фундопликация Belsey, трансабдоминальная глубокая поперечная складка передней стенки желудка Nadjafi A. (18), примененная им в дополнение к фундопликации Ниссена и кардиальная наклонная инвагинация по Wang Q., Li W., Li В. (19).

Задача изобретения. Уменьшить травматичность антирефлюксной операции при КП, сформировать антирефлюксный клапан с четкими конструктивными признаками и надежными антирефлюксными свойствами.

Поставленную задачу решают за счет обнажения заднего средостения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом, рассечения грыжевого мешка или сращений между КПОД и ТЖ, мобилизации передней и боковых стенок ГЖ, отведения передней стенки ТЖ к задней, фиксации ее в этом положении боковыми серозно-мышечными швами к КПОД с умеренным контрлатеральным натяжением, формирования поперечной инвагинированной складки над верхней или под нижней линией ТЖ, сшивания передней стенки БЖ в КПОД с его краями.

Методика операции.

Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. Кожный разрез по VI межреберью между левой среднеключичной линией и соответствующим краем грудины с поворотом вниз до конца мечевидного отростка. По межреберью ткани рассекают послойно до внутренней грудной фасции, у мечевидного отростка - до предбрюшинного жирового слоя с анатомичным отделением VII ребра от грудины. Свободный конец VII ребра отводят книзу. У края грудины рассекают фасцию - передняя медиастинотомия. Указательным пальцем левой руки отслаивают переднюю переходную складку плевры к верхушке сердца, фасцию рассекают до наружного угла раны. В рану вводят детский реечный ранорасширитель и раздвигают ее края до 10-12 см. При этом открывают нижний треугольник переднего средостения, расширенный за счет отслоения переходной складки плевры кнаружи. Очищают от жировой клетчатки переднюю линию сращения перикарда с диафрагмой. Между грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца рассекают соединительно-тканные волоски, образующие эту линию. После этого рассекают сращения справа вдоль линии, соединяющей нижнюю грудино-перикардиальную связку и левую стенку HПB, где разделяемые объекты сращены прочно. Влево от этой линии сращения более рыхлые. Справа налево сращения разделяют вначале до верхушки сердца, не выходя на ее задне-наружный контур, во избежание повреждения диафрагмального нерва. Затем канал доступа суживают слева направо (фиг. 1). На глубине 6-8 см от передней линии по достижении задней линии сращения слева от HПB ширина задней апертуры составляет 2-4 см - задняя медиастинотомия. Затем ее расширяют влево до средостенного листка плевры. Листки средостенной плевры осторожно отслаивают от боковых стенок пищевода. По мере углубления доступа средостенную порцию диафрагмы отводят книзу. Сердце поддерживают сердечным зеркалом. Продольный и поперечный размеры внутренней апертуры доступа после разведения ее краев зеркалами составляют около 5•6 см, наружной - около 15•15 см. При этом становятся доступными для оперативного действия средостенная порция диафрагмы с КПОД, передняя и боковые стенки ГЖ.

Методика доступа отработана на трупах и изучена по методике А.Ю.Созон-Ярошевича, а с 1966 г. успешно применяется в клинике (Заявка на изобретение 9911069/14 (01866), приоритет от 02.06.1998 г.)
На расстоянии 0,5 см кпереди от переднего края КПОД и на 1 см в стороны от осевой линии диафрагму прошивают двумя лигатурами 5 и берут их на зажимы. При их натяжении КПОД смещается кпереди и книзу, а диафрагма образует поперечную складку. Ее рассекают по осевой линии на 0,5 см и в отверстие вводят диссектор. Прижимая его к диафрагме снизу, оттесняют кзади переднюю стенку желудка. При этом растягивают и рассекают грыжевой мешок или сращения между КПОД и ТЖ. Диссектор удаляют. Отверстие в диафрагме ушивают.

Держалками подтягивают КПОД кпереди. Переднюю стенку ТЖ смещают до уровня задней стенки и фиксируют к КПОД боковыми серозно-мышечными швами с умеренным контрлатеральным натяжением (фиг. 2). После завязывания этих швов стенки удерживаются в соприкосновении. При помощи отдельных серозно-мышечных швов по верхней линии ТЖ и выше, на 0,5 см по краям и на 1-3 см (насколько позволяет нависание передней стенки ГЖ) по средине формируют поперечную инвагинированную складку. Переднюю стенку БЖ в КПОД сшивают с его краями (фиг. 3). Задний губовидный край складки герметично прилегает к задней стенке желудка в направлении спереди назад и сверху вниз (фиг. 4). При УП, когда грудная часть желудка узка и неподатлива, для формирования поперечной складки используют переднюю стенку БЖ под нижней линией ТЖ.

В результате проведенной процедуры желудок становится разделенным на грудную и брюшную части. Сближенные стенки ТЖ и поперечная инвагинированная складка образуют антирефлюксный клапанный механизм с определенным запасом эластичности. Поэтому из ГЖ в БЖ пища проходит порциально. При скоплении газа в БЖ или рвоте клапан не является непреодолимым препятствием. В таких ситуациях задняя стенка желудка отходит кзади, передняя кпереди, а складка, в силу подвижности, кверху и открывает выход содержимому БЖ в ГЖ и в пищевод.

Завершают операцию дренированием средостения через подреберье у левого края прямой мышцы живота силиконовым трубчатым дренажом с боковыми отверстиями. Дренаж подключают к подводному клапану. Операционную рану ушивают послойно наглухо. Операция и послеоперационное ведение больного проходят без назогастрального зонда. Удаляют дренаж к концу первых или на вторые сутки после операции по показаниям.

Пример из практики. Больной П. 17 лет поступил на оперативное лечение в 1-е хирургическое отделение дорожной больницы ст. Красноярск 23.11.98 г. с диагнозом: "Врожденный короткий пищевод (укорочение 7,0-7,5 см), недостаточность кардии, язвенный рефлюкс-эзофагит резистентный к консервативной терапии, формирующаяся стриктура дистального отдела пищевода".

Из анамнеза выяснено, что ЖПР и изжога беспокоят с раннего детства. Последние 2 года изжога стала мучительной, появились боли за грудиной, дисфагия. Спит только сидя. Стал худеть.

С 30.10.98 г. по 19.11.98 г. находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом терапевтическом отделении дорожной больницы. При ФЭГС выявлен короткий пищевод, язвенный эзофагит по всей окружности средней и нижней трети пищевода, сужение просвета в нижней трети пищевода до 0,8 см. Слизистая с множественными язвами и налетом фибрина, легко ранима, кровоточива. Получал лечение антацидными, обволакивающими, противовоспалительными, антигистаминными, обезболивающими препаратами и жидкую щадящую диету. По окончании курса лечения проведено контрольное эндоскопическое исследование. Состояние слизистой пищевода осталось прежним. Положительной динамики РЭ не отмечено.

Диагноз подтвержден при рентгенконтрастном исследовании пищевода и желудка (фиг. 5).

Перед выпиской из терапевтического отделения пациент осмотрен хирургом. Диагноз не вызвал сомнения. Было предложено хирургическое лечение. Согласие на операцию пациента и его родителей получено.

25.11.98 г. под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ больному была выполнена операция обнажения заднего средостения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом. Грыжевого мешка не было. Выполнена антирефлюксная операция по предлагаемой методике. Послеоперационный период прошел без осложнений. С первого дня операции спит лежа на спине и на боку. Изжога исчезла также со дня операции. Активный режим через сутки после операции. Боли при глотании и дисфагия постепенно уменьшались и полностью исчезли через 2-3 недели после операции. Через 12 дней после операции проведено контрольное рентгенконтрастное полипозиционное исследование пищевода и желудка с пробой Вальсальвы. Отмечено улучшение проходимости пищевода и хорошая функция антирефлюксного клапана (фиг. 6, 7). Повторное исследование проведено 17 марта 98 г., т.е. почти через 3 месяцы после операции. Изжоги и болей при глотании нет. Иногда возникает легкая дисфагия при глотании грубой пищи. Спит в горизонтальном положении всю ночь. Прибавил в весе на 3,5 кг. Качество жизни улучшилось. Возросли активность, работоспособность.

При контрольном эндоскопическом исследовании признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено. Слизистая бледно-розовая. Просвет дистального отдела пищевода увеличился до 1,2 см, ЖПР нет. Кардия смыкается не полностью. На границе грудного и абдоминального отделов желудка передняя и задняя стенки сближены. На передней стенке губовидная поперечная складка, перекрывающая просвет желудка спереди назад. При нагнетании в желудок воздуха складка отделяется от задней стенки желудка на 0,5-1,0 см.

Список литературы
1. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. "Хирургия диафрагмы" М.Л. отд., 1966.

2. Шалимов А. А. , Саенко В.Ф., Шалимов С.А. "Хирургия пищевода". М., 1975.

3. Allison P.R. "Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and anatomy of repair". Surg. Gynec. Obstet., 1951, 92, 419.

4. Каншин Н. Н. "К технике операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы". Вестн. хир., 1966, 96, 3, 138.

5. Mamnoni O. N. "Esophagitis por refluxo. Bases para su tratamiento quirurgico". Pren. Med. Argent., 1969, 17, 783-785.

6. Долецкий С.Я. "Диафрагмальные грыжи у детей". М., 1960.

7. Gatzinsky P. , Bergh N.P. "Hiatal Hernia and Shortened Oesophagus". Acta chir. Scand., 1979, 145, 3, 159-166.

8. Collis J. L. "An operation for hiatus hernia with short oesophagus" /Thorax, 1957, 12, 3, 181-188.

9. Paris F., Benoges A., Ridocci M.T. и др. "Allogement oesophagien avec le "stappler" ET valvuloplastie cjmme operation anti-reflux". Ann. Chir-thorac. Cardiovase., 1977, 16, 4, 335-341.

10. Swanstrom L. L. , Marcus D.R., Galoway G.Q. "Laparascopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus (see comments). Am. J. Surg. 1996, May, 171, 5, 477-481.

11. Bingham J.W. "Hiatus Hernia Repair Combined with the Construction of an Anti-reflux Valve in the Stomach." Brit. J/ Surg., 1977, 64, 7, 460-465.

12. Orringen M. B., Sloan H. "Combined Collis-Nissen Reconstruction of the Esophagogastric Junction". Ann. Thorac. Surg., 1978, 25, 1, 16-21.

13. Pera M. , Deschamps C., Taillefer R., Duranceau A. "Uncut Collis-Nissen gastroplasty: сarly functional results". Ann. Thorac. Surg., 1995, Oct, 60 (4), 915-920.

14. Kauser W.K., Peters J.H., De Mester T.R. и др. "A tailored approach to antireflux surgery". J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995, Juli, 110 (1), 141-146, discussion 146-147.

15. Patti M. G., Arcurito M., Feo C.W. и др. "Fn analisis of operations for gastroesophageal reflux dissease: identifyng the important technical elements". Arch. Surg., 1998, Jun, 133-136.

16. Lortat-Jacob J. L. , Moi llard J.N. "Le traitement chirurgical des hiatales, brachyoesophagus" Presse med., 1957, 65, 20, 455-456.

17. Vinciqueura G., Pincione F., Jsoppi E. и др. "Litratamento chirurgico dell'ernia iatale." Minerva dietal. Gastroenterol, 1985, 31, 3, 531-532.

18. NadJafi A. "Eine einfache technische Mjdifikation zur Hiatushernie". Helv. Chir. Acta, 1971, 38, 4, 395-402.

19. Wang Q., Li W., Li B. "A new anti-reflux procedure: cardiac oblique imagination". Chung. Hua. Wai. Ко. Tsa. Chih. 1995, Feb, 33 (2), 73-75.

Изобретение относится к медицине - хирургии, может быть использовано для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса при коротком пищеводе. Обнажают заднее средостение передним наддиафрагмальным внеплевральным доступом. Рассекают грыжевой мешок. Мобилизуют переднюю и боковые стенки грудной части желудка. Отводят переднюю стенку талии желудка к задней. Фиксируют стенки желудка к кольцу пищеводного отверстия диафрагмы с умеренным натяжением. Формируют поперечную инвагинированную складку над верхней или под нижней линией талии желудка. Подшивают переднюю стенку брюшной части желудка к краям кольца пищеводного отверстия диафрагмы. Способ позволяет уменьшить травматичность операции. 7 ил.

Способ антирефлюксной операции при коротком пищеводе, включающий обнажение заднего средостения передним наддиафрагмальным вневлевральным доступом, рассечение грыжевого мешка или сращений между кольцом пищеводного отверстия диафрагмы и талией желудка, мобилизацию передней и боковых стенок грудной части желудка, отведение передней стенки талии желудка к задней, фиксацию ее в этом положении боковыми серозно-мышечными швами к кольцу пищеводного отверстия диафрагмы с умеренным натяжением, формирование поперечной инвагинированной складки над верхней или под нижней линией талии желудка, подшивание передней стенки брюшной части желудка к краям кольца пищеводного отверстия диафрагмы.