СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА Российский патент 2004 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано при оценке состояния больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Для оптимального назначения программ реабилитации и контроля за лечением предложена формула, позволяющая оценивать состояние пациента в виде числового индекса.

Известные классификации тяжести состояния больных по принципам построения можно представить следующим образом:
- в основу классификации тяжести состояния больных ИМ, предложенной Л.Ф. Николаевой и Д.М.Ароновым [1], положены как обширность и глубина ИМ, так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности (табл.1).

Осложнения первой группы: а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуты), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ; г) синусовая брадикардия; д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; е) перикардит эпистенокардитический; ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

Осложнения второй группы: а) рефлекторный шок (гипотензия); б) атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии; д) миграция водителя ритма; е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды; ж) недостаточность кровообращения IIA стадии; з) синдром Дресслера; и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде болезни); к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт.ст., диастолическое - 110 мм рт.ст.).

Осложнения третьей группы: а) рецивидирующее, пролонгированное течение ИМ; б) состояние клинической смерти; в) полная атриовентрикулярная блокада; г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ; д) острая аневризма сердца; е) тромбоэмболия различных органов; ж) истинный кардиогенный шок; з) отек легких; и) недостаточность кровообращения; к) тромбоэндокардит; л) желудочно-кишечное кровотечение; м) желудочковая пароксизмальная тахикардия; н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Однако, поскольку по современным представлениям ни электрокардиологические, ни какие-либо иные признаки не дают оснований уверенно разделять трансмуральный и нетрансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда, в настоящее время в классификациях инфаркта миокарда их объединяют в одну рубрику. Кроме того, эпизодическое проявление осложнения (или интерпретация как осложнения) может серьезно увеличить класс тяжести.

Из клинических классификаций наиболее известна в нашей стране классификация хронической коронарной недостаточности по Л.И. Фогельсону [2], в которой выделяют 3 степени хронической коронарной недостаточности. Весьма популярна также клиническая классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1955). По этой классификации все больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут быть отнесены к одному из четырех функциональных классов. При определении функционального класса основываются не только на наличии болевого приступа, но и на таких клинических симптомах, как одышка, сердцебиения, аритмии, усталость и т.д.

Практическое применение этих классификаций (Л.И.Фогельсона и Нью-йоркской ассоциации кардиологов) встречает затруднения в первую очередь из-за отсутствия четких объективных критериев для отнесения больных в ту или иную группу из-за функциональной неоднородности больных, попадающих в одну группу.

Для клинической оценки тяжести состояния больных со стабильной стенокардией может быть использована Канадская классификация, позволяющая разделить больных на 4 функциональных класса по их способности выполнять физические нагрузки. Достоинство этой классификации в том, что она опирается на один признак - переносимость нагрузок, устанавливаемую по клиническим данным без привлечения анамнестических сведений, инструментальных исследований (например, ЭКГ) и тем более специальных исследований (селективная коронароангиография, вентрикулография). Однако основное достоинство этой классификации в некоторых случаях становится ее недостатком, поскольку у ряда больных на основании опроса трудно установить истинную толерантность к нагрузкам, да и "обычная физическая нагрузка" для каждого больного неодинакова.

Широко внедрено в клиническую практику проведение электрокардиографических проб с дозированной физической нагрузкой. Так, R.A.Parsi [8] подразделяет больных со стенокардией по тяжести состояния на 4 группы, исходя из их способности выполнять физическую нагрузку на велоэргометре (предельная мощность нагрузки соответственно до 25, 50, 100 и 150 Вт). Однако этот подход к делению больных по мощности достигнутой нагрузки неудачен по нескольким причинам, главная из которых - расхождения в методике проведения велоэргометрии (положение больного, тип нагрузки, величина ступени и т.д.).

В основу функциональных классификаций предлагалось положить принципы определения потребления кислорода при возрастающих нагрузках, определение числа метаболических единиц (ME), "двойное произведение" (ЧСС•АД_сист•10^-2) (Николаева Л.Ф. и др. [1], Шхвацабая И.К. [3], Holmberg S. [5], Robinson B. F. [9] , Kitamura К. et al., [6], Nelson R.R. et al., [7], Amsterdam E.A., Mason D. T. [4] . Однако определение максимального потребления кислорода в клинической практике относительно малодоступно, а "двойное произведение" недостаточно информативно (например, одни и те же значения получаются при ЧСС=90 и АД=160, с одной стороны, и при ЧСС=160 и АД=90, с другой, что имеет принципиально разную интерпретацию).

Цель изобретения - повышение надежности распределения больных, перенесших инфаркт миокарда, на клинико-функциональные группы (КФГ) согласно полученному клинико-функциональному индексу (КФИ) с целью определения дифференцированных программ реабилитации.

Способ осуществляется следующим образом.

Клинико-функциональный индекс определяется больным, перенесшим инфаркт миокарда, при выписке из стационара и ежемесячно в течение года постгоспитальной реабилитации
КФИ(t)-77+t+(3+l, 4t)Xi-(9+4t)X₂+22Х₃+(15+l, 5t)X₄+(13+t)X₅+(52-2,7t)Х₆+1,3tX₇+(15-0,76t)X₈,
где X_n - весовой коэффициент признаков состояния больного; t - месяц в течение года наблюдения с момента выписки из стационара.

Коэффициент Х умножается на величину кодовой оценки, соответствующей степени выраженности признака по кодировочной таблице и величину t.

Характеристики признаков кодировочной схемы
Недостаточность кровообращения X₁ - стадия нарушения кровообращения в подостром периоде (от конца острого периода ИМ до выписки из стационара). Градации: нет - 0, 1ст. - 1, 2а ст. - 2, 2б-3 ст. - 3.

Коронарная недостаточность Х₃ - отсутствие или наличие типичной стенокардии напряжения и покоя в подостром периоде. Градации: нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2.

Увеличение размеров в поперечнике Х₃ - определяется по отклонению левой границы сердца от нормы методом перкуссии в момент контрольного осмотра. Градации: нет - 0, менее и равно 2 см - 1, более 2 см - 2.

Частота приступов стенокардии Х4 (градации: нет - 0, 1 раз в 2-5 дней - 1, 1-4 раза в день - 2, 5 раз в день и более - 3).

Условия возникновения приступов стенокардии X₅ (градации: нет - 0, необычные физические и психические нагрузки - 1, обычные физические нагрузки - 2, малые усилия - 3) определяются числом приступов стенокардии за предшествующую неделю до контрольного обследования. Если Х₄=0, то и Х₅=0.

Недостаточность кровообращения Х₆ - определяется по выраженности симптомов сердечной недостаточности в момент контрольного осмотра. Градации: нет - 0, 1 ст. - 1, 2а ст. - 2, 2б-3 ст. - 3.

Доступная скорость ходьбы на 1 км Х₇ - берется в предшествующий период. Градации: 5 км/час - 0, 4 км/час - 1, 3 км/час - 2, 2 км/час - 3, менее 2 км/час - 4. Для перевода скорости ходьбы из шагов в минуту в километры в час (при необходимости) предложена формула: V=0,045V₁, где V - скорость в километрах в час, V₁ - в шагах в минуту.

Максимальная частота пульса при тренировочной ходьбе X₈. Градации: 60-69 - 0, 70-79 - 1, 80-89 - 2, 90-99 - 3, 100-109 - 4, 110-119 - 5, 120 и более - 6, тренировка не проводилась - 7.

Согласно полученному из формулы клинико-функциональному индексу (КФИ) больному подбирается клинико-функциональная группа (КФГ) (табл.2)
I КФГ - КФИ до 150 ед.

II КФГ - КФИ от 151 до 250 ед.

III КФГ - КФИ от 251 до 350 ед.

IV КФГ - КФИ более 351 ед.

Применение способа проиллюстрирую примером из клинической практики.

Основная группа - больные, перенесшие инфаркт миокарда, получающие лечение по программе длительных велотренировок. Всего - 36 человек, из них: мужчин - 31, женщин - 5. Возраст - от 41 до 67 лет (56,12±1,491), до 50 лет - 8, 51-55 лет - 9, 56-60 лет - 6, 61-65 лет - 9, старше 65 лет - 4.

Прогностический индекс у больных основной группы составил от 231 до 582 (388,167±13,475), Таким образом, у 33 больных прогнозируется благоприятный исход, у 3 больных - средний.

Клинико-функциональный индекс у больных ОГ составил от 184 до 274 (221,056±4,09). Согласно КФИ у 30 больных - II клинико-функциональная группа (КФИ), у 6 больных - III КФИ.

Уровень физического состояния составил от 0,135388 до 0,658453 (0,369774±0,022958). У 5 больных был определен средний уровень физического состояния, у 13 больных - уровень физического состояния ниже среднего, у 18 больных - низкий уровень физического состояния.

Индекс функциональных изменений составил от 2,324 до 4,111 (3,122±0,07). У 4 больных - достаточные возможности, у 14 больных - состояние функционального напряжения, у 12 больных - снижение функциональных возможностей, у 6 больных - резкое снижение функциональных возможностей.

Мощность начальной нагрузки длительных велотренировок на первой неделе составила от 26,1 до 112,4 Вт (52,306±4,151 Вт), причем до 30 Вт - 6 пациентов, до 40 Вт - 12 пациентов, до 60 Вт - 6 пациентов, до 80 Вт - 7 пациентов, до 100 Вт - 3 пациента, свыше 100 Вт - 2 пациента.

Больной Б-й, 43-х лет, был принят на лечение в восстановительное отделение МУЗ поликлиники завода "Красное Знамя" 06.03.99 с диагнозом: ИБС, Стенокардия II, КФГII, постинфарктный кардиосклероз (острый крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от VII-98), H I. При поступлении предъявлял жалобы на боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, чаще появляющиеся при выраженной физической нагрузке. Получал антиангинальную терапию (нитраты и b-блокаторы). При обследовании с помощью компьютерных программ были получены следующие результаты: прогностический индекс (ПИ) составил 341, что соответствует первой группе, т.е. прогнозируется благоприятный исход (в процентном отношении наиболее вероятно возвращение трудоспособности). В результате прогностический индекс оказался девятым из 36 принятых на курс длительных велотренировок. Клинико-функциональный индекс (КФИ) составил 222, что согласно табличным данным соответствует второй клинико-функциональной группе (КФГ). КФИ был 21-м из 36 обследованных. По методике определения уровня физического состояния (УФС) коэффициент составил 0,329646, что соответствует низкому уровню физического состояния. УФС оказался 22-м из 36 обследованных. Индекс функциональных изменений (ИФИ) оказался равен 3,198, что расценивается как снижение функциональных возможностей, неудовлетворительная адаптация. ИФИ был 23-м из 36 обследованных. Соответственно параметры длительных велотренировок для первых восьми недель занятий были рекомендованы следующие: кратность тренировок - 5 раз в неделю, продолжительность тренировки - 25 минут в день, рекомендуемая мощность - 39,6 Вт (19-е из 36 обследованных).

Через восемь недель занятий было проведено повторное обследование. Прогностический индекс измениться не мог, т.к. определяется по итогам острого периода, клинико-функциональный индекс изменился незначительно (часть критериев определяется по итогам подострого периода) и составил 217, что также соответствует второй клинико-функциональной группе. Коэффициент уровня физического состояния составил 0,398877, что соответствует уровню физического состояния ниже среднего (уровень физического состояния вырос на одну группу, рост коэффициента на 17,35%). Индекс функциональных изменений составил 2,96 - состояние функционального напряжения, удовлетворительная адаптация (рост на одну группу, снижение индекса на 8,04%). Параметры длительных велотренировок: кратность - 4 раза в неделю, продолжительность - 18 минут, мощность - 69,7 ватт.

Третье обследование проводилось через шестнадцать недель тренировок. Коэффициент уровня физического состояния - 0,507025 (уровень той же группы, рост коэффициента на 21,32%). Индекс функциональных изменений - 2,664 (группа функционального состояния не изменилась, снижение индекса на 11,11%). Параметры длительных велотренировок: кратность - 4 раза в неделю, продолжительность - 18 минут, мощность - 71,2 ватт.

Всего были проведены 103 тренировки, что составило три 8-недельных курса, с хорошей переносимостью, что подтверждается объективными, в т.ч. числовыми, данными.

Выводы:
1. Математический алгоритм позволяет объективно оценить состояние больных.

2. Состояние больных можно оценить в виде числового индекса, что позволяет точно распределить пациентов по клинико-функциональным группам.

3. Двигательный режим индивидуализируется согласно определенной клинико-функциональной группе.

ЛИТЕРАТУРА
1. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

2. Фогельсон Л. И. Трудоспособность и показания к трудоустройству при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. - М.: Медицина, 1972. - 207 с.

3. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1978. - 320 с.

4. Amserdam E.A., Mason D.T. Exercise testing and indirect assessment of myocardial oxygen consumption in evaluation of angina pectoris // Cardiology. - 1977. - Vol.62. - P.174-189.

5. Holmberg S. Coronary circulation et rest, during exercise and during pacing-induced tachycardia. - 1971. - 39 p.

6. Kitamura К. , Jorgensen C.R., Taylor H.L. Hemodynamic correlates of myocardial oxygen consumption during upright exercise. // J. appl. Physiol. - 1972. - Vol.32. - P.516.

7. Nelson R.R., Gobel F.L., Jorgensen C.R. et al. Hemodynamic predictors of myocardial oxygen consumption during static and dynamic exercise // Circulation. - 1974. - Vol.50. - P.1179.

8. Parsi R.A. Die Herzkrankheit. - Berlin, 1981.

9. Robinson B. F. Brelation of rate and systolic blood pressure to the onset of pain in angina pectoris // Circulation. - 1967. - Vol.6. - P. 1073-1083.

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных, перенесших инфаркт миокарда, ежемесячно в течение года после выписки из стационара рассчитывают клинико-функциональный индекс (КФИ). Для расчета КФИ используют весовые коэффициенты клинических признаков. По значению КФИ больных относят к определенной клинико-функциональной группе. Способ позволяет объективно оценить состояние больного и подобрать ему соответствующий двигательный режим. 2 табл.

Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, включающий определение выраженности коронарной недостаточности, отличающийся тем, что при выписке из стационара и ежемесячно в течение года постгоспитальной реабилитации больным определяют клинико-функциональный индекс (КФИ) по формуле

КФИ(t)=77+t+(3+1,4t)·X₁-(9+4t)·X₂+22·*Х₃+ (15+1,5t)·X₄+(13+1)·Х₅+(52-2,7t)·Х₆+1,3t·Х₇+(15-0,76t)·X₈,

где t - месяц в течение года наблюдения с момента выписки из стационара;

X₁ - недостаточность кровообращения (стадия нарушения кровообращения от конца острого периода до выписки из стационара), нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2;

X₂ - коронарная недостаточность (отсутствие или наличие стенокардии напряжения и покоя), нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2;

Х₃ - увеличение размеров сердца в поперечнике, определяемое по отклонению левой границы сердца от нормы методом перкуссии, нет - 0, менее и равно 2 см - 1, более 2 см - 2;

Х₄ - частота приступов стенокардии, нет - 0, 1 раз в 2-5 дней - 1, 1-4 раза в день -2,5 раз в день и более - 3;

Х₅ - условия возникновения приступов стенокардии, нет - 0, необычные физические и психические нагрузки - 1, обычные физические нагрузки - 2, малые усилия - 3;

Х₆ - выраженность симптомов сердечной недостаточности, нет - 0, 1 ст. - 1, 2а ст. - 2, 26 - 3ет. - 3;

Х₇ - доступная скорость ходьбы на 1 км, 5 км/ч - 0,4 км/ч - 1,

3 км/ч - 2, 2 км/ч - 3, менее 2 км/ч - 4;

X₈ - максимальная частота пульса при тренировочной ходьбе, 60-69 - 0, 70-79 - 1, 80-89 - 2, 90-99 - 3, 100-109 - 4, 110-119 - 5, 120 и более - 6, тренировка не проводилась - 7,

и делят больных на клинико-функциональные группы (КФГ) согласно полученному из формулы КФИ: 1 КФГ при КФИ до 150 ед, 11 КФГ при КФИ от 151 до 250 ед, 111КФГ при КФИ от 251 до 350 ед, IV КФГ при КФИ более 351 ед.