СПОСОБ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ Российский патент 2008 года по МПК A61H1/00 

Способ относится к медицине, а именно к кардиологии.

Известны и широко применяются физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда у больных трудоспособного возраста на различных этапах реабилитации (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988 год). Стационарный этап физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, проводится по 3-5-недельной программе и имеет цель восстановить способность больного к самообслуживанию, предотвратить ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры и других органов и систем к гиподинамии и физически и психологически подготовить больного к дальнейшему расширению физических тренировок (Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М.: Медицина, 1991 год). Кроме того, физические тренировки положительно влияют на реологические свойства крови, снижают риск тромбоэмболических осложнений.

Общеизвестно, что у пожилых пациентов наиболее часто возникают такие осложнения инфаркта миокарда, как ранняя постинфарктная стенокардия, аневризма сердца, желудочковые нарушения ритма, сердечная недостаточность. Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечно-сосудистыми заболеваниями: к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием не только сердца и сосудов, но и сопутствующая патология. Все это, иногда кардинально, влияет на тактику ведения больных, зачастую лимитируя объем вмешательств, заставляя порой отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии. Адекватное проведение физической реабилитации у данной категории пациентов могут вызвать значительные затруднения, но занятия у этих пациентов необходимы, так как даже кратковременная гиподинамия ведет к существенным изменениям кровообращения на периферии, развитию дистрофических изменений в мышцах и высокому риску тромбоэмболических осложнений.

До настоящего времени санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда был относительно противопоказан для пациентов пожилого возраста и, как следствие, недостаточно изучен.

Известен способ тренировок больных с острым инфарктом миокарда, заключающийся в проведении специально разработанной системы физических упражнений, дифференцированных согласно степени тяжести состояния и сроков от начала острого инфаркта миокарда. (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988 год).

Наряду с неоспоримыми достоинствами данный способ не показан для больных с сохраняющимися явлениями левожелудочковой недостаточности и пациентам старшей возрастной группы.

Известен способ ранней физической реабилитации больных с острым коронарным синдромом путем тренировок с помощью тестовых статико-динамических упражнений на разные группы мышц с возрастающей степенью отягощения 50% от выявленной пороговой нагрузки под контролем показателей гемодинамики (Сумин А.Н., Доронин Д.В., Варюшкина Е.В., Кобякова О.В. Патент RU 2240152, М. кл. A61N 1/32, публ. 20.11.2004, БИМП № 32).

Данный способ также не проводился пациентам пожилого возраста, перенесшим инфаркт миокарда в санаторную фазу реабилитации. Кроме того, возрастающая степень отягощения на 50% от выявленной пороговой нагрузки не приемлема для пациентов пожилого возраста.

Известен способ реабилитации инфаркта миокарда на санаторном этапе, где ведущее место занимает физическая реабилитация больного - в виде лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, тренировок на тредмиле и велотренажере (Барашкова Н.Л. и соавт., клинический санаторий «Кратово» ФСБ России). Заявка на изобретение № 2000101789/14, 27.012000 г., МПК 7 А61М 1/00, Способ реабилитации инфаркта миокарда, БИМП №29, 20.10.2001, с 57-58.

Данный способ реабилитации не применялся у пожилых пациентов. Не определены нагрузки на различные ступени двигательной активности и степень увеличения объема нагрузок в зависимости от вида физической нагрузки (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировки на тредмиле и велотренажере).

Задача изобретения состоит в том, чтобы создать эффективный и безопасный способ физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации.

Задача достигается тем, что осуществляют способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации. Способ включает общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру. Проводят медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы.

Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4.

При этом на III ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 14-18 дней, отсутствии приступов стенокардии или 1-2 фк, недостаточности кровообращения (НК) 0-1, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, при фракции выброса более 40% по Эхо КГ, 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 18-20 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, ПК 1-2А, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 20-23 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс тяжести при сроке от начала ИМ 23-30 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии третьей градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при фракции выброса ФВ менее 40%.

На IV ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 24-28 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 28-30 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-33 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 33-40 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

На V ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-34 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 34-36 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-39 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 39-43 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

На VI ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-40 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 40-46 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 46-49 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 49-54 дня, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики.

Новизна изобретения:

- Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Это позволяет определить ступень двигательной активности и выбрать адекватный уровень физических тренировок.

- Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. Это позволяет более качественно учесть осложнения перенесенного острого инфаркта миокарда и выбрать соответствующий режим расширения двигательной реабилитации.

- Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. С увеличением СДА увеличивается продолжительность и интенсивность ЛФК и проводится воздействие на различные группы мышц.

- На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Такая ступенчатая нагрузка обеспечивает своевременный перевод на следующую ступень двигательной активности, а более низкий прирост нагрузки на ступенях обеспечивает безопасность расширения двигательного режима у пожилых пациентов.

- Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики. Режим выбран в соответствии с заболеванием, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Контроль гемодинамики необходим для оценки переносимости нагрузки и адекватности назначенного режима.

Предложенный способ позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед началом физической реабилитации всем больным проводится обследование, включающее клинические и инструментальные методы исследования: ЭКГ покоя, тест 6-минутной ходьбы, велоэргометрическую пробу (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В соответствии с полученными результатами исследования определяется класс тяжести и ступень двигательной активности (таблица 1).

Физические тренировки составляют основу всей программы реабилитации больных инфарктом миокарда и включают в себя занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу. Физические тренировки назначаются соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности.

Таблица 1Классификация пациентов, перенесших ИМ по классам тяжести на санаторном этапе реабилитации.Ступень активностиКласс тяжести*Сроки от начала ИМПриступы стенокардииНедостаточность кровообращения (НК)Аритмии 3 градации и выше по ЛаунуАневризмаФракция выброса 40%III114-18Нет или 1-2 фк0-1--Больше218-201-2 фк1-2А---/+320-232-3 фк1-2А-/+-/+-/+423-303-4 фк2-3++МеньшеIV124-28Нет или 1 фк0-1--Больше228-301-2 фк0-1---/+330-332-3 фк1-2А-/+-/+-/+433-403-4 фк2-3++МеньшеV130-34Нет или 1 фк0-1--Больше234-361-2 фк1-2А---/+336-392-3 фк1-2А-/+-/+-/+439-433-4 фк2-3++МеньшеVI136-40Нет или 1 фк0-1--Больше240-461-2 фк1-2А  -/+346-492-3 фк1-2А-/+-/+-/+449-543-4 фк2-3++Меньше* - для пациентов 60 лет и старше

В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводят контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы, велоэргомерию, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру), после чего возможен перевод пациента на следующую ступень двигательной активности и изменение класса тяжести, а также проводится коррекция медикаментозного лечения.

Критерии перевода пациентов на следующую ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие учащения приступов стенокардии и степени недостаточности кровообращения.

Занятия ЛФК рекомендуется проводить через 2 часа после завтрака. Все этапы занятий проводятся индивидуально или в малых группах (3-5 человек). Общая продолжительность на первых занятиях - 15-20 мин с постепенным увеличением продолжительности до 40-45 мин. Обязательно музыкальное сопровождение.

Тренировочная программа осуществлялась только под строгим контролем с периодической в течение занятий оценкой пульса, АД, частоты дыхания, наличия болевых ощущений в области грудной клетки. Благоприятным ответом на физическую нагрузку считают умеренную или выраженную утомляемость, проходящую в течение 5 минут. Адекватность реакции больных на различные формы ЛФК учитывается по показателям ЧСС, по результатам ЭКГ в динамике. Адекватная реакция на стандартную нагрузку (приседания, занятия лечебной гимнастикой), подразумевают увеличение пульса на 20-30 ударов в мин, увеличение АД на 20-30 мм рт.ст., неизменение или снижение диастолического АД на 5-10 мм рт.ст., а также восстановление указанных показателей в первые 3-4 минуты после нагрузки.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С III СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. Сидя на стуле, прислониться к спинке, руки на коленях. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).

2. И.П.- сидя на стуле. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны (8-10 раз).

3. И.П. - то же. Руки вперед-вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох. (2-3 раза).

4. И.П. - то же. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз).

5. И.П. - то же. Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).

6. И.П. - то же. Отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу- выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).

7. И.П. - то же. Опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз).

8. И.П.- то же. Развести руки через стороны - вдох, рукам подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено (4-6 раз).

9. И.П. - то же. Спокойное дыхание.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С IV СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. сидя на стуле, руки на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки на колени (5-6 раз).

2. И.П. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движений, повторить 10-12 раз.

3. И.П. сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10-12 раз).

4. И.П. сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в и.п. То же в левую сторону (4-6 раз).

5. И.П. - сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону (10-12 раз).

6. И.П. - сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8-10 раз).

7. И.П. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох - руки вниз (8-10 раз).

8. И.П. - стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6-8 раз).

9. И.П. - ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую руку вверх, выдох наклонить туловище влево (10-12 раз).

10. И.П. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Полуприседание, выпрямляя руки вперед - выдох, на вдохе - вернуться в и.п. (10-12 раз).

11. И.П. - то же, руки на поясе. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12-16 раз).

12. И.П. - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3 - руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие 2-3 сек.

13. И.П. - ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполняя упражнения на ходу (руки в стороны, вверх, на пояс). - 3-4 мин.

14. И.П. - сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10-12 раз).

15. И.П. - сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Имитация езды на велосипеде (10-12 раз).

16. И.П. - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 встать, на счет 2 - сесть (6-8 раз).

17. И.П. - сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 наклонить туловище вперед, с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 - выпрямиться (8-12 раз).

18. Расслабление мышц рук и ног - 1 минута.

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С V СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох; на 3-4 - опустить руку - выдох. То же правой рукой (5-6 раз).

2. И.П. - то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10-12 раз).

3. И.П. - то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз).

4. И.П. - то же. Руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 - руки в стороны, то же на счет 3-4 (6-8 раз).

5. И.П. сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 - вернуть в и.п.; на счет 3-4 - то же правой ногой (8-10 раз).

6. И.П. то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох, на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз).

7. И.П. - то же. На счет 1-2-3-4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону, затем то же правой ногой (6-8 раз).

8. И.П. то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед, на счет 5-6-7-8 - назад (8-12 раз).

9. И.П. - стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться - вдох, на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз).

10. И.П. стоя за стулом, держась за его спинку, перекаты с пятки на носки (10-12 раз).

11. И.П. - стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, 5-6-7-8 - в другую сторону (10-12 раз).

12. И.П. - стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед, на счет 2 - назад. То же, стоя у стула другой ногой (10-12 раз).

13. И.П. - стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища, на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3-4 - то же в другую сторону (8-10 раз).

14. И.П. - Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту.

15. И.П. - стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох, на счет 2 - вернуться в и.п. - выдох, на счет 3 - поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и.п. - выдох.

16. И.П. - сидя на стуле. На счет 1 - встать - вдох, на счет 2 - сесть - выдох (6-8 раз).

17. И.П. - то же, руки на коленях. На счет 1 - левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча, на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3-4 - то же правой рукой (5-6 раз).

18. И.П. - то же. На счет 1 - повернуть голову влево; на счет 2 - вернуться в и.п. На счет 3 - повернуть голову вправо, на счет 4 - вернуться в и.п. На тот же счет наклонять голову вперед и назад (6-8 раз).

19. И.П. - то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С VI СТУПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ

1. И.П. - сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки - выдох (4-5 раз)

2. И.П. - то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз).

3. И.П. то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) - вдох. Руки ниже, ноги согнуть - выдох (4-5 раз).

4. И.П. - сидя на краю стула, скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.

5. И.П. - то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох. Сесть - выдох (6-8 раз).

6. И.П. стоя за спинкой стула, ног на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую сторону (10-13 раз).

7. И.П. - то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох, руки назад, вниз - выдох (4-6 раз).

8. И.П. стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз).

9. И.П. стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед-назад (8-10 раз)

10. И.П. стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на носок, пригибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное.

11. И.П. стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон вперед, руки на сиденье стула - выдох (6-8 раз).

12. И.П. стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула. (8-10 раз).

13. И.П. стоя перед сиденьем стула. Прямую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, руки на колено - выдох. Тоже другой ногой (6-10 раз).

14. И.П. стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же в другую сторону (6-8 раз).

15. И.П. то же. Приподняться на носки - вдох. Присесть и выпрямиться - выдох (5-6 раз).

16. И.П. стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (3-4 раза).

17. И.П. то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке и против (8-10 раз).

18. И.П. то же. Свободное отведение рук вправо - влево (6-8 раз).

19. И.П. сесть верхом на стул, руки на спинке стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное.

20. И.П. то же. Руки вверх - вдох. Руки положить на спинку стула, расслабить мышцы туловища - выдох (2-3 раза).

21. То же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4-6 раз).

22. И.П. сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть колено к груди - выдох. То же подтягивая другое колено (6-8 раз).

23. И.П. то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз).

24. И.П. сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу - вдох, вернуться в и.п. - выдох(2-3 раза).

25. И.П. то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад - вращение головы (8-10 раз). Расслабление.

После проведения велоэргометрии (ВЭМ) и определения индивидуальной пороговой нагрузки и тренирующего пульса проводят велотренировки длительностью 10 минут интенсивностью 40% от пороговой нагрузки.

С первых дней пребывания в санатории больным назначается дозированная ходьба темп увеличивается постепенно: с 70 шагов в 1 минуту на III СДА до 100-110 шагов в 1 минуту на V и VI СДА (таблица 1).

Нагрузка при дозированной ходьбе увеличивается за счет увеличения темпа, удлинения пути и уменьшения количества остановок. Начиная с V СДА применяется интервальный метод ходьбы: смена темпа с использованием пауз.

Кроме дозированной ходьбы, больным рекомендуются ежедневные прогулки в 2-3 приема до 2-2,5 часов в день. Объем ходьбы постепенно увеличивается от 2 до 7-10 км в день. Также увеличивается и скорость ходьбы во время прогулок, но она остается меньше, чем при дозированной ходьбе, примерно на 10 шагов в минуту.

Больные, относящиеся к 1 и 2 классу тяжести, противопоказаний к расширению двигательного режима не имеют и без труда осваивают программу реабилитации с III по VI СДА. Больные 3 и 4 классов тяжести из-за наличия серьезных осложнений, нуждаются в осторожном, постепенном расширении двигательной активности.

Эффективность санаторного этапа реабилитации оценивается по следующим критериям:

1. улучшение самочувствия больного, снижение частоты развития повторных сердечно-сосудистых катастроф

2. уменьшение дозы принимаемых коронароактивных препаратов

3. уменьшение или исчезновение приступов стенокардии

4. положительная динамика ЭКГ, снижение уровня артериального давления

5. повышение толерантности к физической нагрузке

6. переход из более низкого в более высокий функциональный класс.

В исследование были включены 68 человек в возрасте от 60 до 77 лет (68,5±4,5 года), перенесшие первичный инфаркт миокарда. ИМ диагностировали согласно критериям ВОЗ (1970 г.), на основании характерного приступа ангинозных болей длительностью более 30 минут, с типичными изменениями ЭКГ.

Пациенты разделены на две группы. Пациенты основной группы (n=51) принимали физическую реабилитацию на санаторном этапе восстановительного лечения по предложенному способу, пациенты контрольной группы (n=17) санаторный этап реабилитации не получали, не имея для этого медицинских противопоказаний. Изучаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и локализации первичного ИМ. Сравнительная клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2Клиническая характеристика пациентовКлинические данныеОсновная группаКонтрольная группаАбс. Число%Абс. Число%Передний ИМ3976,5953Задний ИМ1019,5852Циркулярный ИМ2400Крупноочаговый ИМ2753852Мелкоочаговый ИМ2452953Сердечная недостаточность (по Killip)I класс4384,31271II класс815,7529Наличие аневризмы сердца 1121,600

Кроме того, в основной группе желудочковые нарушения ритма наблюдались в 19% случаев, в контрольной же группе их частота составила 6%.

Наличие аневризмы сердца было выявлено только в основной группе и составило 21,6%.

Наличие приступов стенокардии II-III функционального класса составило 35% пациентов основной группы и 52,9% в контрольной группе. Выраженная дисфункцию левого желудочка (ФВ 40%) была выявлена у 7,8% больных основной группы и 11,8% в контрольной группе.

Длительность стационарного этапа одинакова в обеих группах и составила в среднем 19,5 койко-дней. Анализ амбулаторных карт пациентов показал, что среднее количество дней нетрудоспособности в основной группе составило 129,5 и 106 в контрольной группе. К труду вернулось 76,5% пациентов в обеих группах; частота повторных инфарктов миокарда за два года наблюдения в основной группе составила 9,8% и 11,8% в контрольной группе. Более 70% пациентов основной группы за первый год не имели ни одной повторной госпитализации по поводу обострения ИБС, тогда как в контрольной группе в первый год каждый из пациентов имел повторную госпитализацию.

Таким образом, в нашем исследовании показано, что в однородной группе пациентов пожилого возраста, перенесших первичный ИМ, относительно одинаковых по степени тяжести, включение в программу физических методов реабилитации на санаторном этапе доказало свою эффективность. Несмотря на увеличение сроков нетрудоспособности в отдаленном периоде достоверно снижается риск развития повторного ИМ, значительно снижается частота повторных госпитализаций.

Пример 1.

Больной Е., 65 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 22 сутки от начала острого инфаркта миокарда.

Ds: ИБС: первичный мелкоочаговый (м/о) инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки. ХКН 2 ст, ХСН 1 ст. ФК 2

Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

ЦВБ: рецидивирующие тромбоэмболии в сосуды головного мозга (в СМА слева в 2004 году и январе 2006 года)

Сахарный диабет 2 тип средней степени тяжести, субкомпенсация, в рамках метаболического синдрома.

Из анамнеза.

Два года назад перенес ишемический инсульт в бассейне СМА слева. При госпитализации в неврологическое отделение впервые была выявлена гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

Пять месяцев назад перенес рецидивирующий ишемический инсульт в СМА с правосторонним гемипарезом 2 стадии. После санаторной реабилитации произошло полное восстановление функции конечностей и через 3 месяца приступил к работе по специальности.

На фоне регулярного медикаментозного лечения (энап, верапамил, кардиомагнил, диабетон MB, вазилип) впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, купировался приемом нитросорбида, по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки м/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

Общий анализ крови (OAK) - без особенностей (б/о), общий анализ мочи (ОАМ) - б/о.

Сахар крови 13,06 ммоль/л. Гликемический профиль: 9,8-6,7-6,5-10,7 ммоль/л.

R-графия органов грудной клетки (ОГК): инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширены полости левого желудочка, правого желудочка, левого предсердия. Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Зон гипокинезии миокарда нет. ФВ 50%.

В стационаре коронарные боли повторялись в течение недели часто, затем 0-1 раз в день. На момент перевода в санаторий освоил III ступень двигательной активности.

При поступлении в санаторий сохранялись приступы стенокардии в пределах 2 функционального класса, недостаточность кровообращения 2А стадии. При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка избыточная. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 92 удара в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. Частота дыхания (ЧД) 21 в мин, при перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании в санатории:

В OAK, - без особенностей, в ОАМ сахар 2%, сахар крови 15,0 ммоль/л. По ЭКГ - синусовая тахикардия 96 ударов в мин, одиночная и парная желудочковая экстрасистолия, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками его систолической перегрузки. М/о верхушечный и боковой инфаркт миокарда, в стадии рубцевания.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирована тахикардия в течение суток (max 127 ударов в мин), одиночная желудочковая экстрасистолия 33 в час днем, 15 в час ночью; парная желудочковая экстрасистолия около 1 в час; эпизод групповой желудочковой экстрасистолии в дневное время. Нарушение ритма соответствует IV Б классу по Лауну. Выявлено 3 эпизода депрессии ST≥1 мм при ходьбе (ЧСС>120 ударов в мин), сопровождались коронарными болями, на фоне АД>160/110 мм рт.ст. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

Учитывая полученные результаты исследования, пациенту был присвоен 3 класс тяжести, СДА III, в соответствии с чем была назначена лечебная физкультура с соответствующим комплексом упражнений через 2 часа после завтрака и дозированная ходьба по 500 м в темпе 70 шагов в минуту через 2 часа после обеда. Усилена коронароактивная и гипогликемическая терапия (увеличена доза нитратов, БАБ, диабетона, диуретиков).

На фоне проводимого лечения у пациента сохранялись коронарные боли в пределах 2 ФК, уменьшились признаки сердечной недостаточности. По ЭКГ - ритм синусовый 76 в мин, экстрасистолы не регистрировались, в состоянии миокарда положительная динамика за счет уменьшения признаков систолической перегрузки левого желудочка.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировался синусовый ритм 56-98 ударов в мин, единичные редкие желудочковые экстрасистолы, ишемических изменений не выявлено.

При велоэргометрии пороговая нагрузка 50 Вт с ЭКГ-признаками ишемии миокарда при ЧСС 108 ударов в мин, тренирующий пульс 92 удара в мин.

Сахар крови в динамике понизился до 8,6 ммоль/л.

Пациенту назначена лечебная физкультура по IV режиму, дозированная ходьба по 600 м в день в темпе 80-90 шагов в минуту, велотренировки интенсивность 20 Вт продолжительностью 10 минут. Курсом 10 тренировок. Ежедневные прогулки в 3 приема общей продолжительностью 2 часа на расстояние до 2 км.

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной недостаточности не было, сохранялись редкие приступы коронарных болей в пределах 1 фк, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну. Таким образом, на момент выписки пациент освоил IV СДА и соответствовал 1 классу тяжести по предложенной классификации.

Пример 2.

Больной А., 67 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 24 сутки от начала ИМ.

Ds: ИБС: первичный м/о инфаркт миокарда перегородки, верхушки, боковой стенки. ХКН 1 ст, ХСН 1 ст. ФК 1

Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Из анамнеза.

Гипертоническая болезнь 10 лет, постоянной гипотензивной терапии не получал, у кардиолога не наблюдался.

На фоне интенсивных физических впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, в связи с чем по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки м/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

OAK - б/о, ОАМ - б/о.

R-графия ОГК: инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширена полость левого желудочка Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Зон гипокинезии миокарда нет. ФВ 45%.

В стационаре коронарные боли не повторялись. На момент перевода в санаторий освоил IV СДА.

При поступлении в санаторий жалоб не предъявлял.

При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 76 ударов в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. ЧД 18 в мин, при перкуссии легких звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена

Назначено медикаментозное лечение, подобранное в стационаре (нитраты, БАБ, и ПФ, дезагреганты, статины).

При обследовании в санатории:

В OAK, ОАМ - без особенностей. По ЭКГ - ритм синусовый 68 ударов в мин, гипертрофия миокарда левого желудочка. М/о верхушечный и боковой инфаркт миокарда, в стадии рубцевания.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирован синусовый ритм 52-98 ударов в мин, одиночная желудочковая экстасистолия. Нарушение ритма соответствует I классу по Лауну. Ишемических изменений не выявлено. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

По ВЭМ пороговая нагрузка 100 вт при достижении субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений. Тренирующий пульс 100 ударов в мин.

Учитывая полученные результаты исследования - СДА IV, 1 класс тяжести. Назначена ЛФК по IV режиму, дозированная ходьба по 1 км в день в темпе 70 шагов в минуту через 2 часа после обеда, велотренировки интенсивностью 40 вт продолжительностью 10 мин за 1 час до обеда курсом 14 тренировок. Ежедневные прогулки в 2 приема продолжительностью 2 часа на расстояние до 5 км.

На фоне проводимого лечения у пациента признаков коронарной и сердечной недостаточности не выявлено.

По ЭКГ - положительная динамика. Результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД и пороговая нагрузка по ВЭМ остались прежними. Пациент переведен на V СДА, класс тяжести 1. Продолжал занятия ЛФК по V режиму, дозированная ходьба по 1,25 км в темпе 80-90 шагов в минуту, продолжены велотренировки интенсивностью 40 Вт продолжительностью 10 мин. Прогулки ежедневно в 2 приема продолжительностью 2,5 часа на расстояние 7 км

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной и коронарной недостаточности не было, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну.

Таким образом, на момент выписки пациент освоил V СДА и соответствовал 1 классу тяжести по предложенной классификации.

Пример 3.

Больной М., 64 лет, переведен в кардиологическое отделение санатория «Прокопьевский» на 21 сутки от начала ИМ.

Ds: ИБС: первичный крупноочаговый (к/о) передне-распространенный инфаркт миокарда. Аневризма передней стенки левого желудочка, желудочковая экстрасистолия НК 0-1 ст. Артериальная гипертензия III, риск 4, декомпенсация.

Из анамнеза.

Гипертоническая болезнь 10 лет, постоянной гипотензивной терапии не получал, у кардиолога не наблюдался.

На фоне интенсивных физических впервые возник приступ давяще-жгучей загрудинной боли в покое длительностью около 30 минут, в связи с чем по СМП был госпитализирован в кардиологическое отделение. В динамике по ЭКГ сформировались признаки к/о переднего инфаркта миокарда.

При обследовании в стационаре:

OAK - б/о, ОАМ - б/о.

R-графия ОГК: инфильтративных изменений нет. Нарушений гемодинамики малого круга не выявлено.

Эхо-КГ: расширена полость левого желудочка Аорта 3,2 см, стенки уплотнены. Клапаны б/о. Акинезии передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Аневризма в области верхушки. ФВ 34%.

В стационаре коронарные боли не повторялись. На момент перевода в санаторий освоил III СДА.

При поступлении в санаторий жалоб не предъявлял.

При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 63 удара в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, шумы сердца отсутствуют. АД 130/90 мм рт.ст. ЧД 18 в мин, при перкуссии легких звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена

Назначено медикаментозное лечение, подобранное в стационаре (нитраты, БАБ, иАПФ, дезагреганты, статины).

При обследовании в санатории:

В OAK, OAM - без особенностей. По ЭКГ - ритм синусовый 60 ударов в мин, гипертрофия миокарда левого желудочка. К/о передний инфаркт миокарда, в стадии рубцевания. Аневризма верхушки.

По суточному мониторированию ЭКГ и АД зарегистрирован синусовый ритм 52-90 ударов в мин, одиночная желудочковая экстрасистолия. Нарушение ритма соответствует I классу по Лауну. Ишемических изменений не выявлено. Динамика АД за сутки характерна для умеренной артериальной гипертензии.

По ВЭМ пороговая нагрузка 50 Вт без ишемических изменений. Тренирующий пульс 88 ударов в мин.

Учитывая полученные результаты исследования - СДА III, 3 класс тяжести. Назначена ЛФК по III режиму, дозированная ходьба по 500 м в темпе 70 шагов в минуту, через 2 часа после обеда, велотренировки интенсивностью 20 Вт продолжительностью 10 мин за 1 час до обеда.

На фоне проводимого лечения у пациента признаков коронарной и сердечной недостаточности не выявлено.

По ЭКГ - положительная динамика. Результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД и пороговая нагрузка по ВЭМ остались прежними. Пациент переведен на IV СДА, класс тяжести 3. Продолжал занятия ЛФК по IV режиму, дозированная ходьба по 700 м в день в темпе 80 шагов в минуту, велотренировки интенсивностью 20 Вт продолжительностью 10 мин, курсом 14. Ежедневные прогулки на расстояние до 4 км в два приема продолжительностью 2 часа в день.

К моменту выписки из санатория у пациента признаков сердечной и коронарной недостаточности не было, по ЭКГ - положительная динамика, по суточному мониторированию ЭКГ и АД регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы, соответствующие I градации по Лауну. Таким образом, на момент выписки пациент освоил IV СДА и соответствовал 3 классу

Из приведенных данных видно, что предложенный способ, используемый в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда ОАО Санаторий «Прокопьевский», позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность, повысить толерантность к физической нагрузке.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру. Проводят медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы. Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4 в зависимости от сроков от начала инфаркта миокарда, наличия приступов стенокардии, недостаточности кровообращения (НК), аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствия или наличия аневризмы, фракции выброса по Эхо КГ. Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики. Предложенный способ позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф, снизить выход на первичную инвалидность, повысить толерантность к физической нагрузке. 2 табл.

Способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации, включающий общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру, медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы, отличающийся тем, что определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы, определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4, при этом на III ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 14-18 дней, отсутствии приступов стенокардии или 1-2 фк, недостаточности кровообращения (НК) 0-1, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, при фракции выброса более 40% по Эхо КГ, 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 18-20 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 20-23 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс тяжести при сроке от начала ИМ 23-30 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии третьей градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при фракции выброса ФВ менее 40%, на IV ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 24-28 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 28-30 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-33 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 33-40 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%, на V ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-34 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 34-36 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-39 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 39-43 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%, на VI ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-40 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 40-46 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 46-49 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 49-54 дня, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%; выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 ч после завтрака в течение всего этапа реабилитации, на основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки по 25% на каждый класс, дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 ч после обеда, ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 ч в день на расстояние от 2 до 10 км, за 1 ч до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок, все занятия проводят под контролем гемодинамики, при этом по результатам контрольного инструментального исследования возможен перевод пациента на следующую ступень двигательной активности