СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ АНИРИДИЕЙ И БУФТАЛЬМОМ Российский патент 2004 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для неинвазивного гипотензивного лечения терминальной глаукомы с органосохранной целью у детей с врожденной аниридией и буфтальмом.

Врожденная глаукома встречается относительно редко (1 случай на 5000-20000 новорожденных), однако т.к. это заболевание быстро прогрессирует, то при позднем, несвоевременно начатом лечении оно часто приводит к необратимым изменениям нейрорецепторного аппарата - поэтому относительно столь высок удельный вес врожденной глаукомы среди причин слепоты у детей (2,5-7,0%) (Аветисов Э. С. и др. Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина, 1987. - с. 148; Сидоров Э.Г. и др. Врожденная глаукома и ее лечение. - М.: Медицина, 1991, - с.3.).

Характерной особенностью терминальных форм врожденной глаукомы у детей является быстрое, прогрессирующее растяжение глазного яблока (буфтальм), которое особенно выражено при сопутствующей аниридии - длина сагиттальной оси глаза увеличивается до 35 мм и более, склера истончается, просвечивает сосудистая оболочка, появляются передние интеркаллярные стафиломы, вплоть до разрыва склеры.

В поздних стадиях глаукомы, особенно у неоднократно оперированных больных, восстановить естественные пути оттока не представляется возможным из-за выраженных вторичных изменений, которые возникают в связи с увеличением глаза и растяжением оболочек (Аветисов Э.С. и др. Руководство по детской офтальмологии. - М. : Медицина, 1987, - с. 167), поэтому операции как реконструктивного, так и фистулизирующего типа обычно бесперспективны, чреваты высоким риском гибели глаза на операционном столе. С органосохранной целью могут применяться хирургические вмешательства, направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) - циклодиатермокоагуляции или циклокриоаппликации склеры, однако гипотензивный эффект бывает обычно небольшой и часто нестойкий (там же с. 168).

Такие глаза, перенесшие обычно неоднократные микрохирургические антиглаукоматозные операции, часто не только слепнут и теряют зрительные функции, но и обезображивают ребенка из-за большого увеличения и/или деформации слепого глаза, чаще сопровождающейся еще и формированием бельма и/или стафиломы роговицы. В отличие от глаукомы у взрослых, у детей, особенно раннего возраста, врожденная глаукома редко сопровождается болевым синдромом, поэтому несмотря на уродующий ребенка буфтальм, родители редко соглашаются на раннюю энуклеацию глаза. Но и на повторные антиглаукоматозные хирургические вмешательства не решаются не только родители, но и хирурги. Причем для любой хирургической операции ребенку необходим очередной наркоз, который не всегда возможен (врожденная глаукома редко бывает изолированным заболеванием: до 75% случаев врожденная глаукома сопровождается сопутствующей патологией не только глаза, но и организма в целом).

Т. о. очевидно, что детям необходим неинвазивный гипотензивный органосохранный метод лечения терминальных стадий врожденной глаукомы. В этой ситуации диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция представляется нам весьма заманчивой альтернативой хирургическому лечению с целью сохранения глаза, (чаще слепого) хотя бы как органа: процедура производится без вскрытия глаза, без необходимости общего наркоза, призвана путем циклокоагуляции привести к снижению продукции внутриглазной жидкости, а значит - к снижению внутриглазного давления (ВГД) и сохранению глаза.

Сведения по применению диодного лазера с органосохранной целью при терминальных стадиях врожденной глаукомы у детей отсутствуют.

В то же время при далекозашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы у взрослых описана возможность эффективного использования диодной лазерной транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦ), которая показана при невозможности выполнения хирургических операций фистулизирующего типа из-за опасности потери остаточного зрения или из-за общего тяжелого соматического состояния пациентов (Мазунин И.Ю. Диодный лазер в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой. Автореферат дисс... к.м.н., М., 2001, - 24 с.).

Известен способ диодной лазерной транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦК), при которой наконечником диодного лазера (модель офтальмологического лазера "Vizulas - diode II", длина волны 790-830 нм, максимальная мощность - до 3 Вт) наносятся аппликаты на склеру в области проекции цилиарного тела - в 1,5-2 мм от лимба (у взрослых пациентов!), причем по всей окружности - на 360 градусов. Число лазерных аппликаций - 24-30, экспозиция - 0,5-1 сек, мощность - 1,5-2 Вт. (Мазунин И.Ю. Диодный лазер в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой. Автореферат дисс... к.м.н., М., 2001. - 24 с.).

Однако простое использование у детей с врожденной глаукомой методики ДЛТЦК, предложенной для первичной открытоугольной глаукомы у взрослых по нашему опыту невозможно, учитывая вышеперечисленные особенности терминальных форм врожденной глаукомы у детей (быстрое, прогрессирующее растяжение глазного яблока - буфтальм, особенно выраженное при сопутствующей аниридии; множественные самопроизвольные или послеоперационные стафиломы и истончения склеры), т.к.

- рекомендуемая у взрослых круговая циклокоагуляция, выполненная на патологически измененной глазу ребенка, по нашему собственному опыту, может приводить к необратимой субатрофии глаза;
- место проекции цилиарного тела на склеру (необходимое для нанесения диодлазерных коагулятов в области цилиарного тела) на глазах взрослых больных с первичной открытоугольной глаукомой обычно определяется просто - измерением стандартного расстояния - "в 1,5 мм от лимба".

Реже, причем только при хирургических антиглаукоматозных операциях у взрослых, положение угла передней камеры во время операции определяют визуально: "заметно положение склеральной шпоры по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным - чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры" (Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева. М. : Медицина, 1988, с.236) - т.е. кзади от него находится искомая зона проекции цилиарного тела на склеру.

Такие методы определения проекции цилиарного тела на склеру недопустимы у детей, т.к. патологическое растяжение глаза, истончения, стафиломы склеры у детей с терминальными стадиями врожденной глаукомы, изменяют анатомоморфологические соотношения и положение цилиарного тела не может остаться "стандартным". На таких глазах циклокоагуляция в 1,5 мм от лимба будет проецироваться на зону растянутой, стафиломатозно измененной роговицы, а не на искомую зону цилиарного тела. Особенно это важно на глазах с аниридией и буфтальмом, когда внешний осмотр глаза вообще не позволяет оценить границы измененной роговицы, лимба, склеры, а тем более оценить положение цилиарного тела.

1) Энергетические параметры, рекомендуемые для диодлазерной циклокоагуляции стандартной склеры взрослого пациента не подходят для истонченной растянутой склеры глаз детей с врожденной глаукомой, аниридией и буфтальмом - могут привести к стафиломам и даже перфорации склеры.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является органосохранное неинвазивное гипотензивное лазерное лечение, с исключением необходимости хирургической операции со вскрытием глазного яблока, чреватой риском интраоперационной гибели глаза как органа.

Технический результат достигается за счет: использования диодлазерного транссклерального воздействия на цилиарное тело в сочетании с обязательным использованием метода определения проекции цилиарного тела на склеру методом уточняющей диафаноскопии, частичным (некруговым) способом нанесения аппликаций и дифференцированным выбором энергетического режима - в зависимости от толщины склеры, определяемой по клиническим критериям (биомикроскопией) и по ультразвуковому (УЗ) измерению толщины склеры с прилегающими оболочками в зоне вмешательства.

Предлагаемый способ характеризуется особенностями:
1) Проекция зоны отростчатой части цилиарного тела на склеру (т.е. место планируемого нанесения транссклеральных диолазерных коагулятов) определяют с помощью метода транссклеральной уточняющей диафаноскопии. Метод "уточняющей диафаноскопии" используется при ряде хирургических антиглаукоматозных операций для определения проекции угла передней камеры (УПК) на склеру. Осуществляется так: после трехкратной инстилляции 0,25% раствора дикаина с интервалом в 1 минуту, "клюв" диафаноскопа приставляют к анестезированной роговице в области переднего полюса глаза, и на склере отмечают линию четко видимого перехода от светящейся области (передней камеры) к затемнению (цилиарное тело). Отметка соответствует местоположению УПК. В качестве диафаноскопа используется отечественный традиционный трансиллюминатор - насадка на базе ручного электрического офтальмоскопа ЭО - 61 (Волков В.В., Горбань А. И., Джалиашвили О.А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, изд. Медицина, Ленинградское отделение, 1971, с.103-121).

2) Диодлазерные коагуляты наносятся на склеру не по всей окружности, а только на 1/2-2/3 ее окружности, исключая зону патологически измененной склеры (области послеоперационных или самопроизвольных стафилом - обычно в верхнем отделе глаза). Частичная, а не круговая коагуляция не вызывает резкого, катастрофического для детского глаза, снижения продукции ВГЖ, что предотвращает коллапс и сморщивание глаза (наблюдавшееся нами лично на детских глазах после круговой циклокоагуляции). Ненанесение лазерных коагулятов на область самопроизвольных интеркаллярных и/или послеоперационных стафилом предотвращает перфорацию склеры в ее ослабленных участках.

3) Энергетический режим диодлазерной коагуляции - нестандартен, его определяют индивидуально, в зависимости от толщины склеры ребенка. Энергетические режимы диодлазерной коагуляции при различных типах склеры у детей с врожденной глаукомой (см. таблицу).

Ультразвуковое измерение толщины склеры с прилежащими оболочками оказалось более точным, по сравнению с биомикроскопической оценкой. Были случаи неточной оценки склеры биомикроскопическим методом: б-й Б., 1,5 лет, и/б 1243/01, а/к 22738/00); когда из-за наличия стафиломы склера, биомикроскопически оцененная нами как истонченная (1 тип), при УЗ измерении в участках вне стафиломы (планируемых для лазерного воздействия) оказалась весьма толстой - до 2 мм. Поэтому минимального энергетического режима (1 Вт-1 сек - 10), рассчитанного нами как для склеры 1 типа, оказалось недостаточно и ребенку позднее потребовалось провести дополнительный сеанс диод лазерной коагуляции для получения гипотензивного эффекта.

Способ дозированной диодной лазерной транссклеральной циклокоагуляции - (ДДЛТЦК) осуществляется следующим способом: используют, например, отечественную диодлазерную установку АЛОД - 01, "Алком" (С-Петербург). Длина волны 0,81 мкм, максимальная мощность - до 3 Вт.

1 этап. Местная анестезия. Двукратная инстилляция раствора дикаина 0,5% в глаз ребенка. Лишь у части детей с неадекватным поведением (13%) пришлось прибегнуть к наркозу.

2 этап. Биомикроскопическая оценка склеры. На щелевой лампе (отечественная ЩЛ - 56 или фирм "Карл Цейсс" и др), через прозрачную конъюнктиву склеры производят традиционную биомикроскопию склеры при диффузном, прямом и непрямом фокальном освещении (Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. - М. : Медицина. - 1974, с.26-29). По цвету склеры, рельефу поверхности ее, наличию истончений, стафилом или утолщений, оптической степени плотности склеры ориентировочно определяют тип склеры (см. таблицу).

3 этап. Транссклеральная уточняющая диафаноскопия определение зоны проекции цилиарного тела на склеру.

На центр роговицы ребенка ставят наконечник диафаноскопа (отечественный традиционный трансиллюминатор - насадка на базе ручного отечественного электрического офтальмоскопа ЭО - 61).

На склере метчиком отмечают линию четко видимого перехода от светящейся области (передней камеры) к затемнению (цилиарное тело). Отметка соответствует местоположению угла передней камеры - кзади от нее находится проекция цилиарного тела. Отмечают метчиком кольцевидную зону склеры, подлежащую лазерной коагуляции, исключив все участки стафилом и истончений склеры (!). Причем не всегда зона проекции цилиарного тела на склеру имеет вид кольца правильной формы!
4 этап. Ультразвуковое измерение толщины склеры с прилежащими оболочками в зоне планируемой лазерной операции - уточнение типа склеры (определенного ориентировочно биомикроскопией) - для выбора оптимального дифференцированно дозированного энергетического режима. Определяется для разных участков склеры: в 2-3 квадрантах кольцевидной зоны склеры, избранной для лазерной коагуляции (вне зон стафилом и предшествовавших операций).

Производится на ультразвуковом диагностическом аппарате Офтаскан - В, фирмы Алкон через контактную среду (вода).

В зависимости от типа склеры, определенной ориентировочно биомикроскопически и уточненной УЗ исследованием, выбирают оптимальный энергетический режим для всех участков зоны будущего лазерного воздействия по таблице (см. приложение).

5 этап. Дозированная диодная лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДДЛТЦК).

В области найденной и уточненной проекции цилиарного тела на склеру наносят аппликаты наконечником диодного лазерного аппарата, причем не по всей окружности, а только на 1/2-2/3 ее окружности - исключая зоны патологически измененной склеры (области послеоперационных или самопроизвольных интеркаллярных стафилом склеры - обычно в верхнем отделе глаза).

Оптимальный энергетический режим (см. таблицу). Завершают лазерную операцию инстилляцией дезинфицирующих глазных капель (витабакт или альбуцид и др). Утром за час до вмешательства и через час после него проводят "форсаж" (интенсивные инстилляции - 6 раз в течение часа) 0,1% раствора наклоф.

Предлагаемый нами лазерный способ обычно не требует обезболивания у контактных детей (более 86%), в то время как использовавшийся ранее хирургический способ обязательно проводился всем детям под наркозом.

Пример. Больная М., 3 лет, и.б. 1245/01, а/к 12286/98.

Диагноз: врожденная абсолютная некомпенсированная дважды оперированная глаукома, буфтальм, бельмо роговицы, аниридия, афакия, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки правого глаза. Острота зрения - 0. Пальпаторно ВГД +2 (измерение по Маклакову недостоверно из-за деформации глаза и роговицы). Глаз не болит, но бесперспективен по зрению и косметически весьма уродует ребенка. Оптикореконструктивные вмешательства бесперспективны, сопряжены с риском гибели глаза как органа. Учитывая отказ родителей ребенка от энуклеации, с целью попытки сохранения глаза как органа, произведена ДДЛТЦК по нашему методу (см. выше), причем под местной анестезией, без наркоза. Биомикроскопически склера отнесена нами ориентировочно к 1 типу (склера тонкая, синеватого цвета, неравномерной толщины, с 10 до 2 часов за лимбом выявлены 2 обширные смежные стафиломы склеры в области предшествующих операций (т.е. запланировано провести транссклеральную диодлазерную коагуляцию цилиарного тела по части окружности: с 3 до 9 часов, минуя области стафилом склеры). Методом уточняющей диафаноскопии определена зона проекции цилиарного тела на склеру в зоне предстоящего воздействия: с 3 до 7 часов - в 2 мм от лимба, а с 7 до 9 часов - в 4 мм от лимба (!). Метчиком обозначена кольцевидная зона предстоящего лазерного воздействия (неравномерно удаленная от лимба в разных сегментах!). По данным ультразвукового измерения определена толщина склеры с прилежащими оболочками. Она оказалась различной: в области стафилом, с 10 до 2 часов = 0,8-0,9 мм, на 3 и на 9 часах = 1,5 мм, на 6 часах = 2 мм. Поэтому был выбран дифференцированно дозированный энергетический режим: диодлазерные аппликаты наносились в кольцевидной зоне проекции цилиарного тела по окружности с 3 до 9 часов (минуя области стафилом склеры); причем на 3-4 и на 8-9 часах использовали энергию импульса = 1 Вт с длительностью импульса = 0,5-1 сек, а с 5 до 7 часов при той же энергии импульса увеличили длительность его до 1,9 сек. Опыт показал, что увеличение мощности лазерного воздействия в первую очередь следует производить, удлиняя длительность импульса, и только затем, при недостаточной его эффективности - добавлять энергию импульса (см. таблицу). Нанесено всего 14 коагулятов. Послеоперационный период протекал ареактивно, без осложнений. Через 10 месяцев после лазерной операции отмечена стабильность достигнутого органосохранного и гипотензивного эффекта: глаз спокоен, уменьшился в размере (ПЗО по УЗ уменьшилась с 29 мм до 20 мм), внутриглазное давление пальпаторно-нормальное (апланационная тонометрия по Маклакову остается недостоверной из-за неровной поверхности роговицы), уплостились стафиломы склеры, уменьшилась деформация глазного яблока и стал возможен подбор косметической контактной линзы, родители довольны сохранением глаза (без хирургической операции и без наркоза) и полученным косметическим эффектом.

Таким образом, предложенный способ является высокоэффективным гипотензивным методом неинвазивного лечения терминальных неоперабельных стадий врожденных глауком, особенно с врожденной аниридией и буфтальмом, позволяющим сохранить бесперспективные, неоперабельные глаза, с хорошим косметическим эффектом, причем в 87% случаев без наркоза.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть применимо для лечения врожденной глаукомы при наличии аниридии и буфтальма. Определяют проекцию цилиарного тела на склеру. Выбирают дифференцированно дозированный энергетический режим для диодлазерного воздействия в соответствии с толщиной склеры с прилежащими оболочками в зоне будущего воздействия. Осуществляют диодлазерную транссклеральную циклокоагуляцию путем нанесения аппликаций по всей проекции цилиарного тела, исключая зоны стафилом и предшествовавших операций. Способ позволяет сохранить бесперспективный глаз, обеспечить хороший косметический эффект. 1 табл.

Способ лечения терминальной врожденной глаукомы при наличии аниридии и буфтальма, отличающийся тем, что предварительно определяют проекцию цилиарного тела на склеру, выбирают дифференцированно дозированный энергетический режим для диодлазерного воздействия в соответствии с толщиной склеры с прилежащими оболочками в зоне будущего воздействия и осуществляют диодлазерную транссклеральную циклкоагуляцию, путем нанесения аппликаций по всей проекции цилиарного тела, исключая зоны стафилом и предшествовавших операций.