Способ лечения лимбально-склеральной стафиломы у детей Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 A61P27/02 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения лимбально-склеральной стафиломы у детей.

Лимбально-склеральные стафиломы у детей являются серьезной проблемой детской офтальмологии, приводящие к тяжелым последствиям, вплоть до анатомической гибели глаза. Проблема эффективного лечения данной патологии и регенерации склеры у детей остается актуальной до настоящего времени.

Стафилома склеры - это ее истончение, сопровождающееся просвечиванием сосудистой оболочки или ресничного тела. У детей нарушение целостности склеры после антиглаукомных операций (АГО) и/или травм глазного яблока в ряде случаев приводят к непредсказуемым и неблагоприятным последствиям. Иногда при длительном повышении офтальмотонуса в зоне рубца происходит растяжение истонченного участка склеры. Одновременно истончается сосудистая оболочка глаза и создаются условия для растяжения склеры и выбухания подлежащих структур. Часто формируются эктазированные стафиломы склеры. После АГО операций и травм развиваются морфологические изменения основной субстанции и волокнистых компонентов, которые не могут обеспечить ей необходимую прочность. Это сопровождается уменьшением ее сопротивляемости к механическим воздействиям. При повышении внутриглазного давления в склере происходят структурные нарушения, которые являются пусковым моментом в развитии болезни. Склера является проницаемой структурой, и как показали исследования, в 20% случаях через нее происходит отток внутриглазной жидкости. Все указанные факторы, а также скудность кровоснабжения склеры является одной из основных причин, приводящих к дистрофическим изменениям в ней, потере коллагена и образованию пустот, и постепенному истончению фиброзной оболочки.

Наряду с нарушением прочности склеры из-за нарушения ее структуры снижается количество внутри- и межмолекулярных связей. Кросслинкинг роговичного коллагена (КРК) активно используется у взрослых для лечения кератоконуса, а также при другой патологии роговицы, в частности, для лечения кератита, бактериальных язв роговицы (Каспарова Евг.А., Ян Бяо, Собкова О.И. Клинический случай: модифицированный кросслинкинг в лечении развитой гнойной язвы роговицы. Офтальмология, 2017; 14(3):274-277). У детей КРК также применяется для лечения не только начальных стадий кератоконуса (Бикбов М.М., Результаты лечения кератоэктазий методом кросслинкинга роговицы у детей и подростков. Офтальмохирургия 2015; (3); 74-78; Маркова Е.Ю. Современные тенденции в лечении кератоконуса у детей. Офтальмология. 2017; 14(3): 188-194. doi: 10.18008/1816-5095-2017-3-188-194), но и при язвенных поражениях роговицы и трансплантата (Плескова А.В. Первые результаты клинического применения ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей. Офтальмология 2022; 19(3), 692-698. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2022-3-692-698).

Высказываются предположения о перспективности использования перекрестного сшивания склеры с рибофлавином ультрафиолетом при прогрессирующей близорукости. В ряде экспериментальных работ было показано положительное влияние кросслинкинга на биомеханическую плотность склеры при прогрессировании смоделированной близорукости (Wollensak G., Journal of Cataract (Refractive Surgery 2004; 30: 689-695; Dotan A., Experimental Eye Research. 2014; 127: 190-195; Liu S., PLoS One. 2016 Nov 9; 11(11):e0165792).

Известно укрепление склеры в области стафиломы консервированной склерой с покрытием амниотической мембраной и конъюнктивальным лоскутом (Oh J.H, Kim J.C. Repair of scleromalacia using preserved scleral graft with amniotic membrane transplantation. Cornea. 2003 May; 22(4):288-93. doi: 10.1097/00003226-200305000-00002); перихондриальной тканью с амниотической мембраной (Kim J.T., Kim K.W., Mun S.K., Chun Y.S., Kim J.C. Transplantation of autologous perichondrium with amniotic membrane for progressive scleral necrosis. Ocul Surf. 2019 Jul; 17(3):571-577. doi: 10.1016/j.jtos.2019.05.004. Недостатками данных способов являются возможное инфицирование трансплантируемого материала, плохое заживление и расхождение краев раны, необходимость дополнительного вмешательства у пациента для подготовки трансплантата из перихондриальной ткани.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения стафиломы склеры путем проведения резекции ткани в области стафиломы и замещение дефекта роговично-склеральным трансплантатом (Costa E.F., Pinto L.M., Campos MAG, Gomes T.M., Silva GEB. Partial regression of large anterior scleral staphyloma secondary to rhinosporidiosis after corneoscleral graft - a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 27; 18(1):61. doi: 10.1186/s12886-018-0725-2.). Вмешательство является травматичным и в приведенном клиническом случае сопровождалось рецидивом, что привело к повторному оперативному вмешательству. Аваскуляризация склеры создает риск прогрессирующего некроза тканей. Кроме того, донорская консервированная склера утолщена и менее предпочтительна с косметической точки зрения. Описаны такие осложнения, как ретракция трансплантата, истончение и некроз трансплантата и собственных тканей (Sangwan V.S., Structural and functional outcome of scleral patch graft. Eye (Lond) 2007; 21(7):930-5). Ушивание стафиломы донорским материалом часто впоследствии приводит к повышению внутриглазного давления. Кроме того, повышение ВГД зачастую и является пусковым механизмом формирования стафиломы.

Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения лимбально-склеральной стафиломы у детей с помощью микроимпульсной циклофотокоагуляции и ультрафиолетового кросслинкинга склерального коллагена (КРСК).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является увеличение биомеханической плотности склеры с восстановлением целостности фиброзной капсулы глаза.

Технический результат достигается за счет проведения комбинированного воздействия с помощью транссклеральной циклофотокоагуляции и КРСК с определенными параметрами.

Для снижения ВГД выбран способ микроимпульсной циклокоагуляции, исходя из имеющихся данных о достаточно высокой эффективности и безопасности метода (Souissi S., Micropulse transscleral cyclophotocoagulation using a standard protocol in patients with refractory glaucoma naive of cyclodestruction. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan; 31(1):112-119.; Noecker R.J. The benefits of micropulse TSCPC for early-stage glaucoma. Ophtalmol. Times Eur. 2017: 30-2.; Elhefney E.M., Micropulsed diode laser cyclophotocoagulation in recurrent pediatric glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2020; 30(5): 1149-1155; Панова А.Ю. Ближайшие результаты микроимпульсной циклофотокоагуляции при глаукоме у детей. Российская педиатрическая офтальмология. 2022; 17.3:21-29.). Кроме того, глаза со склеральной стафиломой - это глаза, как правило, с далекозашедшей глаукомой, неоднократно оперированные и с сильно увеличенной ПЗО. Фильтрующие операции в таких случаях часто оказываются неэффективными и сопряжены с высоким риском осложнений. Поэтому в подобных случаях для снижения ВГД хирурги чаще выбирают метод лазерной циклокоагуляции. Микроимпульсная циклофотокагуляция по имеющимся данным является одним из наиболее безопасных методов из всех циклодеструктивных вмешательств (Souissi S., An update on continuous-wave cyclophotocoagulation (CW-CPC) and micropulse transscleral laser treatment (MP-TLT) for adult and paediatric refractory glaucoma. Acta Ophthalmol. 2021; 99(5):621-653; Abdelrahman A.M., Micropulse versus continuous wave transscleral cyclophotocoagulation in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2018; 27(10):900-905; Chen M.F., Cyclodestructive procedures for refractory glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 10; 3(3):CD012223.).

В литературе нами не обнаружено работ, посвященных лечению лимбально-склеральных стафилом у детей методом ультрафиолетового кросслинкинга.

Впервые для лечения детей мы применяли портативное устройство «Кератолинк» (патент RU на полезную модель 199825, 22.09.20) с техническими характеристиками, соответствующими Дрезденскому протоколу проведения КРК, но позволяющими оптимизировать параметры УФА воздействия и варьировать его режимы для выбора наиболее эффективного лечебного алгоритма. Это устройство позволяет выбирать и контролировать продолжительность УФА кросслинкинга с помощью микроконтролера и регулировать площадь зоны воздействия, поскольку снабжено специальными сменными насадками. В отличие от существующего Дрезденского протокола проведения УФА КРК при кератоконусе и гнойной язве роговицы у взрослых, применяемое устройство позволяет применять лечение целенаправленно, осуществляя УФА КРСК зоны стафиломы любой локализации. При этом ребенок может принимать любое удобное для него положение (лежа, сидя). Под наркозом процедура проводится лишь однократно, когда сочетается с проведением микроимпульсной циклофтокоагуляции, все последующие процедуры проводятся без наркоза.

Учитывая особенности строения и регенерации склеры в детском возрасте, время процедуры было сокращено до 5-10 минут, мощность воздействия до 2 мВт\см², в отличие от Дрезденского протокола, при котором время воздействия составляет 30 минут при мощности 3 мВт\см².

Для проведения микроимпульсной циклофотокоагуляции использовалась лазерная система для лечения глаукомы Cyclo G6 (IRIDEX, США) с настройками инфракрасного диодного лазера мощностью 2000 мВт с длиной волны 810 нм и рабочим циклом 31,3%, что соответствует 0,5 мс в режиме «включения» и 1,1 мс в режиме «выключения». Зонд с компрессией располагают перпендикулярно склере в 1 мм от лимба и перемещают непрерывно скользящими движениями в течение 40 сек в каждом квадранте, в 2-4 квадрантах, избегая 3-х и 9-ти часовых меридианов и области, где ранее была выполнена синустрабекулэктомия (Aquino МС, Lim D, Chew РТК. Micropulse Р3™(МР3) Laser for Glaucoma: An Innovative Therapy. J Curr Glaucoma Pract 2018; 12(2):51-52.).

Кроме того, по некоторым данным, лазерная энергия во время микроимпульсной циклофотокоагуляции способствует формированию коротких коллагеновых волокон в глазах кроликов (Nemoto Н. Potential mechanisms of intraocular pressure reduction by Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation in rabbit eyes. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2022; 63(6), 3-3.), что может усиливать эффект кросслинкинга.

Предложенным способом было пролечено 2 детей в возрасте 12 и 15 лет. В обоих случаях удалось добиться восстановления целостности фиброзной капсулы глаза, улучшения внешнего вида глазного яблока и компенсации ВГД. Наблюдения за пациентами показали высокую эффективность предложенного способа лечения лимбально-склеральной стафиломы у детей, быстрое восстановление фиброзной капсулы глаза и улучшение внешнего вида ребенка, в том числе в отдаленном периоде.

Способ осуществляют следующим образом:

У ребенка с лимбально-склеральной стафиломой сначала проводят микроимпульсную циклофотокоагуляцию и сеанс УФ-кросслинкинга склерального коллагена в зоне стафиломы на фоне инсталляций 0,1% раствора рибофлавина за 20 минут до процедуры, при мощности 2 мВт\см², экспозиции 5 минут. Затем через каждые 2-4 дня сеанс УФА-кросслинкинга повторяют до полного уплощения стафиломы склеры.

Клинический пример №1. Больной А., 12 лет. Поступил в отделение с диагнозом: врожденная далекозашедшая оперированная некомпенсированная глаукома, стафилома склеры. При обследовании: конъюнктивальная инъекция глазного яблока, на 11 час. в области лимба стафилома склеры размером 4 на 5 мм, ВГД 34 мм рт.ст., по данным ОСТ толщина склеры в центральной части стафиломы составила 108 мкм, акустическая плотность склеры 198 условных единиц, острота зрения 0,01 н/к. На следующий день под наркозом проведена микроимпульсная циклофотокоагуляция с общепринятыми параметрами (мощность 2000 мВт, экспозиция 40 сек на квадрант, скважность импульса 31%) и первая процедура УФА КРСК. Для этого выбрали насадку светодиода диаметром 7 мм. За 20 минут до начала работы роговицу насыщали с помощью инсталляций 0,1% раствора рибофлавина. В ручном режиме ультрафиолетовое (УФА) пятно проецировали на зону стафиломы, при этом конец насадки располагали на расстоянии 10 мм от поверхности стафиломы. Для проведения повторных инсталляций раствора рибофлавина во время процедуры устройство переводили в режим паузы. КРСК проводили при плотности мощности 2 мВт/см², экспозиция 5 минут.

После операции в конъюнктивальный мешок проводили инсталляции антибактериальных и противовоспалительных нестероидных препаратов. Через 3 дня провели обследование. По данным ОСТ толщина центральной зоны стафиломы составила 108 мкм, акустическая плотность склеры 202 усл. ед. Была проведена повторная процедура УФА КРСК. Через 4 дня лечения толщина склеры составляла уже 116 мкм, стафилома значительно уменьшилась по площади. После этого проведены еще процедуры УФА КРСК длительностью по 5 минут с интервалом 3 дня. При контрольном обследовании через 14 дней после последнего (пятого) сеанса стафилома склеры полностью упластилась, толщина склеры в центральной зоне составила 124 мкм, ВГД 16,7 мл. рт.ст.

Клинический пример №2. Больной К., 15 лет. Поступил в отделение с диагнозом: вторичная оперированная некомпенсированная глаукома, тотальное помутнение роговицы, стафилома склеры. При обследовании: конъюнктивальная инъекция глазного яблока, на 14 час. в области лимба стафилома размером 5 на 6 мм, ВГД 36 мм рт.ст. ОСТ в центральной зоне - 112 мкм, акустическая плотность склеры 202 усл. ед., острота зрения - неправильная светопроекция. На следующий день под наркозом проведена микроимпульсная циклофотокоагуляция (мощность 2000 мВт, экспозиция 40 сек на квадрант, скважность импульса 31%), после чего процедура УФА КРСК. Для этого выбрали насадку светодиода диаметром 7 мм. За 20 минут до начала работы роговицу насыщали с помощью инсталляций 0,1% раствором рибофлавина. В ручном режиме ультрафиолетовое (УФА) пятно проецировали на зону стафиломы, при этом конец насадки располагался на расстоянии 10 мм от поверхности роговицы. КРСК проводили при плотности мощности 2 мВт/см², экспозиция 5 минут.

После операции в конъюнктивальный мешок проводили инсталляции антибактериальных и противовоспалительных нестероидных препаратов. Через 4 дня провели повторное обследование. По данным ОСТ толщина центральной зоны роговицы составила 120 мкм, акустическая плотность склеры 207 усл. ед. Была проведена повторная процедура УФА КРСК с теми же параметрами. Через 3 дня толщина склеры составляла уже 123 мкм, стафилома значительно уменьшилась по площади и глубине. Была выполнена еще одна процедура УФА КРСК через 4 дня. При обследовании через 2 дня толщина склеры по данным ОСТ составляла 129 мкм, акустическая плотность склеры 209 усл. ед. Была проведена еще одна процедура склерального УФА КРСК. При контрольном обследование через 14 дней стафилома склеры полностью упластилась, толщина склеры составила 127 мкм, акустическая плотность склеры 214 усл. ед., ВГД 21 мм рт.ст.

Таким образом, способ обеспечивает в короткие сроки снижение ВГД с одновременным восстановлением целостности фиброзной капсулы глаза, улучшает внешний вид глазного яблока ребенка и повышает качество жизни ребенка.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят лечение лимбально-склеральной стафиломы у детей, при этом сначала проводят трансклеральную циклофотокоагуляцию, а затем сеанс УФ-кросслинкинга склерального коллагена в зоне стафиломы на фоне инсталляций 0,1% раствора рибофлавина за 20 минут до процедуры при мощности 2 мВт/см², экспозиции 5 минут, через каждые 2-4 дня сеанс УФА-кросслинкинга повторяют до полного уплощения стафиломы склеры. Изобретение обеспечивает в короткие сроки снижение внутриглазного давления с одновременным восстановлением целостности фиброзной капсулы глаза, улучшает внешний вид глазного яблока ребенка и повышает качество жизни ребенка. 2 пр.

Способ лечения лимбально-склеральной стафиломы у детей, отличающийся тем, что сначала проводят трансклеральную циклофотокоагуляцию, а затем сеанс УФ-кросслинкинга склерального коллагена в зоне стафиломы на фоне инсталляций 0,1% раствора рибофлавина за 20 минут до процедуры при мощности 2 мВт/см², экспозиции 5 минут, через каждые 2-4 дня сеанс УФА-кросслинкинга повторяют до полного уплощения стафиломы склеры.