СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ БАЛЬНЕОПЕЛОИДОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Российский патент 2004 года по МПК G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может найти применение в качестве объективного метода оценки эффективности бальнеопелоидотерапии у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Определение прогностической ценности применения отдельных естественных и преформированных лечебных факторов, их сочетаний и комплексов, получение интегральных показателей оценки эффективности терапевтической помощи является одной из важнейших проблем, стоящих перед практическими врачами и научно-исследовательскими работниками [1, 2].

Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ) разработаны в середине 60-х годов [3], а основные принципы осуществления этой процедуры подробно изложены в начале 70-х годов [4, 5]. Этот метод оценки эффективности СКЛ можно назвать классическим. На основании клинических данных выделялись четыре категории эффективности СКЛ - "значительное улучшение", "улучшение", "без перемен" и "ухудшение". На основе этого метода была создана единая отраслевая система оценки результатов СКЛ.

Однако широкого применения этот метод не получил, так как для принятия решения о результате лечения использовались качественные критерии, а им обычно свойственна значительная доля субъективизма.

Указанная система категорий и критериев оценки эффективности просуществовала без изменений до начала 80-х годов. В начале 80-х годов Центральный НИИ курортологии и физиотерапии выдвинул комплексную программу по разработке критериев эффективности курортного лечения больных с различными заболеваниями, которая завершилась созданием метода "интегральной оценки" [6].

Сходство количественных методов оценки результатов лечения состоит в необходимости обобщенной оценки состояния больного, осуществляемой в виде вычисления интегрального индекса. Различия заключались в перечнях параметров исследования, в подходах к осуществлению стандартизации измеряемых значений и оценке информативности показателей исследования.

Как метод "интегральной оценки", так и другие вычислительные способы оценки результата лечения не получили широкого распространения в практике. Последнее обусловлено недостатком вычислительной техники, сложностью расчетов при безмашинном определении результата лечения.

Итак, можно сделать вывод, что проблема объективной оценки результата лечения болезней на курорте до сих пор не решена. Кроме этого, разработанным ранее методам оценки эффективности СКЛ присуще несколько принципиальных недостатков. Так, при комплексной оценке достигнутых в результате лечения сдвигов признаков болезни не анализировалась эффективность как по отдельным направлениям лечения, так и в отношении функций заинтересованных органов или систем. Следующий недостаток - это невозможность адекватной оценки полученных сдвигов в организме в случае исходно невыраженных проявлений заболевания.

В качестве прототипа мы взяли величину скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - одно из наиболее распространенных лабораторных исследований, входящих в общий клинический анализ крови ([7] - прототип). СОЭ определяется степенью агрегации эритроцитов.

Этот показатель имеет важное значение для определения степени активности воспалительного процесса и эффективности лечения противовоспалительными препаратами. Так по снижению величины СОЭ можно судить о положительном результате лечения [8].

Однако на этот показатель могут влиять большое количество факторов. К факторам, способствующим увеличению СОЭ, относятся анемия, гиперхолестеринемия, принадлежность к женскому полу, воспаление. Снижению СОЭ могут способствовать изменение свойств эритроцитов (сфероцитоз, акантоцитоз, микроцитоз), полицитемия, лейкоцитоз, увеличение концентрации солей желчных кислот, гипофибриногенемия, кахексия. Нормальная величина СОЭ не исключает наличие воспалительного заболевания.

Одним из недостатков величины СОЭ является то, что этот показатель зависит от правила забора крови, приема лекарственных препаратов (салицилаты, препараты золота, глюкокортикоиды), температуры окружающей среды. Так при снижении температуры (<20^oС) помещения, в котором проводится исследование, СОЭ замедляется, при повышении - увеличивается [7, 9].

Показанием для направления на СКЛ являются дети с заболеваниями ОДА (ювенильный ревматоидный, реактивный артриты, вторичный остеоартроз) в период ремиссии. Величина СОЭ в этот период будет в пределах нормы, а значит этот показатель нельзя использовать для контроля за эффективностью СКЛ [10].

Новизной предлагаемого способа является комплексная, объективная оценка эффективности бальнеопелоидотерапии у детей с помощью иммунологических, бактериологических и клинических показателей.

Существенным отличием является то, что дополнительно к клиническим показателям оценивают иммунологические: циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса A, G и одновременно бактериологические показатели: антилизоцимная и "антиинтерфероновая" активность нормальной лактозопозитивной кишечной палочки и при снижении этих показателей на 20% и более от исходного уровня судят о благоприятном влиянии бальнеопелоидотерапии на течение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Исследование иммунного статуса у всех детей проводилось путем определения в периферической крови количества лейкоцитов по унифицированной методике (В.В. Меньшиков, 1987), суммарного числа лимфоцитов и их субпопуляций в реакции иммунофлуоресценции с моноклональными антителами, содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии (G. Manchini et al. , 1986), циркулирующих иммунных комплексов в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Hascova et al., 1978).

В качестве иммунологических маркеров контроля за эффективностью бальнеопелоидотерапии были выбраны циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), иммуноглобулины класса A (Ig А), иммуноглобулины класса G (Ig G) и бактериологические маркеры: антилизоцимная активность (АЛА) и "антиинтерфероновая" активность ("АИА") нормальной лактозопозитивной кишечной палочки.

Выбор иммунологических маркеров связан с тем, что согласно представлению большинства исследователей [11, 12] ревматоидный артрит является генерализованным системным заболеванием соединительной ткани в развитии и течении которого существенное значение имеют аутоиммунные механизмы. Это в какой-то мере объясняет наблюдающуюся при данном заболевании пеструю картину нарушений клеточного и гуморального иммунитета [13].

Иммуноглобулины сыворотки крови при ювенильном ревматоидном артрите, вторичном остеоартрозе отражают существенную активацию системы гуморального иммунитета. Наиболее часто коррелирует с клинической активностью процесса повышения концентраций Ig А и Ig G.

Внимание исследователей привлекают так называемые иммунные комплексы, циркулирующие в крови и фиксированные на тканях. По данным T. Kveder, B. Rozman [14] с помощью реакции преципитации в полиэтиленгликоле ЦИК обнаруживаются у 70% больных РА.

Таким образом, если изменения гуморального звена иммунитета оказываются достаточно явными и однонаправленными, это позволяет широко применять его исследования с целью практического контроля за лечением больных.

Бактериологические маркеры были выбраны в связи с тем, что по данным Шендерова Б.А. [15] ряд заболеваний ОДА (ревматоидный, реактивный артриты, остеохондропатии, сколиотическая болезнь) сопровождаются резким нарушением микробиоценоза кишечника, выражающимся, в частности, в отсутствии или дефиците бифидофлоры.

Состояние микрофлоры кишечника определяли в соответствии с методическими рекомендациями "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника" (Москва, 1986).

При анализе микробиоценоза кишечника изучали содержание бифидобактерий, нормальной, гемолизирующей, лактозонегативной кишечной палочки, клебсиелл, энтеробактера, протея, грибов Candidae, золотистого стафилококка, энтерококков.

С целью выделения указанных родов микроорганизмов нами использовались следующие питательные среды: селенитовый бульон, среда Плоскирева, среда Эндо, 5% кровяной агар, бифидум-среда, желточно-солевой агар, агар Сабуро (НПО "Питательные среды", г. Оболенск), Enterococcsel-агар (BBL, США). Идентификацию бактерий до уровня рода и вида проводили с использованием общепринятых методик и схем. Биохимический профиль выделенных микроорганизмов оценивали с помощью коммерческих тест-систем фирмы LACHEMA (Чехия): ENTEROtest (1 и 2), STREPTOtest, NEFERMtest, STAPYtest.

Дисбактериоз кишечника по степеням оценивался по классификации И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991). В качестве диагностических маркеров кишечного дисбиоза мы определяли АЛА и "АИА" копроштаммов лактозопозитивной кишечной палочки у детей с патологией ОДА в динамике до и после бальнеопелоидотерапии.

АЛА и "АИА" определялись по оригинальным методикам, разработанным О.В. Бухариным и сотрудниками (1984, 1989). АЛА микроорганизмов выражалось в микрограммах инактивированного лизоцима. "АИА" бактерий количественно оценивалось в единицах (от 0 до 3 ЕД; 1 ЕД соответствует концентрации препарата 1 минимальная бактерицидная концентрация (МБК) для индикаторной культуры Corynebacterium xerosis 181, ГИСК им. Л.А. Тарасевич).

Клиническое обследование включало: общий осмотр, проводили оценку суставного синдрома в условных индексах (баллах), функциональной недостаточности, рентгенографию суставов, костей голени - при артритах, вторичном остеоартрозе, остеохондропатиях; при сколиотической болезни - оценивали осанку, подвижность позвоночника (симптомы Отто, Шобера, Томайера), состояние мышечного корсета, рентгенографию позвоночника.

Эффективность бальнеопелоидотерапии оценивалась по клиническому течению заболевания, иммунологическим и бактериологическим маркерам.

Нами обследовано 46 детей в возрасте от 5 до 17 лет с патологией ОДА (остеохондропатией: болезнь Осгуда-Шлаттера, Шайерманна-Мау; остеоартроз, вследствие врожденного вывиха бедра, врожденной косолапости или болезни Пертеса; сколиотическая болезнь).

До проведения курса бальнеопелоидотерапии у 86,9% отмечался болевой синдром, у 39,1% имел место суставной синдром. В результате проведенного лечения отмечалась положительная клиническая динамика, которая проявлялась в том, что у 80% детей улучшилось общее состояние, нормализовались сон и аппетит, наблюдалась прибавка массы тела. У 90% детей уменьшился болевой синдром.

При артритах и вторичном остеоартрозе у 95% детей значительно уменьшился суставной синдром (боль, ограничение подвижности), показатели индекса Ричи, степень функциональной недостаточности. При сколиотической болезни у 89% уменьшилось смещение туловища во фронтальной плоскости и асимметрия лопаток, увеличилась экскурсия грудной клетки на 1,5 см. В катамнезе (через 6 месяцев) отмечалась положительная динамика рентгенологической картины, так при болезни Пертеса наблюдалось восстановление головки бедренной кости; при сколиозе уменьшился угол искривления.

При обследовании иммунного статуса детей с патологией ОДА выявлены существенные сдвиги в иммунной системе, которые выражались в увеличении количества лейкоцитов, суммарных лимфоцитов, ЦИК, Ig А и Ig G, Ig М и напротив снижении уровня Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, сегментоядерных нейтрофилов, фагоцитарного показателя и индекса. После проведенного курса бальнеопелоидотерапии у всех детей наблюдалось уменьшение исходно повышенного уровня ЦИК, Ig А и IgG (фиг.1, 2).

При бактериологическом исследовании кишечного микробиоценоза у 92% детей с патологией ОДА до проведения бальнеопелоидотерапии были выявлены микробиоценотические изменения дистального отдела толстого кишечника, которые характеризовались снижением содержания анаэробной бифидофлоры до 10⁶-10⁷/г с уменьшением количества нормальной кишечной палочки, а также имели место бактериоценотические изменения в виде ассоциативного дисбиоза грамотрицательных энтеробактерий (гемолитическая кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, серрации) и кокковой флоры (энтерококк, стрептококк, стафилококк), а также определялась высокая частота встречаемости грибов рода Candidae (у 68% детей) в количестве более 10³ КОЕ/г (фиг.3).

После проведения бальнеопелоидотерапии у 75% детей отмечалась положительная динамика в состоянии микробиоценоза дистального отдела толстого кишечника, что проявлялось снижением степени дисбактериоза кишечника за счет увеличения количества анаэробной бифидофлоры до нормальных показателей (10⁹-10¹¹/г) и статистически достоверным уменьшением частоты выделения грамотрицательных условно-патогенных энтеробактерий и грибов рода Candidae.

На следующем этапе работы нами изучен комплекс факторов персистенции (АЛА, "АИА") у микроорганизмов, выделенных из кишечника детей с патологией ОДА до и после бальнеопелоидотерапии. Особое внимание нами было уделено АЛА и "АИА" нормальной лактозопозитивной кишечной палочки, которая выделялась у всех обследуемых детей. При отсутствии роста в посеве фекалий нормальной лактозопозитивной кишечной палочки определяют персистентные свойства (АЛА, "АИА") у кишечной палочки с измененными свойствами (лактозонегативной, гемолитической или у других энтеробактерий (клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, серрации и др)).

Среди 46 штаммов кишечной палочки АЛА была выявлена у 45 штаммов, "АИА" у 44 штаммов. Средний уровень АЛА нормальной лактозопозитивной кишечной палочки до лечения - 2,92 мкг/мл; после лечения - 1,045 мкг/мл (р<0,001). Средние показатели "АИА" до проведения бальнеопелоидотерапии составили - 2,6 МБК, после лечения - 0,18 МБК (р<0,001) (фиг.2).

У всех детей с патологией ОДА на фоне бальнеопелоидотерапии наблюдалось снижение исходно повышенного уровня ЦИК, Ig А и Ig G, АЛА и "АИА" нормальной лактозопозитивной кишечной палочки в диапазоне 20-80% от исходного уровня.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствовали о возможности использования в качестве способа оценки эффективности бальнеопелоидотерапии у детей с патологией ОДА не только субъективных критериев, но и иммунологических (уменьшение исходно-повышенного уровня ЦИК, Ig A, Ig G) и бактериологических маркеров (снижение АЛА и "АИА" нормальной лактозопозитивной кишечной палочки).

Пример 1. Больной И.Р., 10 лет, находился на санаторно-курортном лечении в Соль-Илецкой физиотерапевтической больнице с 15 июня по 8 июля 2000 г. с диагнозом: ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, без поражения глаз, олигоартрит, серонегативный вариант, медленно прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 1. Функциональная недостаточность 0-1 степень.

Из анамнеза заболевания: мальчик болен в течение 5 лет. Стоит на учете у кардиоревматолога. Обострения 3 раза в год.

До проведения курса бальнеопелоидотерапии ребенок предъявлял жалобы на боли в коленных суставах, отмечался суставной синдром в виде утренней скованности (до 20 минут) и припухлости левого коленного сустава. В период лечения ребенок нестероидные противовоспалительные препараты не получал.

При бактериологическом исследовании микробиоценоза кишечника отмечалось наличие дисбактериоза кишечника 2 степени за счет снижения бифидофлоры до 10⁶/г и увеличения количества грибов рода Candidae до 10⁶/г. АЛА чистой копрокультуры лактозопозитивной кишечной палочки составляла 5 мкг/мл; "АИА" - 3 МБК.

Бальнеопелоидотерапия проводилась методом систематического чередования грязевых процедур и минеральных (хлоридных натриевых) ванн.

После проведения курса бальнеопелоидотерапии улучшилось общее состояние, нормализовались сон и аппетит, уменьшились боли в коленных суставах, исчезла утренняя скованность. Частота рецидивов в течение года сократилась в 2 раза.

Наблюдалась положительная динамика со стороны дистального отдела толстого кишечника в виде увеличения количества анаэробной бифидофлоры до нормальных цифр (10¹⁰/г). Грибы рода Candidae не выделялись. Уровень АЛА уменьшился до 2 мкг/мл (р<0,005), "АИА" снизился до 1 МБК (р<0,005).

И наряду с этим отмечалась положительная динамика показателей гуморального иммунитета, которая выражалась в уменьшении уровня ЦИК и нормализации Ig A, Ig G.

Иммунограмма приведена в табл.1.

Пример 2. Больной З.Е., 13 лет, находился на санаторно-курортном лечении в Соль-Илецкой физиотерапевтической больнице с 10 июля по 2 августа 2000 г. с диагнозом: сколиоз грудного отдела позвоночника, 1 степени, медленно прогрессирующее течение.

Из анамнеза заболевания: мальчик болен в течение 3 лет. Стоит на учете у ортопеда.

При поступлении на санаторно-курортное лечение ребенок предъявлял жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Объективно: асимметрия лопаток и треугольников талии.

При бактериологическом обследовании выявлен дисбактериоз 2 степени за счет снижения бифидофлоры до 10⁶/г и увеличением количества кишечной палочки с гемолитическими свойствами до 10⁷/г.

АЛА копроштаммов нормальной кишечной палочки составляла 4 мкг/мл, "АИА" 3 МБК, такой же уровень АЛА и "АИА" выявлялся у гемолитической кишечной палочки.

Бальнеопелоидотерапия проводилась методом систематического чередования грязевых процедур и минеральных (хлоридных натриевых) ванн.

После проведения курса бальнеопелоидотерапии клинически отмечалась положительная динамика, которая выражалась в улучшении общего состояния, нормализации аппетита и сна, уменьшение смещения туловища во фронтальной плоскости и асимметрии лопаток на 1 см.

Были выявлены микробиоценотические изменения дистального отдела толстого кишечника, которые характеризовались увеличением количества анаэробной бифидофлоры до нормальных цифр (10⁹/г).

Уровень АЛА копрокультур нормальной лактозопозитивной кишечной палочки уменьшился до 1 мкг/мл (р<0,005), у гемолитической кишечной палочки до 0 (р<0,005), соответственно "АИА" снизился до 1 МБК (р<0,005) и до 0 (р<0,005).

Как видно из представленной ниже таблицы, показатели гуморального иммунитета после бальнеопелоидотерапии имели положительную динамику в виде уменьшения уровня ЦИК и нормализации Ig A, Ig G.

Иммунограмма приведена в табл.2.

Пример 3. Больной Р.В., 8 лет, находился на санаторно-курортном лечении в Соль-Илецкой физиотерапевтической больнице с 7 по 30 августа 2000 г. с диагнозом: вторичный артроз голеностопных суставов, стадия 2, функциональная недостаточность 1 степени.

Из анамнеза заболевания: ребенок с рождения находится под наблюдением ортопеда по поводу врожденной двухсторонней косолапости.

До проведения курса бальнеопелоидотерапии мальчик предъявлял жалобы на боли в правом голеностопном суставе.

При бактериологическом исследовании кала выявлен дисбактериоз кишечника 1 степени за счет снижения нормальной кишечной палочки до 10⁶/г и увеличения количества лактозонегативной кишечной палочки.

У нормальной лактозопозитивной кишечной палочки АЛА составляла 3 мкг/мл, "АИА" - 2 МБК, у лактозонегативной кишечной палочки соответственно 4 мкг/мл и 3 МБК.

Бальнеопелоидотерапия проводилась методом систематического чередования грязевых процедур и минеральных (хлоридных натриевых) ванн.

После курса бальнеопелоидотерапии клинически отмечалась положительная динамика, которая выражалась в улучшении общего состояния, нормализации аппетита и сна, наблюдалась прибавка массы тела (на 1 кг), купировались боли в правом голеностопном суставе.

При бактериологическом обследовании были выявлены положительные микробиоценотические изменения в дистальном отделе толстого кишечника, которые характеризовались увеличением количества анаэробной бифидофлоры до нормальных цифр (10⁹/г).

АЛА нормальной лактозопозитивной кишечной палочки снизилась до 1 мкг/мл (р<0,005), "АИА" до 1 МБК (р<0,005). АЛА лактозонегативной кишечной палочки уменьшилась до 2 мкг/мл, "АИА" до 0 МБК (р<0,005).

Со стороны показателей гуморального иммунитета после бальнеопелоидотерапии наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения уровня ЦИК и нормализации Ig А, Ig G.

Иммунограмма приведена в табл.3.

Таким образом, предлагаемый способ контроля позволяет объективно оценить эффективность бальнеопелоидотерапии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата.

Литература
1. Шухов B.C. Теоретические аспекты прогнозирования и оценки эффективности реабилитации на санаторно-курортном и других этапах.// Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения./ Сб. науч. тр. - М., 1990. - С. 98-100.

2. Савченко В.М. Методологические аспекты оценки эффективности лечения на курорте. // ВКФ и ЛФК. - 2000. - 3. - С. 12-15.

3. Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных: Метод. рекомендации. - М., 1964.

4. Полторанов В. В. Санаторно-курортное лечение и отдых в СССР. - М., 1971.

5. Справочник по курортологии и курортотерапии / Под ред. Ю.Е. Данилова, П.Г. Царфиса. - М., 1973.

6. Разработка критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных (взрослых и подростков). - М., 1984.

Прототип:
7. Лабораторные методы исследования в клинике (справочник) / Под ред. В. В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.

8. Насонов Е.Л., Сперанский А.И., Кашникова Л.Н. Лабораторные методы диагностики ревматических заболеваний. - В кн.: Ревматические болезни. // Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Брунчука. - М.: Медицина, 1997. - 520 с.

9. Амелюшкина В. А. СОЭ: методы оценки и клиническое значение // Лаборатория. - 2001. - 4. - С.6 и 7.

10. Смиян И.С., Карачевцева. Детская курортология. - Киев: Издательство "Вища школа", 1985. - 279 с.

11. Клиническая иммунология / Под ред. А.В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агенство, 1999. - 604 с.

12. Williams R. - Ibid., 1981, v.45, p. 699-752.

13. Ярилин А.А. Основы иммунологии. - М.: Медицина, 1999. - 608 с.

14. Kveder Т., Rozman В. - Zdrav. Vestn., 1980, v.49, p. 419-421.

15. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 2: Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. - М.: Издательство "ГРАНТЪ", 1998. - 416 с.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для объективной оценки эффективности бальнеопелоидотерапии у больных с патологией опорно-двигательного аппарата. Сущность изобретения состоит в том, что оценивают иммунологические показатели: циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса A, G и одновременно бактериологические показатели: антилизоцимную и антиинтерфероновую активность нормальной лактозопозитивной кишечной палочки и при снижении этих показателей на 20% и более от исходного уровня судят о благоприятном влиянии бальнеопелоидотерапии на течение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Техническим результатом является комплексная объективная оценка эффективности бальнеопелоидотерапии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата. 3 ил., 3 табл.

Способ контроля за эффективностью бальнеопелоидотерапии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата, путем клинического исследования и исследования крови, отличающийся тем, что дополнительно оценивают иммунологические: циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса A, G и одновременно бактериологические показатели: антилизоцимная и "антиинтерфероновая" активность нормальной лактозопозитивной кишечной палочки и при снижении этих показателей на 20% и более от исходного уровня судят о благоприятном влиянии бальнеопелоидотерапии на течение заболеваний опорно-двигательного аппарата.