СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ Российский патент 2004 года по МПК A61G10/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к нетрадиционным методам лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у детей.

Аутоиммунный тиреоидит занимает одну из ведущих позиций среди заболеваний щитовидной железы в детском и подростковом возрасте. Заболеваемость в возрасте до 15 лет достигает 20-25 случаев на 100 тысяч детского населения ежегодно. В структуре диффузного нетоксического зоба на долю аутоиммунного тиреоидита приходится от 20 до 60% (Шилин Д.Е., 1997; Левит И.Д., 1992).

Есть мнение, что АИТ это дефект антигенспецифической супрессорной функции цитотоксических супрессорных лимфоцитов (СД8+) и функциональной альтерации естественных киллерных клеток (ЕК) (Кузменок О.И., 2000; Волощенко Л.Г., 1996, Кандрор, 2002). У больных с впервые выявленным АИТ в клиническом эутиреозе изменения в системе иммунитета наблюдаются у 78% больных (Киселева Т.П., 1999; Савина Л.В., 1999).

Установлено, что традиционное лечение L-тироксином в возрастных дозах в течение 8-12 месяцев у 68% пациентов приводит к положительной динамике (Ласкова Н.Н., 2000; Черная Н.Л., 2001). У части детей эффекта от лечения не отмечено. Отсутствие эффекта, возможно, связано с генетически детерминированным блоком ферментов, поскольку в данной группе в 92% имелась отягощенность генеалогического анамнеза по заболеваниям щитовидной железы, эти дети были переведены на комбинированную форму лечения (L-тироксин-100 в сочетании калия йодид-200) (Велданова М.В., 2001).

Однако комбинированная терапия у некоторых пациентов может приводить к значительному подавлению уровня тиреотропного гормона (ТТГ) вследствие чего возможно возникновение йодиндуцированного гипертиреоза (Герасимов Г.А., 1993; Свириденко Н.Ю., 2001).

Разберем достоинства и недостатки разных методов лечения диффузного нетоксического зоба Дедов И. И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1999) (см. табл. 1А).

Несмотря на расширение в последние годы арсенала терапевтических средств для лечения зоба, имеют место случаи, резистентные к традиционным методам лечения. В качестве немедикаментозного метода лечения хронического аутоиммунного тиреоидита перспективно использование лазеротерапии, обладающей гормопродуцирующим, иммуномодулирующим, противовопалительным эффектами (Аристархов В.Г., 2001; Шестаков И.В., 1999; Гаспарян Э.Г., 1996; Кирьякова В.В., 2001; Поляков А.В., 2000).

Хороший терапевтический эффект получен при лечении больных АИТ димефосфоном в дозе 50 мг/кг в сутки, который выразился в нормализации показателей общего и свободного Т4, исходно повышенного числа лимфоцитов, исходно повышенного уровня иммуноглобулинов М и G, снижении или исчезновении аутоантител к тиреоглобулину в сыворотке крови (Анчиков Л.И., 1996, 89).

Использование презиционно волновой (КВЧ)-терапии у больных с ДНЗ способствовало уменьшению ультразвукового объема щитовидной железы и снижению дозы гормональных препаратов (Лисенкова Л.А., 1996, 99; Ликашина О.П., 1996, 163).

Иммуномодулирующая терапия линомидом при аутоиммунных заболеваниях понижает активность Тh1-клеток и повышает активность Th2-клеток (Хаитов P.M., 2000).

Таким образом, анализ современной литературы показывает, что в терапии диффузного нетоксического зоба в основном используются традиционные методы лечения (L-тироксин, калия йодид). Однако анализ причин, вызывающих аутоиммунный тиреоидит (дисбаланс эссенциальных и токсичных микроэлементов в окружающей среде и организме, радионуклиды, иммунные нарушения, вегетативные расстройства) (Утенина В.В., 1999; Касаткина Э.П., 2001), заставляет задуматься об использовании других методов лечения, в частности метода адаптации к периодической гипобарической барокамерной гипоксии.

Ранее было доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипобарической гипоксии увеличивает содержание В-лимфоцитов и способствует нормализации уровня сывороточных иммуноглобулинов, снижению циркулирующих иммунных комплексов в крови при аутоиммунном тиреоидите (Меерсон Ф.З., Твердохлиб В. П. , Боев В.М., Фролов Б.А., 1989). Применение адаптации к нормобарической гипоксии у взрослых больных с патологией щитовидной железы привело к положительным результатам, в частности к снижению уровня антител к тиреоглобулину, особенно в группе больных с аутоиммунным тиреоидитом, улучшению показателей гуморального иммунитета, уменьшению патологических проявлений в органах и тканях, улучшению элиминации антител из организма, снижению титров органонеспецифических и органоспецифических антител (Королева А.В., 1997). Как показали исследования, интервальная гипоксическая тренировка оказывает положительное влияние на функциональное состояние органов и систем организма. При патологии сердечно-сосудистой системы отмечено уменьшение тяжести и урежение приступов стенокардии, нормализация пульса и артериального давления, при хронических заболеваниях легких наблюдалось увеличение объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, уменьшение обструктивных и рестриктивных нарушений, при ревматических процессах - уменьшение болевого синдрома. (Терентьева С. Ю., 2001; Тиньков А.Н., 1999). Имеются данные и о воздействии интервальной гипоксической тренировки на некоторые параметры клеточного и гуморального иммунитета. Показано, что происходит увеличение количества субпопуляций Т-лимфоцитов, таких как СД3, уменьшение СД4, СД8-клеток (Смолягин А.И., 1994; Геппе Н.А., 1994; Горанчук В.В., 1994).

Недостатком существующих методов лечения АИТ является отсутствие комплексного подхода. Авторы принимают во внимание в основном только изолированное применение метода адаптации к гипоксии и исследование его влияния на какую-то одну систему организма, в основном иммунную.

Новизной предлагаемого способа лечения авторы считают комплексный подход к лечению АИТ, воздействие адаптации к гипоксии на этиопатогенетические аспекты его возникновения, в частности, иммунный, гормональный статус, вегетативную нервную систему.

Существенным отличием предложения является то, что одновременно с L-тироксином назначают курс адаптации к гипобарической барокамерной гипоксии, снижая при этом дозу гормонотерапии (L-тироксина) в 1,5-2 раза через 9-12 месяцев.

Нами изучалось воздействие адаптации к гипобарической барокамерной гипоксии у 30 детей с АИТ в возрасте от 6 до 14 лет. Обследование детей до и после лечения, а также через 12 месяцев включало исследование функционального состояния щитовидной железы (определение в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ), иммунологическое исследование с определением всех составляющих клеточного и гуморального иммунитета, титров антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену, с исследованием моноклональных антител. Применялись инструментально-графические методы исследования сердечно-сосудистой системы с использованием аппаратно-программного комплекса "Кард". Курс адаптации (25 сеансов) к гипобарической гипоксии проводился в барокамере пониженного давления "Урал-1" на высоте 3500 м путем постепенного ступенчатого подъема со скоростью 3-5 метров в секунду, начиная с первого сеанса на высоту 1000 метров. Время каждого сеанса на конечной высоте один час. Скорость спуска 1-3 метра в секунду. Одновременно в течение всего курса лечения больные получали L-тироксин в дозе 3-4 мкг/кг сутки.

Полученные данные обрабатывались с использованием общепринятых статистических методик и методом многомерной статистики, в частности факторным анализом.

В результате проведенного курса адаптации к гипобарической барокамерной гипоксии у детей с АИТ отмечалась положительная клиническая динамика, которая проявлялась в том, что у 70% детей улучшилось общее состояние, нормализовался уровень периферических тиреоидных гормонов, снизился уровень ТТГ, улучшились параметры клеточного иммунитета, наметилась тенденция к снижению циркулирующих иммунных комплексов, произошло повышение вегетативной реактивности (табл. 1-3), что послужило основанием для снижения дозы L-тироксина в 1,5-2 раза через 9-12 месяцев.

Пример 1. Девочка 12 лет. Диагноз: Диффузный нетоксический зоб I степени. Аутоиммунный тиреоидит. Больна в течение 4 лет, получала L-тироксин в дозе 125 мкг. Масса тела 56 кг, длина тела 165 см. Ультразвуковой объем щитовидной железы до начала курса гипокситерапии 26,7 мл³. Структура щитовидной железы изменена и отличается от нормы наличием гиперэхогенных включений, ЦДК 4 балла. Результат исследования содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови: Т₃-1,57 нмоль/л, Т₄-80 нмоль/л, ТТГ-19,8 мкМе/мл, титры АтТГ-19 Ме/мл, АтТПО-2,76 ед ОП. Иммунологические показатели: СД₃-48,4, СД19-7, СД4-39,9, Сд8-15, Цик-107 ед oп, IgA-1,49 г/л, Ig M-1,44 г/л, IgG-13,04 г/л. Показатели кардиоинтервалограммы: Мо-754, Амо-9, ΔX-396, Ин₁-23, ИН₂/ИН₁-6,43. Сразу после окончания курса гипобарической барокамерной гипокситерапии показатели тиреоидного гормонального статуса были следующие: Т3-1,63, Т4-93, ТТГ-10,13 (в катамнезе через 12 месяцев ТТГ-1,4 мкМе/мл), АтТГ-10,6 Ме/мл, АтТПО-0,16 ед оп. Иммунологические показатели изменились следующим образом: СД3 клетки повысились до нормы, составив 62,7%, СД19 лимфоциты - повысились до 10%, произошло снижение ЦИК до 74 ед оп. Наметилась тенденция к нормализации гуморального иммунитета IgA до 0,9 г/л, IgM-8,64 г/л. Показатели КИГ были следующими: усилилось влияние гуморального канала - до 894, уменьшилось влияние симпатического отдела - до 7 и парасимпатического - до 258, исходный вегетативный тонус из ваготонии перешел в эйтонию - 34, гиперсимпатикотоническая реактивность в симпатикотоническую - 2,02. Данные УЗИ щитовидной железы показали уменьшение общего объема щ.ж. до 18 см³, наметилась тенденция к нормализации структуры щ.ж. Доза L-тироксина была снижена до 75 мкг (вместо 125 мкг до лечения).

Пример 2. Девочка 5 лет. Диагноз: Диффузный нетоксический зоб II cт. Вторичный гипотиреоз. Больна в течение 2 лет. Получала комбинированную терапию: L-тироксин-75 мкг, калия йодид-75 мкг. Масса тела 22 кг, длина тела 119 см. Ультразвуковой объем щитовидной железы до начала курса гипокситерапии-15,99 мл³. Структура щитовидной железы изменена и отличается от нормы наличием гиперэхогенных включений, ЦДК-5 балла. Результат исследования содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови: Т₃-3,66 нмоль/л, Т₄-95 нмоль/л, ТТГ-11,6 мкМе/мл, титры АтТГ-26,1 Ме/мл, АтТПО-2,50 ед оп. Иммунологические показатели: СД₃-клетки-50,6%, СД19 лимфоциты-14%, СД4-26,25%, СД8-16%, Цик 52-ед оп, IgA-0,58 г/л, IgM-0,69 г/л, IgG-18,56 г/л. Показатели кардиоинтервалограммы: Мо-674 мс, Амо-5%, ΔX-448 мс, Ин₁-12 усл.ед, ИН₂/ИН₁-0,41. Сразу после окончания курса гипобарической барокамерной гипокситерапии показатели тиреоидного гормонального статуса были следующие: Т3-3,54 нмоль/л, Т4-136 нмоль/л, ТТГ-4,6 мкМе/мл, АтТГ-22,6 Ме/мл, АтТПО-1,99 ед оп. Иммунологические показатели изменились следующим образом: СД19 лимфоциты повысились до 14, СД4 и СД8 клетки нормализовались, составив соответственно 47, 25 и 23, произошло снижение ЦИК до 47. Наметилась тенденция к нормализации гуморального иммунитета, IgA повысился до 0,62, IgM составил 1,09, IgG снизился до 16,4. Показатели КИГ изменились следующим образом: незначительно усилилось влияние гуморального канала до 684, уменьшилось влияние симпатического отдела до 4, усилилось влияние парасимпатического отдела до 528, исходный вегетативный тонус ваготонии не изменился 12, асимпатикотоническая реактивность перешла в симпатикотоническую 1,07. Данные УЗИ щитовидной железы показали уменьшение общего объема щ. ж. до 12,02 см³, ЦДК-4 балла, наметилась тенденция к нормализации структуры щ.ж. Доза L-тироксина была снижена с 75 до 50 мкг, доза калия йодида составила 100 мкг.

Таким образом, данный способ лечения можно рекомендовать с целью коррекции течения аутоиммунного тиреоидита, что позволяет сократить сроки лечения гормональными препаратами (L-тироксином) и снизить их дозу в 1,5-2 раза через 9-12 месяцев.

Изобретение относится к медицине, к эндокринологии, и может быть использовано для лечения детей с аутоиммунным тиреоидитом. Проводят курс адаптации к гипобарической барокамерной гипоксии на фоне гормонотерапии и препаратов йода, при этом через 9-12 месяцев снижают дозу гормонотерапии в 1,5-2 раза. Данное изобретение способствует коррекции течения аутоиммунного тиреоидита, что позволяет сократить сроки лечения гормональными препаратами и снизить их дозу. 4 табл.

Способ лечения детей с аутоиммунным тиреоидитом путем гормонотерапии и препаратами йода, отличающийся тем, что дополнительно проводят курс адаптации к гипобарической барокамерной гипоксии и через 9-12 месяцев снижают дозу гормонотерапии в 1,5-2 раза.