СПОСОБ ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ЖИВОТА И ЕГО ВАРИАНТЫ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно области хирургии и может быть использовано в качестве одного из способов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки и эвентраций.

Известны способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки с помощью аутодермальных имплантатов, которые используют для замещения грыжевого дефекта в виде лоскута на ножке или свободно имплантируются в дефект. Применяются и свободно пересаживаемые жгутики (Боголюбов В.Л. Опыт применения свободно пересаженных жгутиков для некоторых хирургических целей. Новый хирургический архив, 1927 г. Т.13, с.226-228). Известны способы применения кожного лоскута на ножке, лишенного эпителия (Соколов Н.Н. Принципы кожной cutis subcutis имплантации и его практическое применение. Новый хирургический архив, 1929 г. Т.19 №3, с.359-375). Описаны способы операций с погружением кожи над грыжевым выпячиванием под апоневроз (Шиловцев С.П. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж методом трансплантации кожного рубца под апоневроз. Хирургия, 1946 г. №4, с.258-263). Для оперативного лечения рецидивных, послеоперационных и первичных больших грыж живота имеются предложения по применению расщепленного кожного аутотрансплантата в виде лоскута без удаления эпидермиса (Яговкин В.Ф. Пластика апоневроза брюшной стенки расщепленным кожным аутотрансплантатом без удаления эпидермиса при рецидивных, послеоперационных и первичных больших грыжах. Диссертация канд. Яговкина В.Ф., 1971 г.).

Недостатками вышеперечисленных способов является то, что применение их ограничено техническими причинами, т.к. в большинстве случаев закрыть грыжевой дефект при больших и гигантских грыжах не представляется возможным. Данные способы по технике исполнения малоанатомичны. Кроме того, при использовании аутодермального лоскута с неудаленным эпидермисом создаются худшие условия для заживления операционной раны. Данные способы большинством хирургов в настоящее время оставлены.

Наиболее близкими являются операции, предложенные В.Н. Яновым с помощью аутодермальных имплантатов (лоскута и полоски), лишенных эпидермиса термическим способом. Техника операций состоит в следующем. Из области грыжевых ворот иссекается кожный лоскут необходимых размеров, который подвергается кратковременной термической обработке, однократно ошпаривается горячим физиологическим раствором с температурой 90-94 град., временем экспозиции 5-10 секунд. После чего довольно легко слущивается эпидермис скальпелем и удаляется подкожно-жировой слой с помощью ножниц. Принцип операции основан на том, что одновременно применяют кожный лоскут и полоску, а в зависимости от ситуации может выполняться одно-, двух- и трехслойная пластика. При этом аутодермальный лоскут вшивается в грыжевой дефект по периметру и фиксируется к анатомическим образованиям передней брюшной стенки, поверх лоскута производится дополнительное укрепление аутодермальной полоской путем шнурования или вшиванием полоски в край дефекта брюшной стенки наподобие кисетного шва. Для отдельных локализаций грыж В.Н. Яновым разработаны специальные способы операций, основанные на одновременном применении лоскута и полоски.

При нижнесрединных грыжах техника операции состоит в следующем: медиальные края прямых мышц живота шнуруют аутодермальной полоской, обработанной по вышеописанной методике, второй аутодермальный имплантат пришивают шелковыми швами к отдельным стежкам аутодермальной полоски. При необходимости третий имплантат укладывают поверх прямых мышц живота и пришивают отдельными швами к задней поверхности передних листков влагалищ прямых мышц живота (в средних и нижних углах раны к задней поверхности апоневроза белой линии живота). Края апоневроза белой линии живота сшивают между собой отдельными швами с захватом в швы небольших порций аутодермального имплантата.

При верхнесрединных и боковых грыжах аутодермальный имплантат укладывают на брюшину, подшивают к задней поверхности апоневроза белой линии живота, заднему листку влагалищ прямых мышц живота, при необходимости к апоневротическому растяжению внутренней косой и поперечной мышц живота, рубцовым тканям. Затем края грыжевых ворот шнуруют аутодермальной полоской или поверх укладывают второй имплантат меньших размеров, который подшивают к наружным листкам апоневроза прямых мышц живота. При этом первый имплантат укладывают эпидермальной поверхностью в сторону органов брюшной полости, второй имплантат в сторону первого. Кроме того, при больших истинных грыжевых воротах рекомендуется простегивать края истинных грыжевых ворот аутодермальной полоской по типу “кисета”, а края ложных ворот дополнительно укреплять тонкой аутодермальной полоской. В некоторых случаях при оперативном лечении паховых и небольших грыж передней брюшной стенки В.Н. Янов предлагает использовать только аутодермальную полоску необходимой ширины способом шнурования или обвивного шва (Янов В.Н. Аутодермальная пластика больших и гигантских послеоперационных и пупочных грыж. Докт. диссертация, 1978 г.).

Предложения автора по использованию одной аутодермальной полоски касаются оперативного лечения паховых грыж, малых и средних грыж передней брюшной стенки, когда края грыжевых ворот удается прочно свести полоской. При оперативном лечении сложных и больших дефектов брюшной стенки, когда сведение грыжевых ворот невозможно или опасно по состоянию больного, автор применяет аутодермальные лоскуты или лоскуты в сочетании с полоской. Это связано с тем, что аутодермальные полоски, используемые по типу простегивания или обвивного шва за медиальные края грыжевых ворот, не могут создать достаточную прочность и герметизм в области грыжевого дефекта и требуют дополнительного подкрепления. Пластика аутодермальным лоскутом имеет ряд существенных недостатков: в глубокие слои брюшной стенки трансплантируются большие массивы аутодермы, трансформация которой происходит медленно и зачастую с развитием послеоперационных осложнений, лоскуты плохо адаптируются к тканям - все это отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны. Место фиксации лоскута к грыжевым воротам всегда является слабым местом пластики в плане рецидива грыжи, при неудаче и возникновении гнойных осложнений даже частичное иссечение лоскута может привести к рецидиву. Кроме того, при применении одних полосок для оперативного лечения паховых и малых послеоперационных грыж, автор не использует большие адаптирующие возможности аутодермальной полоски.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение надежности и снижение травматичности операции при пластике больших и гигантских грыж передней брюшной стенки и эвентраций аутодермальными способами.

Задачу решают за счет того, что аутодермальную полоску проводят через мышечно-апоневротические края грыжевого дефекта на оптимальном расстоянии: 3-5 см от края истинных грыжевых ворот путем ее вплетения в грыжевые ворота в виде обвивного шва с последующим расправлением и сшиванием отдельных стежков полоски адаптирующими швами с формированием прочного каркаса из аутодермальной полоски в виде решетки, или аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу шнурования с проведением полоски изнутри кнаружи, или аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу их обвивания с последующим ушиванием ворот за расправленные стежки аутодермальной полоски, или используют две или несколько аутодермальных полосок, одну из которых проводят по краю грыжевых ворот по типу кисетного шва, а вторую полоску вплетают в грыжевой дефект шнурованием изнутри кнаружи с захватыванием в швы первой полоски.

В результате аутодермальная полоска соединяет анатомические образования и одновременно замещает грыжевой дефект. Свою роль в укреплении грыжевых ворот играют и адаптирующие швы.

Предложенный способ отличается от известных тем, что с помощью аутодермальной полоски, используя методику вплетения и адаптирующие швы, грыжевой дефект замещается аутокожей с одновременным частичным или полным сведением краев грыжевых ворот. Проведение аутодермальной полоски за мышечно-апоневротические края дефекта на расстоянии 3-5 см от края истинных грыжевых ворот, полностью исключает такое осложнение как прорезывание швов и увеличивает надежность операции.

Техника операции. Способ осуществляют следующим образом. Двумя окаймляющими разрезами над грыжевым выпячиванием иссекается кожный лоскут необходимых размеров с таким расчетом, чтобы по окончании операции края кожного разреза сводились без натяжения, а площадь иссеченного лоскута была больше площади грыжевых ворот в 1,5-2 раза. При больших и гигантских грыжах из-за перерастяжения передней брюшной стенки недостатка кожи, как правило, не бывало. При ушивании эвентраций и в тех случаях, когда кожи, взятой из области операционного рубца, недостаточно, имплантат берут с наружной поверхности бедра. Кожный лоскут однократно ошпаривают горячим физиологическим раствором с температурой 90-94 град., после чего довольно легко с помощью скальпеля и изогнутых ножниц удаляют эпидермис и подкожно-жировой слой. Затем путем рассечения лоскута по периметру выкраивают аутодермальную полоску необходимой длины и ширины. Ширина и длина полоски находится в прямой зависимости от размеров грыжевых ворот и иссеченного кожного лоскута: чем больше грыжевой дефект, тем полоска шире; длину определяют размерами иссеченного лоскута и размерами грыжевых ворот с тем расчетом, чтобы с помощью выкроенной полоски удалось заместить дефект. В среднем ширина полоски составляет 0,5-2 см. Подготовленную таким образом аутодермальную полоску хранят в растворе антисептика (0,02% водный раствор хлоргексидина). Следующий этап операции общепринятый: выделяют грыжевые ворота, вскрывают брюшную полость, разъединяют внутрибрюшные спайки, частично иссекают грыжевой мешок, ушивают брюшную полость. Затем с помощью большой иглы и специально сконструированного инструмента (проводника) осуществляют пластику грыжевого дефекта аутодермальной полоской с использованием одного из четырех вариантов пластики, вплетение аутодермальной полоски в грыжевой дефект: 1) по типу обвивного шва, 2) по типу шнурования, 3) отдельного обвивного шва мышечно-апоневротического дефекта, 4) вплетение двух аутодермальных полосок.

На фиг. 1, 2, 3, 4 дано изображение четырех вариантов способа пластики больших и гигантских грыж передней брюшной стенки и эвентраций аутодермальной полоской.

Фиг. 1. Первый вариант пластики.

1. Аутодермальную полоску вплетают в грыжевой дефект по типу обвивного шва с захватыванием истинных мышечно-апоневротических краев дефекта.

2. Отдельные стежки аутодермальной полоски сшивают адаптирующими швами между собой с захватыванием в швы внутренних стежков полоски, в результате чего они расправляются и приобретают вид, изображенный на фиг. 1 (2).

3. Дано изображение в поперечном сечении. На чертеже видно, что аутодермальная полоска хорошо адаптирована к краям грыжевого дефекта, который замещен двумя слоями перекрещенных стежков полоски.

Фиг. 2. Второй вариант пластики.

1. Аутодермальную полоску вплетают в грыжевой дефект по типу шнурования, остальные требования остаются прежними.

2. Отдельные стежки аутодермальной полоски фиксируют адаптирующими швами, остальные требования прежние.

3. Дано изображение в поперечном сечении. На чертеже видно, что аутодермальная полоска хорошо адаптирована к краям грыжевого дефекта, который замещен двумя слоями перекрещенных стежков полоски.

Фиг 3. Третий вариант пластики.

1. Аутодермальную полоску вплетают в оба края грыжевого дефекта по типу обвивного шва правого и левого краев мышечно-апоневротического дефекта, остальные требования остаются прежними.

2. Отдельные стежки аутодермальной полоски фиксируют адаптирующими швами с полным сведением краев грыжевых ворот. Этот вариант возможен в тех случаях, когда по техническим условиям и состоянию больного возможно полное сведение краев грыжевых ворот. Остальные требования остаются прежними.

3. Дано изображение в поперечном сечении. На чертеже видно, что аутодермальная полоска хорошо адаптирована к краям грыжевого дефекта, который ушит и замещен двумя слоями аутодермальной полоски.

Фиг. 4. Четвертый вариант пластики.

1. Аутодермальную полоску вплетают по периметру грыжевых ворот по типу кисетного шва, затем с помощью второй полоски или свободного конца первой проводят шнурование дефекта с захватыванием в швы первой полоски. Остальные требования остаются прежними.

2. Отдельные стежки аутодермальной полоски фиксируют адаптирующими швами, остальные требования остаются прежними.

3. Дано изображение в поперечном сечении. На чертеже видно, что аутодермальная полоска хорошо адаптирована к краям грыжевого дефекта, который замещен двумя слоями перекрещенных стежков полоски. Данный способ выгоднее использовать в тех случаях, когда плохо дифференцируются края грыжевых ворот.

Принципиальным в пластике является адаптация отдельных стежков аутодермальной полоски к тканям передней брюшной стенки и между собой, которая осуществляется с помощью узловых капроновых швов, накладываемых на отдельные аутодермальные стежки с расправлением последних и захватыванием в швы задних стежков полоски. В результате формируется прочный каркас передней брюшной стенки в месте грыжевого выпячивания по типу решетки. Принципиальных отличий в технике оперативного вмешательства при ушивании эвентераций с помощью аутодермальной полоски нет. Применяется один из перечисленных вариантов в зависимости от технических условий.

Последний этап операции - дренирование подкожной клетчатки операционной раны. Для этой цели используют трубчатые дренажи из силиконизированной резины или поливинилхлорида, которые подключают к дозированному вакууму. Можно использовать и вакуумное аспирационное устройство (трубчатый дренаж и аспирационный баллон), через которое рану можно орошать антисептиком. В послеоперационном периоде разрешается вставать с постели через 24-48 часов. Дренаж из подкожной клетчатки удаляют через 7-12 суток, ориентируясь на количество раневого отделяемого. Кожные швы снимают на 10-12 сутки.

Клинический пример 1.

Больная Т. 62 года, история болезни №1697, клинический диагноз: послеоперационная гигантская грыжа средней линии живота. Сопутствующий диагноз: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Операция 20.03.02 г. Под инкубационным наркозом окаймляющими разрезами над грыжевым выпячиванием иссечен кожный лоскут размерами 35×15 см и помещен в 0,02% водный раствор хлоргексидина. Выделены истинные грыжевые ворота, последние неправильной формы, размерами 25×15 см. Вскрыта брюшная полость, разъединены внутрибрюшные спайки между петлями кишечника и грыжевым мешком, последний частично иссечен. Выделен желчный пузырь, стенки его утолщены, напряжен, в просвете конкременты. Произведена холецистэктомия от шейки, пузырная артерия и пузырный проток лигированы с прошиванием. Холедох не расширен. Ложе желчного пузыря ушито, дренировано резиновым выпускником, выведенным в правом подреберье. Брюшная полость ушита отдельными узловыми швами за счет остатков грыжевого мешка и брюшины. Параллельно второй бригадой хирургов аутодермальный лоскут однократно обработан горячим физиологическим раствором с температурой 90-94 град. по Янову В.Н. С помощью скальпеля и изогнутых ножниц удалены эпидермис и подкожно-жировой слой. Выкроены две аутодермальные полоски: одна шириной 1,5 см, длиной 60 см, вторая шириной 0,5 см, длиной 40 см. С помощью инструмента узкая полоска проведена по периметру грыжевых ворот под рубцово-апоневротическими тканями, фиксирована в нижнем углу раны. Второй полоской с помощью большой иглы произведена пластика грыжевого дефекта по типу шнурования с захватыванием в швы первой аутодермальной полоски. Отдельные стежки аутодермальной полоски расправлены и сшиты между собой адаптирующими узловыми швами капроном. Подкожно-жировая клетчатка дренирована вакуумным аспирационным устройством с помощью полихлорвиниловой трубки, выведенной через отдельный прокол, соединенной с баллоном. Наложены швы на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5 сутки больная начала ходить, дренаж удален на 9 сутки, швы сняты на 12 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная выписана на 19 сутки в удовлетворительном состоянии.

Положительный эффект изобретения.

1. Улучшена и унифицирована техника оперативных вмешательств у больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки аутодермальным способом, что позволило отказаться от применения сложных многослойных пластик с помощью аутодермальных лоскутов.

2. В отличие от аутопластических способов с использованием местных тканей и хирургических нитей аутодермальный способ пластики грыж и эвентраций полоской полностью исключил такое осложнение, как прорезывание швов, так как аутодермальная полоска вплетается в прочные мышечно-апоневротические ткани на оптимальном расстоянии от края грыжевых ворот.

3. Данный способ операции позволяет рано активизировать больных и поднимать их с постели через 24-48 часов, что очень важно для профилактики послеоперационных осложнений.

4. Проанализированы средние сроки пребывания больных на койке (общий и послеоперационный койко-день) и число послеоперационных осложнений у 16 больных, оперированных по предлагаемому способу, и в двух контрольных группах. Средняя продолжительность пребывания на койке у 16 больных, оперированных по нашему способу, составила 20,2 дня, а средний послеоперационный койко-день 13,7 дней, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, летальных исходов не было.

В первую контрольную группу вошли 13 больных, оперированных в разное время по поводу больших и гигантских грыж живота традиционными и аутопластическими методами. Общий койко-день в этой группе составил 22,5 дня, средний послеоперационный койко-день 15,5 дня. Осложнений и летальных исходов не было.

Во вторую контрольную группу из 14 человек вошли больные, оперированные в разное время аутодермальными способами с применением лоскута и полоски по известным методикам. Общий койко-день в этой группе составил 23,0 дня, средний послеоперационный койко-день 16,3 дня. В одном случае отмечено осложнение в виде частичного нагноения послеоперационной раны и формированием свища, летальных исходов не было.

Таким образом, средний послеоперационный койко-день в нашей группе был на 2,5 дня меньше, чем в контрольной группе №1, и на 3,3 дня меньше, чем в контрольной группе №2 (см. таблицу).

Вывод: предложенный способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими грыжами живота, получить высокий реабилитационный, социальный и экономический эффект.

Изобретение относится к медицине, а именно области хирургии, и может быть использовано в качестве одного из способов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки и эвентраций. Сущность: аутодермальную полоску проводят через мышечно-апоневротические края грыжевого дефекта на оптимальном расстоянии: 3-5 см от края истинных грыжевых ворот путем ее вплетения в грыжевые ворота в виде обвивного шва с последующим расправлением и сшиванием отдельных стежков полоски адаптирующими швами с формированием прочного каркаса из аутодермальной полоски в виде решетки, или аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу шнурования с проведением полоски изнутри кнаружи, или аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу их обвивания с последующим ушиванием ворот за расправленные стежки аутодермальной полоски, или используют две или несколько аутодермальных полосок, одну из которых проводят по краю грыжевых ворот по типу кисетного шва, а вторую полоску вплетают в грыжевой дефект шнурованием изнутри кнаружи с захватыванием в швы первой полоски, что исключает прорезывание швов, предупреждает послеоперационные осложнения. 3 з.п.ф-лы, 4 ил., 1 табл.

1. Способ пластики больших и гигантских грыж живота и эвентраций аутодермальной полоской, освобожденной от эпидермиса и подкожно-жирового слоя, отличающийся тем, что аутодермальную полоску проводят через мышечно-апоневротические края грыжевого дефекта на расстоянии 3-5 см от края грыжевых ворот путем ее вплетения в грыжевые ворота в виде шва с последующим расправлением и сшиванием отдельных стежков полоски адаптирующими швами с формированием каркаса из аутодермальной полоски в виде решетки.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу шнурования, с проведением полоски изнутри кнаружи.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу их обвивания с последующим ушиванием ворот за расправленные стежки аутодермальной полоски.4. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют две или несколько аутодермальных полосок, одну из которых проводят по краю грыжевых ворот по типу кисетного шва, а вторую полоску вплетают в грыжевой дефект шнурованием изнутри кнаружи с захватыванием в швы первой полоски.