СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей, а также синдрома диабетической стопы.

Известен способ хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, предусматривающий создание сосудистых сообщений с сосудами костного мозга путем формирования в проекции биологически активных точек как на бедре, так и на голени трепанационных отверстий, диаметр которых составляет 1/6 диаметра трепанируемой кости (см. авторское свидетельство SU №1680092, МКИ-5: А 61 В 17/00, опубл. 30.09.1991 г.).

По мнению авторов данной методики, выполнение трепанационных отверстий в заявляемых точках способствует стимуляции кровообращения. У всех оперированных пациентов достигнуто улучшение коллатерального кровообращения и получен выраженный клинический эффект.

Однако данный способ все таки недостаточно эффективен, поскольку наносимые согласно данной методики трепанационные отверстия не могут обеспечить достаточной стимуляции кровотока.

Кроме того, он усложнен тем, что требует дополнительных знаний, определенных навыков по выявлению проекций биологически активных точек.

При этом данный способ достаточно травматичен, поскольку из одного доступа выполняется только одно трепанационное отверстие, что приводит к необходимости выполнения достаточно большого количества проколов на коже для достижения требуемого лечебного эффекта.

И, наконец, данный способ не достаточно безопасен, поскольку из-за расположения в проекциях биологически активных точек важных анатомических образований (сосудов и нервов), имеется большая вероятность их повреждения.

Известен способ лечения хронической ишемии нижней конечности, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий множественную сквозную и/или несквозную остеотрепанацию на протяжении костей пораженной нижней конечности, начиная с полноценно кровоснабжаемого ее участка, введение лекарственных препаратов и последующее наружное физиотерапевтическое воздействие (см. кн. Ф.Н.Зусманович. “Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. Курган. Издательство Курганского государственного педагогического института, 1996 г., с. 23-26).

Данный способ является усовершенствованным вариантом ранее приведенного способа того же автора. Согласно выбранному в качестве ближайшего аналога способу остеотрепанацию выполняют также в проекции биологически активных точек. Трепанационные каналы в кости выполняют строго перпендикулярно ее длинной оси и по одному из каждого отдельного доступа. Лекарственные препараты больному назначают в послеоперационный период. Наружное физиотерапевтическое воздействие назначается с первых суток после операции. В качестве физиотерапевтического воздействия назначают УВЧ, КВЧ, ДМВ, магнит. Остеотрепанацию осуществляют начиная с полноценно кровоснабжаемого участка пораженной конечности.

Несмотря на усовершенствование способа, ему все же присущи ранее описанные недостатки, в частности он остается недостаточно эффективным, достаточно травматичным и недостаточно безопасным.

Таким образом, техническими результатами, на решение которых направлено данное изобретение, является повышение эффективности способа и его безопасности, а также снижения его травматичности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей, предусматривающем множественную сквозную и/или не сквозную остеотрепанацию, осуществляемую на протяжении костей пораженной нижней конечности, начиная с полноценно кровоснабжаемого ее участка, введение лекарственных препаратов и последующее наружное физиотерапевтическое воздействие, согласно изобретению, при осуществлении остеотрепанации из одного доступа выполняется несколько, располагаемых под разными углами, трепанационных каналов, в не сквозные из которых дополнительно устанавливают проводники, используемые для осуществления последующих дополнительного воздействия на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением, при времени его суммарного воздействия на костный мозг за один сеанс от 5,0 до 30 минут и внутрикостного введения лекарственных препаратов, в качестве наружного физиотерапевтического воздействия используют воздействие ультразвуком средней частоты, осуществляемое в проекциях выполненных трепанационных каналов и по ходу магистральных сосудов, а количество сеансов воздействия ультразвуком и низкоинтенсивным лазерным излучением составляет по меньшей мере пять.

Авторами экспериментально установлено, что именно заявленная ими совокупность признаков, в частности: выполнение из одного доступа несколько, располагаемых под разными углами, причем как сквозных, так и не сквозных или их комбинации, трепанационных каналов, установка в не сквозные из них проводников, используемых для последующих дополнительного воздействия на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением и внутрикостного введения лекарственных препаратов, использование в качестве наружного физиотерапевтического воздействия воздействие ультразвуком средней частоты, осуществляемого в проекциях выполненных трепанационных каналов и по ходу магистральных сосудов позволяет добиться значительного повышения эффективности лечения хронической ишемии нижней конечности.

По мнению авторов, это обеспечивается за счет того, что в заявляемом ими способе используются одновременно три различных фактора: множественное механическое раздражение на протяжении костей пораженной конечности (множественная сквозная и/или не сквозная остеотрепанация), среднечастотное ультразвуковое воздействие и воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением, способствующие в совокупности созданию наилучших условий для развития полноценного окольного кровотока.

Так множественное раздражение костной ткани на протяжении костей пораженной нижней конечности, вызванное множественной сквозной и не сквозной остеотрепанацией, ведет к стойкому увеличению притока крови, к очагам повреждения.

Раздражение костного мозга (в частности низкоинтенсивным лазерным излучением) снижает внутрикостную гипертензию и способствует пролонгированному усилению кровообращения и обменных процессов в местах его раздражения.

Кроме того, низкоинтенсивное лазерное излучение активизирует микроциркуляцию в тканях, нормализует проницаемость стенок сосудов, уменьшает отек интерстиция, активизирует кровоток по имеющимся сосудам за счет включения резервных капилляров.

Это связано с тем, что в основе биостимулирующего эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения лежат два процесса: собственно усиление гемомикроциркуляции и активация новообразований капилляров.

Ультразвуковое воздействие наряду с противовоспалительным, болеутоляющим и рассасывающим действием способствует благоприятному влиянию на крово- и лимфообращение, тканевую трофику, активизирует обменные процессы, повышает проницаемость клеточных мембран, стимулирует экзоцитоз и цитолиз. Ультразвук стимулирует функции соединительной ткани, обмен в ней нуклеиновых кислот и окислительно-восстановительные процессы. Лечебное действие ультразвука связано также с микромассажем и микровибрацией тканей. Именно это действие ультразвука на проекции трепанационных каналов и по ходу магистральных сосудов еще в большей степени способствует усилению кровотока в зонах его воздействия. А через выполненные не сквозные каналы, заполненные лекарственными препаратами осуществляется дополнительное раздражающее воздействие как на костный мозг, так и окружающие канал ткани, вызывающее расширение сосудов и еще больший приток крови к месту раздражения.

Введение лекарственных препаратов непосредственно в зону повреждения и последующее воздействие ультразвуком средней частоты обеспечивает еще большее усиление лечебного эффекта за счет явления фонофореза.

При этом выполнение остеотрепанационных каналов вне зависимости от расположения акуппунктурных точек повышает безопасность способа, поскольку исключает их выполнение в проекциях анатомически важных образований (сосудов и нервов), в которых как правило расположены биологически активные точки. Кроме того, именно благодаря выполнению из одного доступа нескольких, располагаемых под разными углами, трепанационных каналов (сквозных и/или не сквозных), способствует снижению травматичности способа и, как следствие, повышение его безопасности, поскольку не требует выполнения большого количества отдельных достаточно травмирующих разрезов на коже и в мягких тканях. Эту же задачу решает и дополнение способа введением в выполненные не сквозные каналы проводников, поскольку благодаря им (проводникам) намного снижается травматичность процедуры введения в них лекарственных препаратов и лазерного световода.

Авторами экспериментально установлено, что наилучшие клинические результаты достигаются именно при суммарном времени воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на костный мозг за один сеанс в течение 5,0-30 минут и по меньшей мере за пять сеансов воздействия ультразвуком и интенсивным лазерным излучением.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция выполняется под внутривенным, эндотрахеальным наркозом или эпидуральной проводниковой анестезией. Используются металлические сверла диаметром: 6, 5, 4, 3 мм и бытовая электродрель с регулируемым числом оборотов.

Под голень оперируемой конечности продольно укладывают валик. Кожу всей ноги обрабатывают в соответствии с общепринятыми требованиями. В намеченных точках кожа и мягкие ткани до кости прокалываются остроконечным скальпелем. В рану вводится зажим и ее раздвигают до размеров, необходимых для проведения сверла. На сверло надевают защитную трубку-кожух, медленно вводят его вместе с трубкой в рану и проводят сквозь мышцы до кости. Уперев сверло в кость включают дрель вначале на малые обороты, засверлившись, их увеличивают.

Дрель периодически останавливают, чтобы не произошел перегрев сверла и некроз кости. При выполнении трепанационных отверстий в диафизарных зонах последние два-три миллиметра компактную пластинку досверливают на малых оборотах, чтобы уловить ощущение провала сверла в костно-мозговой канал и возможно менее травмировать костный мозг.

После выполнения одного канала сверло извлекают из просверленного канала, но не полностью, оставляя его рабочий конец в выходном отверстии данного канала, после чего его нерабочий конец смещают на некоторый угол и из этого же отверстия (т.е. из того же доступа) осуществляют сверление следующего канала, который располагается под некоторым углом к первому каналу. При просверливании следующего канала процедуру повторяют. Таким образом из одного доступа выполняют несколько, расположенных под разными углами трепанационных каналов. В плоских костях таза, в губчатых костях предплюсны, в метафизарных и эпифизарных зонах трубчатых костей выполняются как сквозные, так и несквозные каналы. В диафизарных зонах трубчатых костей выполняются не сквозные каналы. В этих зонах могут располагаться и сквозные каналы, но при условии, что они являются продолжением трепанационных каналов, выполненных под углом к ее длинной оси, начало которых расположено в других зонах трубчатой кости.

После извлечения сверла при выполнении сквозных трепанационных каналов на рану кожи накладывают один шов или оставляют ее не зашитой.

Объем остеотрепанации зависит от уровня закупорки магистральных артерий, операция обязательно захватывает зону полноценного кровоснабжения. Учитывая возможную толщину мягких тканей, длина сверла должна быть 110-120 мм. Остеотрепанация на стопе выполняется с помощью спицы Киршнера диаметром 2 мм.

После выполнения остеотрепанационных каналов, в несквозные из них вводятся хлорвиниловые трубки длиной 6-12 см. Количество сквозных каналов, в которые вставляются проводники - хлорвиниловые трубки зависит от объема оперативного вмешательства.

На следующие сутки после выполнения остеотрепанации проводится стерилизация кожи вокруг хлорвиниловых трубок. Стерильным шприцом отсасывается содержимое трубки. В трубку вводится стерильный гибкий кварцевый световод для внутривенной лазеротерапии, который подсоединяется к аппарату непрерывного лазерного излучения УЛФ-01 “Ягода-2”, длина волны 0,633 мкм, мощность 1,8 мВт.

Воздействие лазерным излучением за один сеанс осуществляют последовательно переходя от одного трепанационного канала, в котором расположена хлорвиниловая трубка к другому. Время его суммарного воздействия на костный мозг через все предусмотренные для этого трепанационные каналы составляет от 5,0 до 30 минут.

После окончания лазеротерапии и удаления световода, в те же каналы, в которых расположены хлорвиниловые трубки вводятся стерильные внутривенные катетеры и внутрикостно капельно, медленно со скоростью 10-15 капель в минуту, в них (в каналы) вводятся лекарственные средства, например, 50 мл 0,25% раствора новокаина на физрастворе хлорида натрия, затем с такой же скоростью 2 мл сулодексина (Весселдуэф), разведенного на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Через два часа после окончания внутрикостного введения указанных лекарственных препаратов с помощью аппарата СУЗ (среднечастотный ультразвук) УТП-1 с частотой 880 кГц проводится контактное озвучивание (ультразвуковое воздействие) кожи (наружно) по лабильной методике через вазелин с интенсивностью 0,4 Вт/см в течение 5-6 минут за один сеанс в проекциях зон выполненных остеотрепанационных каналов и по ходу магистральных сосудов.

В зависимости от объема произведенной операции больному проводится по меньшей мере пять сеансов воздействий низкоинтенсивным лазерным излучением и по меньшей мере пять сеансов ультразвукового воздействия. От объема произведенной операции зависит и количество каналов, через которые осуществляют воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением и введение лекарственных препаратов.

Способ подтвержден примерами.

Пример 1. Больной Е., 72 года. Диагноз: сахарный диабет II тип. Средней степени тяжести. Субкомпенсированный. Синдром диабетической стопы. Нейроишемическая форма. Окклюзия подколенной и бедренной артерий. Ишемия стопы Fontaine Ш.

Больному под внутривенним наркозом осуществляют множественную остеотрепанацию на протяжении бедра - голени - стопы. В эпифизарных зонах бедра, голени и стопы выполнено в общей сложности 10 каналов из трех доступов. Пять из них сквозные, пять других - не сквозные.

В диафизарных зонах бедра и голени выполнено пять не сквозных каналов, с вскрытием костно-мозгового канала. В два не сквозных канала в эпифизарных зонах и два не сквозных канала в диафизарных зонах бедра и голени вставлены хлорвиниловые трубки.

Остеотрепанация на стопе выполнена сквозная в предплюсне, не сквозная в плюсне и фалангах пальцев с помощью спицы Киршнера диаметром 2 мм.

На следующие сутки после выполнения остеотрепанапии проведена стерилизация кожи вокруг хлорвиниловых трубок и выполнена аспирация содержимого трубок. Поочередно, сначала в одну из них, а затем последовательно еще в три другие вставлен стерильный гибкий кварцевый световод для внутривенной лазеротерапии и подсоединен к аппарату непрерывного лазерного излучения УЛФ-0,1 “Ягода”, длина волны 0,633 мкм, мощность 1,8 мВт. Осуществлено воздействие на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Длительность лазерного воздействия через один канал составила 5 минут. После осуществления воздействия НИЛИ на костный мозг через этот канал выполнили воздействие НИЛИ на него через другие три не сквозные канала в течение по 5 минут через каждый канал. Суммарное время воздействия на костный мозг за один сеанс через все каналы составило 20 минут.

По окончании сеанса лазеротерапии, после удаления световода, сначала в одну, а затем еще в три (т.е. те же каналы, через которые осуществлялось воздействие на костный мозг НИЛИ) канала, в которые вставлены хлорвиниловые трубки вводился катетер и внутрикостно, медленно со скоростью 10-15 капель в минуту подводился стерильный лекарственный препарат: 50 мл 0,25% раствора новокаина на физрастворе хлорида натрия, а затем с такой же скоростью 2 мл сулодексида, разведенного на 50 мл физраствора хлорида натрия.

Через два часа после окончания внутрикостного введения указанных лекарственных препаратов с помощью аппарата СУЗ УТП-1 с частотой 880 КГц проведено контактное озвучивание кожи по лабильной методике через вазелин с интенсивностью 0,4 Вт/см в течение 5-6 минут в зонах выполненных остеотрепанационных каналов и по ходу магистральных сосудов.

Всего больному проведено 15 сеансов воздействия НИЛИ и 15 сеансов воздействия ультразвуком средней частоты.

При осмотре через месяц стопа стала более теплой. Цвет кожи нормализовался. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 500 метров (при 150 метрах при поступлении). Болей в покое нет.

Пример 2. Больная П., 76 лет. Диагноз: сахарный диабет II тип. Средней степени тяжести. Субкомпенсированный. Синдром диабетической стопы слева. Ишемическая форма. Некроз П пальцев левой стопы. Остеотрепанационные каналы выполнены на протяжении голени и стопы.

Последовательность выполнения операционных переходов согласно примера 1, за исключением количества, выполненных в костях трепанационных каналов: шесть на голени, три из них из одного доступа в метафизарной зоне кости (два из них сквозных) и три (не сквозных) в диафизарной зоне. На стопе трепанационные каналы выполнены: сквозные в пяточной кости с двух сторон и предплюсне и по одному не сквозному в каждой плюсне и фалангах пальцев.

Хлорвиниловые рубки вставлены в два не сквозных канала в диафизарной зоне кости и в один не сквозной канал в метафизарной зоне.

Время воздействия НИЛИ по 10 минут на каждый канал. Суммарное время воздействия НИЛИ за один сеанс через все каналы составил 30 минут. Лекарственные препараты введены в три канала, расположенные два в диафизарной зоне кости и один в метафизарной ее зоне. Режимы воздействия ультразвуком аналогичны приведенным в примере 1. Больному проведено 5 сеансов воздействия НИЛИ и 5 сеансов воздействия ультразвуком. Через один месяц выполнена некрэктомия с первичным заживлением раны. Инструментальные методы оценки параметров кровотока показали улучшение кровоснабжения стопы.

Через один год рецидива язвенно-некротических процессов нет. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась.

Пример 3. Больной С., 66 лет. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз подвздошно-бедренного сегмента слева. Окклюзия подколенных артерий IY стадия по Fontaine. Некроз 1 пальца левой стопы. Остеотрепанационные каналы выполнены на протяжении костей таза - бедра - голени - стопы.

Последовательность осуществления переходов при выполнении операции аналогичен описанному в примере 1, за исключением того, что выполнено двенадцать сквозных и двенадцать не сквозных трепанационных каналов. Сквозные каналы выполнены: четыре в кости таза, по одному в пяточной кости и предплюсне. Пять не сквозных каналов выполнены в диафизарной зоне фаланг пальцев стопы и плюсне, по три канала в диафизарной зоне на протяжении бедра и голени и остальные (сквозные и несквозные) в эпифизарных и метафизарных зонах этих же костей. При этом в эпифизарных и метафизарных зонах каналы выполнены как сквозные, так и не сквозные из одного доступа.

Хлорвиниловые трубки вставлены в пять не сквозных трепанационных каналов на голени и бедре. Время воздействия НИЛИ на костный мозг через один канал - 6 минут. Суммарное время воздействия на костный мозг за один сеанс через все каналы - 30 минут.

Лекарственные препараты введены через те же пять не сквозных каналов, расположенных в эпифизарной и метафизарной зонах бедра и голени. Больному проведено 20 сеансов воздействия НИЛИ и 12 сеансов ультразвукового воздействия.

Через один месяц выполнена некрэктомия I пальца левой стопы. Рана зажила первичным заживлением. При осмотре через шесть месяцев и 1 год рецидива язвенно-некротических процессов на стопе нет. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась. Инструментальные методы оценки параметров кровотока указывает на значительные улучшения кровоснабжения стопы.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии для лечения хронической ишемии конечности, а также синдрома диабетической стопы. Сущность: из одного доступа выполняется несколько, располагаемых под разными углами, трепанационных каналов, в не сквозные из которых дополнительно устанавливают проводники, используемые для осуществления последующего дополнительного воздействия на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением, при времени его суммарного воздействия на костный мозг за один сеанс от 5,0 до 30 минут и внутрикостного введения лекарственных препаратов, в качестве наружного физиотерапевтического воздействия используют воздействие ультразвуком с частотой 880 кГц, интенсивностью 0,4 Вт/см, в течение 5-6 минут за один сеанс, осуществляемое в проекциях зон выполненных каналов и по ходу магистральных сосудов, а количество сеансов воздействия ультразвуком и низкоинтенсивным лазерным излучением составляет по меньшей мере пять, что обеспечивает кровоснабжение конечности.

Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей, предусматривающий множественную сквозную и/или несквозную остеотрепанацию, осуществляемую на протяжении костей пораженной нижней конечности, начиная с полноценно кровоснабжаемого ее участка, введение лекарственных препаратов и последующее наружное физиотерапевтическое воздействие, отличающийся тем, что при осуществлении остеотрепанации из одного доступа выполняют несколько, располагаемых под разными углами, трепанационных каналов, в не сквозные из которых дополнительно устанавливают проводники, используемые для осуществления последующего дополнительного воздействия на костный мозг низкоинтенсивным лазерным излучением, при времени его суммарного воздействия на костный мозг за один сеанс от 5,0 до 30 мин и внутрикостного введения лекарственных препаратов, в качестве наружного физиотерапевтического воздействия используют воздействие ультразвуком с частотой 880 кГц, интенсивностью 0,4 Вт/см, в течение 5-6 мин за один сеанс, осуществляемое в проекциях зон выполненных каналов и по ходу магистральных сосудов, а количество сеансов воздействия ультразвуком и низкоинтенсивным лазерным излучением составляет по меньшей мере пять.