СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ТРАХЕИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРВОГО ЭТАПА СПОСОБА Российский патент 2004 года по МПК A61F2/04 

Изобретение относится к медицине, конкретно к области хирургического лечения рубцовых стенозов, хондромаляций и дефектов гортани и трахеи, и может использоваться для восстановления дыхания через естественные пути.

При многоэтапном хирургическом лечении больных с обширными рубцовыми стенозами гортани и трахеи наряду с необходимостью формирования стойкого просвета стенозированного органа существует задача последнего этапа хирургической реабилитации, а именно пластического закрытия дефекта трахеи. Актуальность этой задачи определяется ростом заболеваемости населения декомпенсированными рубцовыми сужениями гортани и трахеи, обусловленными в подавляющем большинстве случаев увеличением количества проводившихся реанимационных мероприятий (до 92%) [1], ростом различных видов травматизма и т.д. Первым этапом хирургической реабилитации обширных рубцовых процессов гортани и трахеи является оформление стойкой трахеостомы, которую после восстановления просвета органов необходимо на завершающей стадии хирургического лечения пластически закрыть.

Одним из серьезных недостатков, свойственных существующим в настоящее время способам пластического закрытия дефектов трахеи, является высокая вероятность осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. Кроме того, дефекты трахеи больших размеров (более 2 см²) [4] для своего закрытия требуют применения различных имплантатов, эндопротезов, выполняющих опорную функцию, что также усложняет решение проблемы.

Уровень техники

Существует ряд способов пластического закрытия дефекта трахеи, в основу которых заложен принцип многослойного ушивания дефекта органа для осуществления надежной герметизации его просвета [2, 3]. При обширных дефектах способ дополняется использованием различных видов имплантатов [4]. В обоих случаях применяется погружной кожно-слизистый лоскут, формирующий внутреннюю поверхность передней стенки трахеи. В результате операции в просвете трахеи остается фрагмент кожи с ее придатками: сальными и потовыми железами, волосяными луковицами и др. Резкое различие в морфофункциональных особенностях эпидермиса кожи и мерцательного эпителия трахеи зачастую приводит к несостоятельности “внутреннего” шва и соответственно безуспешности хирургического вмешательства. При сохранении же герметичности в области кожно-слизистого лоскута во всех случаях в той или иной степени отмечается образование корок, рост грануляционной ткани, рост волос, образование дермоидных эпителиальных кист [4]. Клинически это проявляется трахеальным стенозированием, приступами мучительного кашля, неприятным запахом выдыхаемого воздуха. При росте волос приходится многократно, иногда пожизненно периодически проводить их эпиляцию, применяя дорогостоящие, тягостные для больного методики эндоскопической хирургической техники.

При стойких больших трахеостомах и дефектах трахеи приходится использовать различные имплантаты, эндопротезы, как “живые”, так и не “живые”, в том числе синтетические. Применение имплантатов необходимо для предотвращения формирования втянутого в просвет органа и флотирующего рубца, обуславливающего вторичное сужение просвета трахеи. Однако использование имплантатов значительно усложняет технику хирургических вмешательств и увеличивает вероятность осложнений, связанных с их отторжением. Таким образом, известные способы закрытия дефекта трахеи обладают существенными недостатками.

Сущность изобретения

Из вышеизложеного следует, что существует потребность в таком способе пластического закрытия дефекта трахеи и таких дополнительных технических средствах, которые исключали бы осложнения, связанные с использованием имплантата или слизистокожного погружного лоскута: несостоятельность швов, отторжение имплантата, морфофункциональную несовместимость кожи и слизистой оболочки трахеи.

Задачами предлагаемого изобретения являются упрощение хирургического вмешательства и исключение осложнений, связанных с эффектами отторжения и морфофункциональной несовместимости.

В соответствии с поставленными задачами при осуществлении способа закрытия дефекта трахеи, включающего ушивание дефекта, указанное закрытие производят поэтапно, первый этап включает уменьшение площади дефекта трахеи путем установки в просвет компрессионного устройства, выполненного из никелида титана, проявляющего эффект памяти формы, второй и последующие этапы включают деэпитализацию края дефекта и обшивание его по периметру с натяжением кисетным швом, выполняемым сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм с шагом стежка 2,5-3 мм, после чего концы натянутой нити связываются узлом.

Для осуществления первого этапа заявляемого способа применяют компрессионное устройство, выполненное из никелида титана, проявляющего эффект памяти формы, в виде бобины, образованной проволочной спиральной пружиной с плотно прилегающими друг к другу витками, при этом шеечная часть бобины представлена цилиндрической спиралью, а щеки бобины - плоскими спиралями, причем щеки выполнены для облегания края дефекта с наружной и внутренней сторон.

Перечень фигур графических иллюстраций

1. Сужение просвета посредством компрессионного устройства.

2. Ушивание дефекта трахеи.

Сведения, подтверждающие достижимость целей изобретения.

Минимизация объема хирургического вмешательства при закрытии дефекта трахеи обеспечивается расчленением процедуры на этапы, причем первый этап, включающий установку компрессионного устройства, вообще не связан с нарушением целостности тканей, а последующие этапы ограничиваются выполнением швов без таких манипуляций, как внедрение имплантата или отбор материала для формирования кожного лоскута.

После установки компрессионного устройства края дефекта трахеи с внутренней и наружной сторон плотно сдавливаются щеками упругой бобины благодаря подвижности витков спирали и эффекту памяти формы. Ткани краев дефекта реагируют на механическое воздействие, оказываемое компрессионным устройством, морфологическими изменениями, характеризующимися вначале отеком и полнокровием, а затем ростом грануляционной и рубцовой тканей, которые уменьшают просвет дефекта органа вплоть до размеров, ограничиваемых шеечной частью бобины. Этим создаются предпосылки для хирургического закрытия дефекта трахеи без применения имплантатов и эндопротезов.

На фиг.1а,б изображен общий вид компрессионного устройства, выполненного в виде бобины, и устройство, установленное в просвет дефекта трахеи. Цифрами обозначены: 1 - шеечная часть, 2 - щеки. Установка производится с использованием эффекта памяти формы. Предварительно охлажденное устройство распрямляется до состояния выпрямленной проволоки и вводится в просвет трахеи. Упираясь концом в заднюю стенку трахеи, устройство нагревается тканями трахеи и выдыхаемым воздухом и постепенно приобретает первоначально заданную форму. Манипулируя устройством в ходе возвратной деформации, ориентируют его так, чтобы шеечная часть оставалась на уровне просвета трахеостомы, а щеки облегали края дефекта с наружной и внутренней сторон. Манипуляция проводится после проведения местной терминальной анестезии 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. Компрессионное устройство может иметь ряд размеров и форм, так как трахеостомы и дефекты трахеи всегда отличаются друг от друга по форме и размерам.

По завершении первого этапа заявляемого способа в срок, определяемый индивидуально (в среднем 10-14 дней), сужение просвета достигает пределов, ограниченных шеечной частью устройства. Его удаляют, применяя местное охлаждение, в результате которого проволочная спираль, образующая бобину, легко распрямляется и безболезненно извлекается.

При осуществлении последующих этапов заявляемого способа используют сверхэластичную никелид-титановую нить диаметром 0,08-0,1 мм. После проведения местной терминальной анестезии 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина, дополненной местной инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина, края тканей по окружности трахеостомы освобождаются от избытка грануляционной ткани ложкой Фолькмана. Затем накладывается шов по типу “кисетного” с расстояниями между вколами иглы и проведением нитей в тканях 2,5-3 мм, на таком же расстоянии выполняются последующие вколы в ткань. После обшивания трахеостомы по ее окружности натянутая нить соединяется своими концами наложением узлов.

На фиг.2 представлен общий вид дефекта, обшитого стягивающим кисетным швом 3.

Ткани трахеостомы реагируют на механические напряжения, создаваемые натянутой нитью из никелида титана, ростом соединительной ткани [5]. Благодаря высокой биомеханической совместимости никелида титана нить обрастает соединительной тканью и остается замурованной в ней. Тем самым просвет дефекта трахеи уменьшается. По мере необходимости производят повторные наложения стягивающих кисетных швов на вновь образованную ткань, вплоть до полного закрытия дефекта трахеи.

Толщина нити выбирается в пределах 0,08-0,1 мм исходя из технологических ограничений (нижний предел) и из соображений достаточной гибкости (верхний предел).

Шаг стежка 2,5-3 мм выбирается исходя из соображений соответствия кривизне ушиваемого контура.

Заявляемый способ лишен недостатков, связанных с хирургическими вмешательствами, требующими применения опорных материалов и присутствием в просвете трахеи кожи, резко отличающейся по своим морфофункциональным характеристикам от слизистой оболочки трахеи. В результате осуществления заявляемого способа вместо кожи в просвете трахеи остается небольшой соединительно-тканный рубец, покрытый эпителием, а не эпидермисом.

В случаях, когда дефект трахеи имеет относительно малые размеры, первый этап заявляемого способа может быть исключен.

Клинические примеры.

1. Больная П., 21 год, История болезни №2/1037 с 25.06.2001 по 12.07.2001 г. находилась на лечении в ЛОР-клинике МКЛПМУ №3 г. Томска по поводу декомпенсированного рубцово-паралитического стеноза гортани с хроническим “канюленосительством”. Болеет на протяжении 14 лет, после проведения длительных реанимационных мероприятий, связанных с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной при дорожно-транспортном происшествии. 28 июня 2001 года выполнена реконструктивно-восстановительная операция на гортани с последующим проведением длительной дилатации ее просвета Т-образным силиконовым протезом. К февралю 2002 г. просвет гортани был восстановлен без тенденции к констрикции. Задача второго заключительного этапа хирургической реабилитации больной состояла в закрытии стойкой трахеостомы, площадь которой составляла 2,8 см². 8.02.2002 г. в просвет трахеостомы в амбулаторных условиях установлено никелид-титановое компрессионное устройство заявляемой формы. 18.02.2002 г. устройство было удалено. Площадь дефекта трахеи за счет роста рубцово-грануляционной ткани уменьшилась до 1,7 см². 14.03.2002 г. после удаления избытка грануляционной ткани по периметру трахеостомы наложен “кисетный” шов нитью из никелида титана. 19.03.2002 г. площадь трахеостомы уменьшилась до 0,9 см², в этот же день был наложен дополнительный “кисетный” шов по ее периметру. 4.04.2002 г. диаметр трахеостомы составил 0,2 см. 5.04.2002 г. после наложения единичного шва трахеостома полностью закрылась к 7.04.2002 г. 22.04.2002 г. фибротрахеоскопически в области трахеостомы визуализировалась белесоватая рубцовая ткань размерами 0,4х0,6 см не флотирующая, без наличия слизисто-гнойных корочек, покрытая эпителием. Клинико-эндоскопические признаки трахеального сужения не обнаружены.

2. Больной С., 50 лет, История болезни №2/1933, находился в ЛОР-клинике МКЛПМУ №3 г. Томска с 30.11.2001 по 11.12.2001 г. с диагнозом: Послеоперационный дефект трахеи. В анамнезе тяжелая черепно-мозговая травма, полученная на производстве около 1 года назад. В период лечения травмы потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких с наложением трахеостомы. После выздоровления больной деканюлирован. Самостоятельно трахеостома не закрылась. При поступлении в стационар у больного имелся дефект трахеи 0,8×0,4 см с эпидермизированными краями. 3.12.2002 г. осуществлено пластическое закрытие дефекта трахеи. После проведения местной инфильтрационной анестезии 1% раствором новокаина ложкой Фолькмана деэпидермизирован край дефекта по всей окружности. Никелид-титановыми нитями диаметром 0,1 мм поверхность дефекта обшита кисетным швом с натяжением. 10.12.2001 г. размеры дефекта составили 0,5×0,2 см, в этот же день повторно наложен кисетный шов. 11.12.2001 г. больной выписан из клиники для продолжения лечения в амбулаторных условиях. 17.12.2001 г. дефект трахеи закрылся. 9.01.2002 г. проведена фибротрахеоскопия. В области закрытого дефекта трахеи визуализировалась эпителизированная ткань белесоватого цвета размерами 0,6×0,3 см, без признаков воспаления и стенозирования.

Приведенные примеры подтверждают высокую эффективность заявляемого способа и достижимость целей изобретения.

Источники информации

1. Фоломеев В.М., Чернеховская Н.Е., Аранова О.А. и др. Сравнительная оценка результатов лечения больных со стенозами трахеи, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №6. - С.47-49.

2. Бокштейн Я.С. Злокачественные опухоли гортани. В кн.: Хирургические болезни глотки, гортани и пищевода. М., 1954, с.444-504.

3. Бокштейн Я.С. Хирургическое лечение стойких сужений гортани и трахеи. Автореф. докт. дис. - М., 1947.

4. Тарасов Д.И., Лапчеико С.Н., Банарь И.М. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. Кишинев: Штиинца, 1982. - 280 с. Светышева Ж.А. Многофункциональный подход к диагностике и лечению заболеваний трахеи и крупных бронхов различного генеза: Автореф. дис. докт. мед. наук. - СПб., 1994. - 39 с.

Группа изобретений относится к области хирургического лечения рубцовых стенозов, хондромаляций и дефектов гортани и трахеи и может использоваться для восстановления дыхания через естественные пути. Способ включает ушивание дефекта, которое производят поэтапно. Первый этап включает уменьшение площади трахеостомы или дефекта трахеи путем установки в просвет компрессионного устройства. Второй и последующие этапы включают деэпитализацию края дефекта и обшивание его по периметру с натяжением кисетным швом. Шов выполняют сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм с шагом стежка 2,5-3 мм. Затем концы натянутой нити связывают узлом. Компрессионное устройство для осуществления первого этапа способа выполнено из никелида титана с эффектом памяти формы. Устройство имеет вид бобины, которая образована проволочной спиральной пружиной с прилегающими друг к другу витками. Шеечная часть бобины представлена цилиндрической спиралью, щеки бобины - плоскими спиральными. Щеки выполнены для облегчения края дефекта с наружной и внутренней сторон. В результате достигают упрочнения хирургического вмешательства и исключение осложнений, связанных с эффектами отторжения и морфофункциональной несовместимости. 2 с. п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ закрытия дефекта трахеи, включающий ушивание дефекта, отличающийся тем, что указанное закрытие производят поэтапно, первый этап включает уменьшение площади трахеостомы или дефекта трахеи путем установки в просвет компрессионного устройства, выполненного из никелида титана, проявляющего эффект памяти формы, второй и последующие этапы включают деэпитализацию края дефекта и обшивание его по периметру с натяжением кисетным швом, выполняемым сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм с шагом стежка 2,5-3 мм, после чего концы натянутой нити связываются узлом.2. Компрессионное устройство для осуществления первого этапа способа по п.1, отличающееся тем, что оно выполнено из никелида титана, проявляющего эффект памяти формы, в виде бобины, образованной проволочной спиральной пружиной с прилегающими друг к другу витками, при этом шеечная часть бобины представлена цилиндрической спиралью, а щеки бобины – плоскими спиралями, причем щеки выполнены для облегания края дефекта с наружной и внутренней сторон.