СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО МЕНИНГИТА У РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Посттравматический менингит встречается у 5-8% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Инфекция, как правило, развивается через сутки и более после травмы. Посттравматический менингит значительно ухудшает исход заболевания, является мощным фактором вторичного повреждения мозга, служит причиной развития внутричерепной гипертензии на фоне нарушения ликвороотока и резорбции ликвора. Таким образом, выявление больных с высоким риском развития посттравматического менингита весьма актуально и приведет к снижению частоты возникновения столь грозного осложнения.

Известен способ прогнозирования развития местных инфекционных осложнений мозговых ран при применении приливно-отливной системы путем исследования состояния и состава фагоцитов диализата раневого канала, активности пероксидазы нейтрофилов. В группе с развивающимися местными инфекционными осложнениями отмечалось снижение активности пероксидазы нейтрофилов в 1 и 2 сутки послеоперационного периода и последующим повышением данного показателя на 3-и сутки в 1,5 раза на фоне высоких значений лизосомально-катионного теста нейтрофилов. Течение раневого процесса прогнозируется по процентному содержанию макрофагов в диализате на вторые-третьи сутки после операции (Гизатулин М.И. “Особенности реактивности фагоцитарной системы в остром периоде изолированных повреждений головного мозга”. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Ленинград, 1990).

Недостатком способа является низкая распространенность применения приливно-отливной системы мозговых ран, неэффективность методики при развитии изолированного менингита.

Известен способ оценки местного иммунитета на протяжении первых 14 суток у пациентов с ТЧМТ в коматозном или сопорозном состоянии, для чего рекомендовано исследовать концентрацию трансферрина, альфа-2 макроглобулина, церулоплазмина и преальбумина в ликворе, которые, по мнению авторов, являются прогностическими иммунобиохимическими критериями летального исхода (Окутов В.М. Клинико-диагностическое значение изменений показателей в остром периоде при изолированных повреждениях головного мозга. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед.наук, Санкт-Петербург, 1997).

Недостатком способа является возможность развития летального исхода не только после менингита, но и вследствие отека и дислокации головного мозга, что проявляется изменением концентрации вышеуказанных показателей.

Наиболее близким к заявляемому нами методу ранней диагностики является способ диагностики менингита по данным ликворологического исследования, которое помимо анализа качественного и количественного клеточного состава, содержания белка и измерения ликворного давления дополнительно включали в себя исследование активности ферментов (АлТ, АсТ, ЛдГ) и уровня средних молекул. Авторами доказано повышение активности указанных ферментов, особенно лактатдегидрогеназы, за 1-2 дня до появления выраженного плеоцитоза в спинно-мозговой жидкости (Горбунов В.И. Прогредиентное течение черепно-мозговой травмы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук, Москва, 1990).

Недостатком способа является возможность повышения в ликворе активности ферментов (АлТ, АсТ, ЛдГ) и уровня средних молекул у пациентов с ТЧМТ на фоне очагов размозжения вещества мозговой ткани и отсутствия менингита.

Задача данного изобретения состоит в повышении точности и более ранней диагностике (на этапе до появления клинических и лабораторных признаков) развития посттравматического менингита у больных с ТЧМТ путем определения лактоферрина (ЛФ) в ликворе на 1, 3, 5, 7, 9 сутки после травмы. На основе этого выбирается оптимальный метод терапии, направленной на коррекцию антибактериальной терапии, иммунного статуса и антиоксидантной защиты организма.

Поставленная задача достигается тем, что в ликворе больных с ТЧМТ определяется содержание ЛФ на 1, 3, 5, 7, 9 сутки после травмы. При повышении уровня ЛФ более 170 нг/мл и сохранении показателя на высоком уровне в динамике исследования прогнозируют развитие посттравматического менингита.

Новизна способа.

1. Контроль содержания ЛФ в ликворе осуществляется в динамике на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после травмы.

2. Уровень ЛФ более 170 нг/мл и сохранение на этом уровне свидетельствует о выраженном воспалительном процессе, что требует дополнительной терапии: усиление антибактериального компонента, применение иммуномодуляторов, повышение общей резистентности.

Сущностъ способа заключается в следующем: забор ликвора для исследования содержания ЛФ производят в динамике на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки течения травматической болезни головного мозга после ТЧМТ. Для определения содержания лактоферрина используют ликвор, который сразу же после эксфузии в объеме 1 мл центрифугируется. В последующем проводили иммуноферментный анализ ликвора на содержание лактоферрина. Лактоферрин относится к группе белков, содержащих ионы металлов переменной валентности, который, связывая ионы металлов, снижает вероятность протекания ОН-генерируемых реакций, например реакции Фентона, обладает антибактериальными и антиоксидантными свойствами. Контроль уровня лактоферрина обусловлен тем, что содержание ЛФ в ликворе позволяет судить об активности воспалительного процесса. Ранняя диагностика активности воспаления значима для назначения адекватной терапии. Выбор нами железосодержащего белка ЛФ позволяет достоверно и в ранние сроки диагностировать развитие интракраниального воспалительного осложнения - менингита и своевременно назначать адекватную и усиленную антибактериальную терапию. Чувствительность данного теста составляет 65%, а специфичность - 78%, что характеризует исследование лактоферрина как эффективный прогностический тест исследования возможности развития внутричерепных инфекционных осложнений.

Уровень ЛФ более 170 нг/мл и сохранение показателя на этом уровне свидетельствует о высоком риске развития менингита, что требует дополнительной терапии: усиление антибактериального компонента, иммуномодулирующей терапии.

Уровень ЛФ менее 170 нг/мл свидетельствует о невысоком риске развития менингита и не требует коррекции антибактериальной терапии.

Пример 1

Больной Л., 58 лет, история болезни №947, госпитализирован в отделение нейрохирургии городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка 02.07.2001. с диагнозом: тяжелая закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга со сдавлением подострой внутримозговой гематомой правой височной доли и субдуральной гигромой справа. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушибы мягких тканей головы. Дислокация головного мозга в фазе грубой клинической декомпенсации. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и физиологических исследовании, данных ангиографии и компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке под интубационным наркозом выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление внутримозговой гематомы правой височной доли и субдуральной гигромы справа. Подвисочная декомпрессия. На продленную искусственную вентиляцию легких и дальнейшую терапию переведен в отделение реанимации. В отделение реанимации проводилась комплексная терапия (респираторная, антибактериальная, защита головного мозга, инфузионно-трансфузионная, антиоксидантная, антигипоксантная, ноотропная, нутритивная поддержка).

Больному наряду с общеклиническими, биохимическими, ликворологическими начаты динамические исследования содержания ЛФ в ликворе в первые 1, 3, 5, 7 и 9 сутки (табл.1).

У больного уровень лактоферрина был повышен с 1-х суток и сохранялся повышенным на протяжении всех суток исследования.

По общепринятым методикам лишь на 3-е сутки отмечены высокие цифры цитоза ликвора (ц-2080; н-100%) и на основании наличия менингиального синдрома, воспалительной реакции крови (увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации более 6), данных ликворологического обследования (цитоз по данным клинического анализа) был выставлен диагноз менингита (табл.2).

Проведена коррекция и усиление антибактериального компонента лечения (в лечение добавлен цефалоспорины III генерации, проведен курс гормонотерапии, эндолюмбально вводился диоксидин, осуществлялась интракаротидная инфузия антибиотиков), но, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние ухудшалось, больной погиб от посттравматического менингита, что подтверждено результатами секции.

Предположить диагноз посттравматического менингита можно было на основании изменения иммунобиохимического анализа уровня ЛФ в ликворе, повышение содержания которого происходило уже на первые сутки исследования. Диагноз посттравматического менингита клинически был выставлен на третьи сутки после операции и коррекция лечения оказалась неэффективной. Данный клинический пример иллюстрирует, что по содержанию ЛФ в ликворе можно было предположить развитие менингита уже с первых суток поступления в отделение реанимации. Но поскольку к моменту лечения больного прогностически значимые концентрации ЛФ не были установлены, диагноз менингита выставлен с третьих суток и начато его лечение. На наш взгляд, позднее начало лечения могло явиться одной из причин летального исхода.

Пример 2

Больной З., 48 лет, история болезни №280, госпитализирован в отделение нейрохирургии городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка 25.02.01. с диагнозом: тяжелая закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Ушибы мягких тканей головы. Дислокация головного мозга в фазе грубой клинической декомпенсации. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ангиографии и компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление острой субдуральной гематомы. На продленную искусственную вентиляцию легких и дальнейшую терапию переведен в отделение реанимации. В отделении реанимации проводилась комплексная терапия (респираторная, антибактериальная, защита головного мозга, инфузионно-трансфузионная, антиоксидантная, антигипоксантная, ноотропная, нутритивная поддержка).

Больному наряду с общеклиническими, биохимическими, ликворологическими начаты динамические исследования содержания ЛФ в ликворе в первые 1, 3, 5, 7 и 9 сутки (табл.3).

На основании показателя ЛФ в первые и третьи сутки был предположен диагноз посттравматического менингита, симптоматика которого (цитоз при анализе ликвора и лейкоцитарный индекс интоксикации по данным клинического анализа крови, табл.4) отставала на сутки по сравнению с иммунобиохимическими показателями ликвора (цереброспинальная жидкость была получена после регресса симптомов дислокации головного мозга).

На фоне своевременной, адекватной проведенной терапии (усиление антибактериального компонента, цефалоспорин 3-й генерации цефтриабол, гормонотерапия, дезинтоксикационная, антиоксидантная, эндолюмбальное введение антибиотиков, аминогликозид - амикацин 40 мг) клинические и лабораторные признаки менингита купированы, состояние больного улучшилось.

Пример 3

Больной К., 37 лет, история болезни №2997, госпитализирован в отделение нейрохирургии городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка 10.11.2000 с диагнозом: тяжелая открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга со сдавлением острой эпидуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Линейный перелом чешуи височной кости слева с распространением линии перелома на основание средней черепной ямки слева. Дислокация головного мозга в фазе грубой клинической декомпенсации. Диагноз выставлен на основании клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований, данных ангиографии и компьютерной томографии головного мозга. В экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области. Удаление острой эпидуральной гематомы. На продленную искусственную вентиляцию легких и дальнейшую терапию переведен в отделение реанимации. В отделение реанимации проводилась комплексная терапия (респираторная, антибактериальная, защита головного мозга, инфузионно-трансфузионная, антиоксидантная, антигипоксантная, ноотропная, нутритивная поддержка). Больному наряду с общеклиническими, биохимическими, ликворологическими начаты динамические исследования содержания ЛФ в ликворе в первые 1, 3, 5, 7 и 9 сутки (табл.5).

Посттравматический период не осложнился менингитом, несмотря на открытую ЧМТ, которая, по данным литературы и собственным данным, в большом проценте случаев осложняется развитием инфекционных осложнений. Характерной явилась также нормальная иммунобиохимическая картина содержания ЛФ в ликворе, что свидетельствовало о сохраненной реактивности систем саногенеза ликвора, что позволило ограничиться стандартной терапией. Дальнейшее течение посттравматического периода подтвердило наше предположение и правильность выбранной тактики (табл.6).

Больной после проведенного комплексного лечения был переведен в нейрохирургическое отделение.

Таким образом, использование лактоферрина и исследование его содержания в ликворе позволяет в ранние сроки (то есть до появления клинико-лабораторных данных) прогнозировать развитие посттравматических внутричерепных инфекционных осложнений и своевременно корригировать комплексную терапию ТЧМТ. Способ расширяет возможности ранней диагностики развития посттравматического менингита до появления клинической картины и нарастания цитоза в ликворе. Заявляемый способ прогноза базируется на определении одного объктивного показателя - ЛФ ликвора. Данный способ ранней диагностики развития посттравматического менингита используется в отделении нейрореанимации ГКБ 29 г. Новокузнецка и использован у 18 больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам прогнозирования в области травматологии и реаниматологии. Сущность способа: у реанимационных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой исследуют содержание лактоферрина в ликворе на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после травмы, и при его значениях более 170 нг/мл прогнозируют высокую вероятность развития посттравматического менингита у реанимационных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Способ позволяет выявить высокую степень риска развития посттравматического менингита у больных с тяжелой ЧМТ до появления клинических и лабораторных признаков и на основе этого своевременно выбрать оптимальный метод терапии. 6 табл.

Способ прогнозирования развития посттравматического менингита у реанимационных больных при тяжелой ЧМТ путем исследования иммунобиохимических параметров ликвора, отличающийся тем, что у больных с тяжелой ЧМТ исследуют содержание лактоферрина в ликворе на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после травмы, и при его значениях более 170 нг/мл прогнозируют высокую вероятность развития посттравматического менингита у реанимационных больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.