СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2004 года по МПК A61K31/137 A61P11/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской пульмонологии, и найдет применение для эффективного купирования бронхиальной астмы у детей.

Одним из наиболее часто встречающихся детских хронических заболеваний является бронхиальная астма (БА), развивающаяся на основе хронического аллергического воспаления бронхов. Особенностью данного заболевания является возникновение у ребенка приступов затрудненного дыхания или удушья, вызванных распространенной бронхиальной обструкцией. Приступный период бронхиальной астмы характеризуется остро развившимся или прогрессивно ухудшающимся экспираторным удушьем, затрудненным свистящим дыханием, спастическим кашлем. Несвоевременная или неадекватная терапия БА в приступном периоде может привести к значительному ухудшению состояния здоровья ребенка. Таким образом, купированию приступов БА у детей следует уделять особое внимание. Однако несмотря на большое количество различных методик, направленных на лечение бронхиальной астмы, именно проблеме лечения БА у детей в приступном периоде уделено, на наш взгляд, недостаточно внимания, в то время как для взрослых эта проблема разрабатывается достаточно активно.

Известен способ лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде (патент РФ №2007155,1994 г.), согласно которому ребенка после частичной декоминации помещают в гнотобиологическую камеру под ламинарный поток воздуха в зону 1 класса чистоты воздуха и регулируемых параметров микроклимата до купирования приступа, затем поэтапно переводят в зону 2 и 3 класса чистоты воздуха до 48 часов без лекарственной терапии. Способ достаточно сложен и требует специального оборудования.

Известен способ лечения бронхиальной астмы (патент РФ №2020871, 1994 г.), в котором для купирования обострении болезни производят дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбцию с последующей реинфузией лимфы. Данный способ травматичен и применим только при тяжелом течении инфекционно-аллергической и атопической БА у взрослых.

Известен способ лечения бронхиальной астмы (патент РФ №2068711, 1996 г.), согласно которому приступ удушья купируют интраназальным электрофорезом 1% раствора фенкарола в 25% димексиде. Данный способ рекомендован при аллергически зависимой БА.

Описан способ купирования приступов БА (патент РФ №2083193, 1997 г.), что достигается дыханием через дополнительное мертвое пространство определенного объема, повышающего концентрацию CO₂ в альвеолярном воздухе и крови больного до физиологической нормы и понижающего содержание кислорода, но не до критической величины.

Описан способ лечения заболеваний органов дыхания (патент РФ №2092144, 1997 г.). в котором для купирования острых состояний бронхиальной астмы на больного воздействуют теплым увлажненным воздухом, а также ионизированной аэрозольной смесью настоя трав и седативным средством одновременно.

Известен способ лечения бронхиальной астмы (патент №2108121, 1998 г.), в котором купирование приступов достигается электростимуляцией синокаротидных нервов переменным током через имплантированные под них электроды. Недостатком данного способа является травматичность и сложность применения у детей.

Описан способ лечения заболеваний органов дыхания (патент РФ №2139063, 1999 г.), а именно БА с преобладанием инфекционнозависимого компонента течения, путем воздействия аэрозолем хлорида натрия, концентрацию которого выбирают в зависимости от объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1).

Описан способ терапии бронхиальной астмы у детей (патент РФ №2160591, 2000 г.), позволяющий сократить приступный период за счет комплексной базисной терапии, в которую дополнительно включен рибоксин курсом 14-15 дней по 0,05-0,2 г в зависимости от возраста.

Известен способ лечения бронхиальной астмы (патент №2161907, 2001 г.), включающий назначение бронхолитических и противовоспалительных препаратов под контролем пикфлоуметрической кривой, регистрируемой в течение одного месяца: если регистрируют не более 5% сближения между показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) до и через 30 мин после приема бронхолитика, препарат отменяют.

В пособии для врачей “Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей” под ред. акад Баранова А.А., Москва, 1999 г. даны рекомендации по купированию приступов различной степени тяжести БА у детей под контролем пикфлоуметрии. Суть предложенной методики заключается в том, что купирование приступа БА у детей достигают путем проведения бронхоспазмолитической небулайзерной терапии, в том числе ингаляций бета2-агонистами, оценивают ПСВ через 20 мин после введения препарата, и если ПСВ равно или более 80% от нормы, эффективность терапии оценивают как хорошую, а если ПСВ составляет менее 80% от нормы, ингаляцию бронхоспазмолитика повторяют. Недостатком данного способа является отсутствие показаний к назначению того или иного препарата, что может привести к неадекватной тактике лечения.

Таким образом, анализ известных способов лечения бронхиальной астмы и купирования приступов показал, что все они направлены на оценку эффективности проводимой терапии и не решают задачу подбора фармпрепарата конкретно для данного больного.

Задача заявляемого изобретения - выбор индивидуальной адекватной терапии для лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде. Индивидуальный подбор фармпрепарата позволяет исключить побочные осложнения, снизить общую дозу принимаемых лекарств, за счет чего значительно сокращается приступный период и улучшается самочувствие ребенка.

Поставленная задача решается тем, что ребенку с приступом БА проводят ингаляции бета-2-агонистов через небулайзер, но предварительно у ребенка оценивают пиковую скорость выдоха и объем форсированного выдоха за 1 с, затем осуществляют ингаляцию одним из лекарственных препаратов группы бета-2-агонистов и повторно оценивают те же показатели. В случае увеличения их более чем на 15% ребенку назначают лечение данным препаратом, при этом ингаляции проводят только во время возникновения приступа БА, то есть по потребности, а не регулярно, как указано в прототипе. Кроме того, дополнительно ребенку назначают галотерапию.

Как показало изучение научно-медицинской литературы, большое распространение в лечении БА у детей получила аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью, уменьшением побочных системных эффектов, неинвазивностью. Однако недостатки ингаляционной методики, нередко обусловленные возрастными особенностями ребенка, оказывают влияние на дозу, попадающую в легкие, и следовательно, ответную реакцию. Широко используется в связи с этим в лечении обострении БА небулайзерная терапия. Достоинствами ингаляционной терапии при помощи небулайзеров являются возможность доставки в дыхательные пути большой дозы препарата, отсутствие необходимости в форсированных маневрах и четкой координации вдоха с высвобождением препарата. Для небулайзерной терапии рекомендовано использование бронхоспазмолитических препаратов ряда бета2-агонистов, таких как сальбутанол (Вентонебуль), ипроитропиум бромид (Атровент), ипротопиум бромид+фенотерол (Беродурал). Обычно данные препараты назначаются в приступном периоде без учета индивидуальной восприимчивости больного и в режиме регулярного (каждые 4-6 часов) использования.

Наши исследования показали, что такое назначение может привести к различным осложнениям, вызванным передозировкой препарата, или к неэффективности лечения, обусловленной невосприимчивостью к данному препарату конкретного больного. Мониторинг функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха (ПСВ) и объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) представляют важный объективный критерий контроля за эффективностью проводимой терапии. Нами установлено, что если данные показатели изменяются менее чем на 15% через 15 мин после небулайзерной терапии, то это свидетельствует о неэффективности купирования приступа БА данным препаратом и его надо сменить. В случае если изменение данных показателей превышает 15% через 15 мин после небулайзерной терапии, ребенку назначают купирование приступа БА именно данным препаратом.

Также нами был исследован оптимальный режим проведения небулайзерной терапии. В течение года в приступном периоде небулайзерная терапия бета2-агонистими проводилась по потребности, то есть только вовремя приступов удушья, а не регулярными сеансами. Сравнение двух режимов небулайзерной терапии показало, что удалось достигнуть новых положительных результатов: значительно снизилась общая доза принимаемого лекарственного препарата, уменьшилась частота побочных реакций. После небулайзерной терапии мы проводили детям сеансы галотерапии. В целом следует отметить, что лечение БА у детей в приступном периоде по заявляемому способу позволило повысить эффективность лечения, что выразилось в сокращении приступного периода, более гладком течении БА и более длинными межприступными периодами.

Кроме того, сократилась длительность стационарного лечения.

Работоспособность способа и его конкретное выполнение демонстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Ребенок И-на 9 лет, история болезни №128/12, страдает атопической формой бронхиальной астмы умеренно персистирующего течения. Из анамнеза установлено, что первые признаки заболевания появились в возрасте 6-и лет в виде приступов ночного кашля одного - двух раз в месяц, приступов удушья. Диагноз бронхиальная астма поставлен спустя 3 года после появления первых клинических признаков заболевания.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Оценка функции внешнего дыхания позволила выявить следующие нарушения: офВ₁ - 68,4%, ПСВ - 61,2%. После ингаляции вентолина в дозе 200 мкг: ОФВ₁ - 93,8%, ПСВ - 99,8%, что позволяет судить об эффективности данного препарата.

Комплексная оценка функции внешнего дыхания включала проведение общей бодиплетизмографии (прибор “Compactlab” фирмы “Jager”, Германия) в динамике заболевания. Прибор осуществляет интегрирование скорости потока в диапазоне от 0 до 10 л · с^-1 и рассчитывает флоуметрические показатели с помощью встроенного микропроцессора. Оценка качества кривых проводится непосредственно в процессе исследования путем визуального контроля и на дисплее формы каждой кривой и соотношения показателей.

При исследовании дыхание осуществлялось через сменяемую трубку загубник, на нос накладывали зажим. Ребенок сидел прямо, с опорой на ноги, не сутулясь и не запрокидывая голову. Перед исследованием ребенка обучали правильному выполнению маневра, который включал максимальный вдох и последующий максимальный форсированный выдох. Ребенку поясняли, что начало форсированного выдоха должно быть резким, а максимальное усилие должно сохраняться на протяжении всего выдоха. После обучения маневр повторяется трижды, при этом кривые поток-объем учитывались нами в том случае, если они имели схожий угол наклона, а форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) различалась не более чем на 3-5%. Не учитывались прерывистые кривые (из-за кашля, неплотного контакта с трубкой) и кривые при продолжительности выдоха менее 1 с.

Для характеристики кривой “поток-объем” нами были использованы объемные, скоростные и временные параметры, а также производные, выражающие отношения объемов и скоростей потока.

Vcma - максимальный объем легких

IG - дыхательный объем

ERV - резервный объем выдоха

FVC - форсированная емкость легких

FEV₁ - форсированный экспираторный поток за 1 с

FEV₁/ - индекс Тифно

PEF - пиковый экспираторный поток

FEF₂₅ - форсированный экспираторный поток на уровне 25% ЖЕЛ

G - форсированный экспираторный поток на уровне 50% ЖЕЛ

FEF₇₅ - форсированный экспираторный поток на уровне 75% ЖЕЛ

R_tot - общее сопротивление

ITGV - внутригрудной объем

TLG - объемная скорость легких

RV - остаточный объем

RV/ - доля остаточного объема к общей емкости легких

С помощью указанных методов исследования мы определяли реактивность бронхов для выявления степени обратимости обструкции под воздействием бронхоспазмолитических препаратов. В качестве бронходилататоров использовали ингаляционные дозированные формы β₂-адреномиметиков - сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг, беротек (фенотерол) 200-400 мкг. Согласно рекомендациям (Клемент Р.Ф., 1989; Quanjer Ph.H., Tammeling G.J. и соавт., 1993) повторные исследования объемных и скоростных показателей проводили через 10 мин после ингаляции β₂-адреномиметиков и через 45 мин после М-холинолитиков. Результаты этих тестов также выражались в процентах к должным величинам, что позволяло проводить сравнение полученных результатов с исходными величинами до проведения фармакологической пробы. В качестве достоверного показателя обратимости бронхиальной обструкции принимали прирост ОФБ1 на 20% к исходному, что превышает спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитиков у здоровых лиц (Голикова Т.М., 1979; Bottema B.J., Fabels E.J. и соавт., 1996).

Пример 2. Ребенок И-ев, 11 лет, история болезни №79/14, страдает атопической формой бронхиальной астмы умеренно персистирующего течения. Из анамнеза установлено, что с раннего возраста у ребенка отмечались проявления аллергии в виде атопического дерматита, аллергического ринита. Типичные приступы экспираторного удушья впервые появились в возрасте семи лет, тогда же был поставлен диагноз бронхиальная астма.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести, выражены признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу. Методом общей бодиплетизмографии выявлены следующие нарушения ФВД: офВ₁ 63,9%, ПСВ 68,4%. После ингаляции вентолина в дозе 200 мкг: офВ₁ 72,2%, ПСВ 73,1%, что позволяет говорить о неэффективности данного препарата и диктует необходимость подбора другого. Ребенку ингалирован беротек в дозе 200 мкг; через 15 минут зарегистрированы следующие показатели ФВД: ОФВ1 80,4%, ПСВ 81,7%, что свидетельствует о эффективности данного препарата (прирост ОФВ1 и ПСВ составил более 15%)

В отделении заявленным способом за последние 5 лет пролечено 2368 больных; положительный эффект отмечался в 85,3% случаев. Терапия приступа бронхиальной астмы, назначаемая в соответствии с вышеуказанной методикой, позволила добиться высокой эффективности проводимого лечения. Это выразилось в уменьшении продолжительности приступного периода, более гладком течении бронхиальной астмы, а также привело к сокращению длительности стационарного лечения.

Предлагаемый метод лечения бронхиальной астмы может быть рекомендован к широкому применению, так как он прост и доступен для использования.

В отличие от общепринятых методик данный метод позволяет избежать нежелательных побочных эффектов и осложнений лекарственной терапии, так как предусматривает индивидуальный подбор фармпрепарата.

Противопоказаний к использованию заявленного способа не выявлено. Предлагаемый метод лечения приступа бронхиальной астмы может широко применяться в педиатрической практике.

Изобретение относится к медицине, к детской пульмонологии и может быть использовано для лечения бронхиальной астмы у детей в приступном периоде. Вводят путем ингаляций β₂-агонисты через небулайзер, при этом предварительно у ребенка оценивают пиковую скорость выхода и объем форсированного выхода за 1 сек, затем осуществляют ингаляцию одним из лекарственных препаратов группы β₂-агонистов и повторно оценивают те же показатели. в случае увеличения их более чем на 15% ребенку назначают лечение данным препаратом, при этом ингаляции проводят только во время возникновения приступа БА. Данное изобретение способствует уменьшению длительности приступного периода, уменьшению общей дозы вводимых препаратов, исключению побочных реакций, что, в свою очередь, способствует значительному улучшению самочувствия ребенка. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ лечения бронхиальной астмы (БА) у детей в приступном периоде, включающий ингаляции β₂-агонистов через небулайзер, отличающийся тем, что предварительно у ребенка оценивают пиковую скорость выдоха и объем форсированного выдоха за 1 с, затем осуществляют ингаляцию одним из лекарственных препаратов группы β₂-агонистов и повторно оценивают те же показатели - в случае увеличения их более чем на 15%, ребенку назначают лечение данным препаратом, при этом ингаляции проводят только во время возникновения приступа БА.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно ребенку назначают галотерапию.