СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА Российский патент 2004 года по МПК A61B5/53 

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может использоваться в гастроэнтерологических стационарах, поликлиниках, диагностических центрах как для взрослых пациентов, так и для детей школьного возраста.

Известны следующие способы диагностики моторной функции пищевода.

1. Рентгенологическая диагностика

Рентгенологический метод дает целостное представление о пищеводе, позволяет изучить форму органа, положение, тонус мышечной стенки и перистальтику. Наибольшее значение имеет рентгенодиагностика гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), рефлюксэзофагита, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, для этого проводятся полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография пищевода.

ГЭР выявляется при исследовании пациентов в позе Тренделенбурга и в горизонтальном положении по появлению рентгеноконтрастного вещества в пищеводе. У больных с четкими клиническими признаками рефлюксной болезни и осложнениями ГЭР рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев [2, 3, 4, 6, 18]. Дискинезии пищевода сопровождаются нарушением тонуса и перистальтики: гипотонией пищевода или его спазмами в виде разнообразных спастических деформаций (наподобие штопора, четок, пилы, бус и др.), антиперистальтическими сокращениями. Различают две основных формы дискинезий пищевода: гипертоническую-гиперкинетическую (гиперкинезия) и гипотоническую-гипокинетическую (гипокинезия) [8].

Недостаток рентгенологического метода состоит в том, что он ограничивает возможность исследования моторной функции в связи с опасностью лучевого поражения.

2. Эндоскопический метод

Для успешной диагностики различных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целостность слизистой оболочки, ее цвет, подвижность, складчатость, но и функцию пищевода - изменение его стенок в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности стенок, не расправляющихся при введении воздуха.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет выявить и установить степень тяжести рефлюкс-эзофагита, одного из основных осложнений ГЭР. При эзофагофиброскопии у большей части больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы удается наблюдать зияющую кардию и забрасывание желудочного содержимого в пищевод, циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, частичную фиксацию пролабирующего комплекса. Несовпадение результатов рентгеновского и эндоскопического методов по выявлению ГЭР нередко обусловлено, с одной стороны, тем, что большая вязкость бариевой взвеси по сравнению с желудочным содержимым может препятствовать появлению регургитации, с другой стороны - прием бариевой взвеси увеличивает наполнение желудка и создает условия для появления регургитации. По мнению современных исследователей, эзофагоскопия диагностически малозначима в случае необходимости выявления ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда приводят к смещению кардиального отдела желудка в пищевод, что увеличивает риск гипердиагностики.

Тем не менее, частота выявления ГЭР при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании примерно одинакова и составляет 47-60%. Основная область применения эзофагоскопии - выявление эзофагита и лечение стриктур пищевода, связанных с ГЭР.

Недостатками метода являются трудность сопоставления полученных данных, его инвазивность и высокая стоимость [1, 2, 7, 10, 11].

3. Эзофагеальная манометрия

Исследование нижнего пищеводного сфинктера производится путем введения водно-перфузионного катетера и ЭВМ. Проводятся измерения общей длины нижнего пищеводного сфинктера (в норме 2-5 см), длины его абдоминальной части (в норме 1-5 см), среднего уровня базального давления (в норме 14,3-34,5 мм). Регистрируются периоды преходящей релаксации, несвязанные с глотанием (расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с), оценивается способность сфинктера к расслаблению при глотании [11, 12, 14, 15, 19].

Недостатком метода является некомфортность для больного, трудоемкость и дороговизна.

4. Суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода

Суточное внутрипищеводное рН-мониторирование выявляет эпизоды рефлюкса в дистальный отдел пищевода, о чем говорит снижение показателей рН ниже 4. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 мин, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого рН было ниже 4 [2, 4, 13, 16, 17].

Недостатком метода является необходимость рентгенологического или манометрического контроля положения зонда, невозможность одновременного исследования различных отделов пищевода, высокая стоимость аппаратуры для суточного мониторинга рН.

По наиболее близкой технической сущности и достигаемому эффекту в качестве прототипа нами выбран импедансометрический способ диагностики гастроэзофагеального рефлюкса [5], позволяющий определить агрессивность рефлюкса (AR), скорость локального пищеводного клиренса (CL), высоту рефлюкса (HR).

Методика исследования моторной функции пищевода по способу прототипа основана на регистрации внутрипищеводного импеданса при забросе содержимого желудка в пищевод и решает частную задачу диагностики гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). По способу-прототипу первоначально зонд вводят в желудок и определяют интрагастральную кислотность в базальную фазу секреции, после чего зонд выводят из желудка и устанавливают его в пищеводе так, чтобы дистальный конец зонда был расположен выше уровня пищеводно-желудочного перехода. Затем регистрируют внутрипищеводный импеданс в восьми зонах и время, в течение которого величина импеданса не превышает порогового значения (100 Ом), по формуле определяют агрессивность рефлюкса (AR); скорость локального пищеводного клиренса (CL) и высоту рефлюкса (HR). При значениях AR>10% диагностируют патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, а при значениях CL<10% выявляют нарушение пищеводного клиренса.

Поскольку прототип ориентирован на диагностику гастроэзофагеального рефлюкса, он не учитывает весь диапазон регистрируемых значений импеданса (от 0 до 300 Ом), что не дает возможность оценить тонус различных отделов пищевода и определять степень тяжести его гипо- и гипертонуса, а также динамические изменения внутрипищеводного импеданса, по которым можно судить о функциональном взаимодействии различных отделов пищевода в норме и патологии.

Задачей изобретения является разработка способа, повышающего эффективность диагностики моторной функции пищевода, за счет определения степени тяжести его гипо- и гипертонуса.

Поставленная задача решается тем, что устанавливают импедансный зонд выше уровня пищеводно-желудочного перехода на 2-3 см, регистрируют внутрипищеводный импеданс в нескольких зонах на всем протяжении пищевода, определяют участки пищевода со значениями импеданса ниже порога выявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и показатели моторной функции. При снижении внутрипищеводного импеданса в любой исследуемой зоне относительно порогового значения, принимаемого за 100%, диагностируют понижение тонуса пищевода, при значениях импеданса от 100 до 200% - нормальный тонус, а при значениях выше 200% - повышение тонуса. После чего строят график эзофаготоноимпедансограммы, ось абсцисс которого отражает время исследования, ось ординат - расстояние относительно уровня нижнего пищеводного сфинктера. На график наносят установленные характеристики тонуса в каждой зоне исследования в единицу времени, которые объединяют в гипо-, нормо-, гипертонические области и обозначают разным цветом. По графику определяют барьерную функцию (BF), величину изолированных остатков рефлюксата (RR), вид рефлюкса (RT). У показателя BF первая цифра после названия является количественной оценкой продолжительности гипертонических сокращений пищевода по 4-балльной системе: три балла - длительность гипертонии составляет не менее 90% времени исследования, два балла - длительность гипертонии составляет от 40 до 90% времени исследования, один балл - длительность гипертонии не превышает 40% от времени исследования, ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия показателя является количественной оценкой распространенности зон гипертонических сокращений по 4-балльной системе: три балла - зоны гипертонии распространяются более чем на 7 см, два балла - зоны гипертонии распространяются на 4-7 см, один балл - распространение зон гипертонии не превышает 4 см, ноль баллов - нет. При значениях BF23, BF32, BF33 диагностируют тяжелую форму гипертонической дискинезии пищевода, при значениях BF13, BF22, BF31- среднетяжелую форму, при значениях BF11, BF12, BF21- легкую форму. У показателя RR первая цифра после названия является количественной оценкой длительности задержки эвакуации остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода по 4-балльной системе: три балла - длительность сохранения остатков рефлюксата не менее 25% времени исследования, два балла - длительность сохранения остатков рефлюксата от 10 до 25% времени исследования, один балл - длительность сохранения остатков рефлюксата не более 10% времени исследования, ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия является количественной оценкой размеров остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода по 4-балльной системе: три балла - средний размер остатка рефлюксата более 6 см, два балла - размер остатков рефлюксата размером от 3 до 6 см, один балл - не более 3 см, ноль баллов - нет. При значениях RR23, RR32, RR33 диагностируют тяжелую форму гипотонической дискинезии пищевода, при значениях RR13, RR22, RR31 - среднетяжелую форму, при значениях RR11, RR12, RR21 - легкую форму. У показателя RT первая цифра после названия является количественной оценкой длительности ГЭР по 4-балльной системе: три балла - длительность ГЭР составляет не менее 90% времени исследования, два балла - длительность ГЭР составляет от 40 до 90% времени исследования, один балл - не превышает 40% от времени исследования, ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия является количественной оценкой высоты ГЭР по 4-х балльной системе: три балла - ГЭР более 11 см, два балла - ГЭР от 6,5 до 11 см, один балл - ГЭР менее 6,5 см, ноль баллов - нет, при значениях RT23, RT32, RT33 диагностируют недостаточность кардии тяжелой степени, при значениях RT13, RT22, RT31 - недостаточность кардии средней тяжести, при значениях RT11, RT12, RT21 - легкой степени.

Способ осуществляется следующим образом.

Импедансометрическое исследование моторной функции пищевода проводится на голодный желудок с помощью реогастрографа РГГ9-01 и импедансного интрагастрального зонда 6Г11 (или 7Г11) по методике прототипа [5]. Через 5 мин после установки зонда в пищеводе (время на адаптацию) начинается измерение импеданса в восьми зонах исследования пищевода. Время исследования должно быть не менее 20 мин.

Известно, что модуль полного электрического сопротивления биологического объекта (импеданс) слагается из омического (активного) сопротивления, обусловленного ионной проводимостью, а также емкостного (реактивного) сопротивления и математически выражается следующим образом:

где Z - импеданс биологического объекта;

R - омическое сопротивление;

Хс - емкостное сопротивление.

Для ослабления влияния емкостной составляющей (Хс) на результаты исследования измерение импеданса проводится низкочастотным током (10 кГц). Поэтому величина внутрипищеводного импеданса, в основном, будет представлена омической составляющей внутриполостной среды (Z≈R), т.е.:

где ρ - удельное электрическое сопротивление внутрипищеводной среды;

l - расстояние между электродами зонда;

S - площадь поперечного сечения внутрипищеводной среды.

Моторная функция пищевода сопровождается изменением его просвета, что приводит к изменению площади поперечного сечения (S) между стенками пищевода и измерительньми электродами. Значения внутрипищеводного импеданса (Z) находятся в обратной зависимости от площади поперечного сечения [9].

Поскольку расстояние между электродами зонда постоянно (l=const), то величина внутрижелудочного импеданса (Z) будет определяться электролитным составом пищеводного секрета (ρ) и геометрическими размерами среды (S), заключенной между электродами зонда и слизистой оболочкой пищевода.

Для исключения влияния электропроводности внутрипищеводной среды и конструктивных особенностей импедансного зонда на результаты анализа моторной функции пищевода (МФП) нами применялся относительный способ измерения:

где Zi - величина низкочастотного импеданса в i - момент времени;

Zo - величина порогового значения импеданса при регистрации ГЭР;

ρ - величина удельного электрического сопротивления внутрипищеводной среды;

Si - площадь поперечного сечения внутрипищеводной среды в i - момент времени;

So - пороговое значение площади поперечного сечения внутрипищеводной среды, выше которой регистрируется ГЭР.

Таким образом, величина показателя МФП характеризует изменение внутрипищеводного пространства Si, которое зависит от состояния мышечного тонуса пищевода. Применительно к используемым зондам серии 6Г11 величина порога Zo равна 100 Ом, поэтому формула для вычисления МФП приобретает следующий вид:

МФП=Zi(%).

При плотном обжимании зонда стенками пищевода толщина электропроводного слоя чрезвычайно мала и величина МФП обычно превышает значения 200%. Подобная ситуация может наблюдаться при попадании электродов зонда в область нижнего пищеводного сфинктера. Следовательно, МФП>200% характеризует состояние гипертонуса пищевода. При забросе желудочного содержимого в пищевод величина импеданса падает ниже 100 Ом [5], в этом случае величина МФП не превышает 100%, что указывает на ослабление мышечного тонуса стенок пищевода, а также на недостаточность кардии. Наши многочисленные исследования показали, что у практически здорового человека величина внутрипищеводного импеданса находятся в пределах от 100 до 200 Ом, соответствующих значениям МФП от 100 до 200%.

Анализ данных импедансометрического исследования моторной функции пищевода проводят по контурной эзофаготоноимпедансограмме, ось абсцисс которой отражает время наблюдения, ось ординат - расстояние относительно уровня нижнего пищеводного сфинктера (НПС). На график наносят значения показателя МФП в каждой зоне исследования в единицу времени, которые объединяются в гипо-, нормо-, гипертонические области и обозначают разным цветом соответственно интервалам значений МФП: 0-99%, 100-199% и 200-299% (Фиг.1). При необходимости количество интервалов МФП можно увеличить. Полученный график эзофаготоноимпедансограммы дает возможность наблюдать за состоянием внутрипищеводного пространства в трехмерном формате: тонус, расстояние и время, пищевода.

Для оценки моторной функции пищевода по данным эзофаготоноимпедансограммы нами разработан ряд визуально-аналоговых показателей: барьерная функция (barrier function - BF), остатки рефлюксата (reflux remainders - RR), вид рефлюкса (reflux type - RT). Предлагаем буквенно-цифровую кодировку данных показателей, где буквы соответствуют наименованию показателя, цифры демонстрируют параметры зон тонических сокращений пищевода. Для понимания системы кодировки на Фиг.2 представлено схематическое изображение стилизованных фрагментов графиков МФП.

Барьерная функция (barrier function - BF) пищевода характеризует степень тяжести гипертонических сокращений (МФП>200%). Первая цифра после названия показателя является количественной оценкой продолжительности гипертонических сокращений пищевода по 4-балльной системе: три балла - длительность гипертонии составляет не менее 90% времени исследования (монотонная); два балла - длительность гипертонии составляет от 40 до 90% времени исследования (монотонно-дискретная); один балл - длительность гипертонии не превышает 40% от времени исследования (дискретная); ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия показателя является количественной оценкой распространенности зон гипертонических сокращений по 4-балльной системе: три балла - зоны гипертонии распространяются более чем на 7 см, на Фиг.2 обозначена BFx3 (диффузная); два балла - зоны гипертонии распространяются на 4-7 см, на Фиг.2 обозначена BFx2 (диффузно-очаговая); один балл - распространение зон гипертонии не превышает 4 см, на Фиг.2 обозначена BFx1 (очаговая); ноль баллов - нет. При значениях BF23, BF32, BF33 диагностируют тяжелую форму гипертонической дискинезии пищевода, при значениях BF13, BF22, BF31- среднетяжелую форму, при значениях BF11, BF12, BF21- легкую форму.

Остатки рефлюксата (reflax remainders - RR) - показатель, характеризующий наличие изолированных гипотонических участков (МФП<100%) в проксимальных отделах пищевода, обуславливающих нарушение полной эвакуации рефлюксата. Первая цифра после названия показателя является количественной оценкой длительности задержки эвакуации остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода по 4-балльной системе: три балла - длительность сохранения остатков рефлюксата не менее 25% времени исследования; два балла - длительность сохранения остатков рефлюксата от 10 до 25% времени исследования; один балл - длительность сохранения остатков рефлюксата не более 10% времени исследования; ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия показателя является количественной оценкой размеров остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода по 4-балльной системе: три балла - средний размер остатка рефлюксата более 6 см; два балла - размер остатков рефлюксата размером от 3 до 6 см; один балл - не более 3 см; ноль баллов - нет. При отсутствии остатков рефлюксата в пищеводе данный показатель равен RR00. При значениях RR23, RR32, RR33 диагностируют тяжелую форму гипотонической дискинезии пищевода, при значениях RR13, RR22, RR31 - среднетяжелую форму, при значениях RR11, RR12, RR21 - легкую форму. На Фиг.2 приведены стилизованные примеры размеров RR для условного времени наблюдения То.

Вид рефлюкса (reflux type - RT) - показатель, характеризующий степень гипотонии дистальных отделов пищевода (МФП<100%) на эзофаготоноимпедансограмме. Первая цифра после названия показателя является количественной оценкой длительности ГЭР по 4-балльной системе: три балла - длительность ГЭР составляет не менее 90% времени исследования; два балла - длительность ГЭР составляет от 40 до 90% времени исследования; один балл - не превышает 40% от времени исследования; ноль баллов - нет. Вторая цифра после названия показателя является количественной оценкой высоты ГЭР по 4-балльной системе: три балла - ГЭР более 11 см (регистрируется выше шестой зоны обследовании), на Фиг.2 обозначена RTx3; два балла - ГЭР от 6,5 до 11 см (регистрируется на высоте от третьей до шестой зоны обследования), на Фиг.2 обозначена RTx2; один балл - ГЭР менее 6,5 см (регистрируется не выше третьей зоны обследования), на Фиг.2 обозначена RTx; ноль баллов - нет. При отсутствии недостаточности кардии и ГЭР данный показатель равен RT00. При значениях RT23, RT32, RT33 диагностируют недостаточность кардии тяжелой степени, при значениях RT13, RT22, RT31 - недостаточность кардии средней тяжести, при значениях RT11, RT12, RT21 - легкой степени.

Рассмотрим пример контурной эзофаготоноимпедансограммы, представленный на Фиг.1. Как видно из графика, у исследуемого пациента наблюдается два эпизода ГЭР различной высоты и продолжительности. Первый эпизод высокого ГЭР длительностью около 30 с завершился кратковременным повышением тонуса в нижнем отделе пищевода, что способствовало очищению его от рефлюксата. Второй более длительный эпизод ГЭР указывал на тяжелую степень недостаточности кардии, защитная реакция пищевода проявилась в виде значительного повышения тонуса в проксимальных отделах. Количественная оценка выявленных изменений моторной функции пищевода может быть выражена показателями BF22, RR00, RT33.

По нашему мнению, симптом ретростернальной боли у больных ГЭРБ может быть обусловлен тяжелой формой гипертонической дискинезии пищевода, а ощущение изжоги - наличием крупных остатков рефлюксата в проксимальных отделах пищевода из-за гипотонической дискинезии пищевода и/или недостаточностью кардии.

Клинический пример №1

Больная Л., 16 лет, история болезни № 4697

Данная больная находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГИБ №3 с 13.11.00 по 05.12.00 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный рефлюкс-эзофагит. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастродуоденит (поверхностный распространенный) с повышенной кислотообразующей функцией желудка, ассоциированный с геликобактерной инфекцией, в фазе обострения. Сопутствующий диагноз: Атонический дерматит. Нейроциркуляторная дисфункция.

Поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, за грудиной, под ложечкой и около пупка, возникающие до еды и при физической нагрузке, а также выраженные диспептические расстройства: тошнота натощак, отрыжка воздухом, горький привкус во рту, рвота после еды. Больна около пяти лет. В анамнезе хронический тонзиллит, инфекция мочевыводящих путей, энтеробиоз, лямблиоз. Наследственность отягощена по язвенной болезни, хроническому холециститу.

При объективном обследовании пациентки были выявлены множественные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, нейроциркуляторной дисфункции, атопического дерматита, болезненность в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании пищевода была диагностирована нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены следующие изменения: поверхностный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, поверхностный распространенный гастродуоденит. Уреазный тест с биоптатом из антрального отдела желудка положительный.

Результаты импедансометрического исследования моторной функции пищевода по прототипу и заявляемому способу при поступлении больной в стационар на этапе установления диагноза представлены в таблице 1.

Результаты исследования по прототипу, основанному на учете кислотообразующей функции желудка и объема рефлюксата, указывают на физиологический характер ГЭР (AR<10%) при умеренной его высоте и сохранение пищеводного клиренса.

По заявляемому способу были зарегистрированы несколько непродолжительных и средних по высоте забросов рефлюксата (RT12). В данном случае информация о ГЭР, полученная по заявляемому способу и прототипу не противоречат друг другу.

Получена дополнительная информация: у больной отмечался монотонно-дискретный и диффузно-очаговый характер барьерной функции проксимальных отделов пищевода (BF22); остатков рефлюксата в проксимальных отделах не удалось зафиксировать (RR00). Значения показателей МФП позволяют сделать вывод об умеренном характере ГЭР и компенсаторной реакции барьерной функции пищевода. В приложении 1 представлен фрагмент графика МФП больной.

Клинический пример №2

Больной Т., 13.чет, история болезни №5277

Данный пациент находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГИБ №3 с 28.11.01 по 15.12.01 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита. Хронический гастродуоденит (поверхностный распространенный гастрит, эрозивный бульбит), ассоциированный с геликобактерной инфекцией, с повышением кислотообразующей функции желудка, в фазе обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Диспанкреатизм. Сопутствующий диагноз: Лямблиоз. Аскаридоз.

Поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, под мечевидным отростком, за грудиной, в правом и левом подреберьях. Отмечались выраженные диспептические расстройства: тошнота натощак, отрыжка воздухом и съеденной пищей, кислый привкус во рту, изжога. Болен около трех лет. В анамнезе перинатальная энцефалопатия, хронический тонзиллит, кариес, энтеробиоз. Наследственность отягощена по язвенной болезни, хроническому холециститу.

При объективном обследовании больного были выявлены множественные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, болезненность в эпигастрии, в правом и левом подреберьях, положительные пузырные симптомы. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены следующие изменения: поверхностный распространенный гастрит, множественные острые эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки. Уреазный тест с биоптатом из антрального отдела желудка положительный.

Проводилась терапия, направленная на эрадикацию геликобактерной инфекции.

Результаты импедансометрического исследования моторной функции пищевода по прототипу и заявляемому способу при поступлении больного в стационар на этапе установления диагноза представлены в таблице 2.

Результаты исследования по прототипу указывают на патологический характер ГЭР (AR>10%) при значительной его высоте и сохранение пищеводного клиренса. По заявляемому способу было выявлено несколько эпизодов высокого ГЭР типа RT2;3. Информация по ГЭР, полученная по заявляемому способу и прототипу, не противоречат друг другу.

Получена дополнительная информация: у больного отмечался монотонно-дискретный и диффузно-очаговый характер барьерной функции (BF22) со смещением зон гипертонии в дистальном направлении; наблюдалась образование средних по размеру островков рефлюксата в проксимальных отделах (RR22). Значения показателей МФП позволяют сделать вывод о выраженном характере ГЭР и неадекватности барьерной функции за счет ее фрагментарности и смещения в нижние отделы пищевода. В приложении 2 представлен фрагмент графика МФП больного.

Клинический пример №3

Больная М., 15 лет, история болезни №3379

Данная больная находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГИБ №3 с 11.10.01 по 12.11.01 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастродуоденит (поверхностный распространенный гастрит, эрозивный бульбит) с сохраненной кислотообразующей функцией желудка, ассоциированный с геликобактерной инфекцией, в фазе обострения.

Поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие после еды и при наклонах туловища, и выраженные диспептические расстройства: тошнота после еды, отрыжка воздухом и съеденной пищей, кислый привкус во рту, изжога. Для уменьшения неприятных ощущений больная запивала пищу водой. Длительность заболевания составляла 2-3 года. Анамнез жизни без особенностей.

При объективном обследовании пациентки был выявлен сколиоз 1 ст., болезненность в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании пищевода была диагностирована нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены следующие изменения: эрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, поверхностный распространенный гастродуоденит, острые эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки. Уреазный тест с биоптатом из антрального отдела желудка резко положительный.

Проводилась терапия, направленная на эрадикацию геликобактерной инфекции: фамотидин, хиконцил, де-нол, трихопол в течение 7 дней, затем 5 дневный курс мотилиума по 10 мг 3 раза в день внутрь. После трехнедельного лечения у больной исчезли болевой и диспептический синдромы.

Результаты импедансометрического исследования моторной функции пищевода по прототипу и заявляемому способу до и после лечения представлены в таблице 3.

Исследования моторной функции пищевода по прототипу выявили положительное влияние терапии на моторную функцию пищевода: установлено практически полное исчезновение ГЭР. По заявляемому способу на фоне лечения у больной наблюдалось исчезновение ГЭР (переход RT13 в RT00). Информация по ГЭР, полученная по заявляемому способу и прототипу, не противоречат друг другу.

При исследовании моторной функции пищевода по заявляемому способу получена дополнительная информация. При первом обследовании у больной наблюдался преимущественно гипертонический характер дискинезии пищевода. На фоне лечения больной произошла нормализация характера барьерной функции проксимальных отделов пищевода - переход монотонно диффузного типа (BF33) в дискретный диффузно-очаговый (BF12); исчезла дисмоторика пищевода с образованием остатков рефлюксата в проксимальных отделах (переход RR11 в RR00). Выявленные изменения моторной функции пищевода под влиянием терапии расцениваются как положительные, потому что у больной исчезли диспептические симптомы ГЭР и болевой синдром, возможно обусловленный чрезмерным повышением тонуса пищевода в ответ на заброс содержимого желудка. В приложение 3 и 4 показаны фрагменты графика МФП, отражающие эффективность терапии.

Клинический пример №4

Больная П., 16 лет, история болезни №3310

Данная больная находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГИБ №3 с 15.06.01 по 08.06.01 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита. Хронический гастродуоденит (поверхностный распространенный) с сохраненной кислотообразующей функцией желудка, ассоциированный с геликобактерной инфекцией, в фазе обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Синдром раздраженного кишечника. Сопутствующий диагноз: Удвоение правой почки.

Поступила с жалобами на ноющие боли в параумбиликальной области, в правом и левом подреберьях, возникающие до еды и после физической нагрузки. Отмечались также выраженные диспептические расстройства: отрыжка воздухом, изжога. Длительность заболевания составляла более трех лет. В анамнезе проявления пищевой аллергии. Наследственность отягощена по хроническому холециститу.

При объективном обследовании пациентки была выявлена обложенность языка, болезненность в эпигастральной области, правом подреберье и по ходу толстой кишки. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены следующие изменения: поверхностный антральный гастрит, поверхностный бульбит. ХЕЛИК-тест положительный.

Проводилась терапия: стол 5, гастрофарм, галстена, дюфалак.

Результаты импедансометрического исследования моторной функции пищевода (с использованием функциональных нагрузок) по прототипу и заявляемому способу при поступлении больной в стационар на этапе установления диагноза представлены в таблице 4.

Исследования моторной функции пищевода по прототипу на фоне применения функциональных нагрузок выявили нарастание агрессивности и высоты ГЭР, повышение скорости клиренса в дистальном отделе пищевода в положении лежа с грузом 1 кг в эпигастрии. Информация о ГЭР при исследовании пациента в стандартном положении, полученная по заявляемому способу, выявила длительный, но невысокий рефлюкс (RT31). Исследования ГЭР при функциональных нагрузках по заявляемому способу выявили некоторое сокращение длительности заброса желудочного содержимого в пищевод при значительном увеличении его высоты (с RT31 до RT23), что не противоречит данным, полученным с помощью прототипа (AR увеличился в четыре раза).

При исследовании по заявляемому способу получена дополнительная информация. На фоне использования функциональных нагрузок у больной наблюдалось увеличение размеров остатков рефлюксата в проксимальном отделе пищевода и увеличение времени их сохранения (переход RR11 в RR33). В приложениях 5, 6 и 7 изображены фрагменты графика МФП, зарегистрированные у больной в положении сидя, лежа и лежа с грузом 1 кг в области эпигастрии.

Выявленные изменения моторной функции пищевода под влиянием функциональных нагрузок указывают на неадекватность барьерной функции (BF00), что способствует появлению и сохранению остатков рефлюксата значительных размеров (RR33) в проксимальном отделе. Данный пример демонстрирует эффективность использования функциональных нагрузок при исследовании МФП.

Клинический пример №5

Больной Б., 16 лет, история болезни №3375

Данный пациент находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГИБ №3 с 24.06.01 по 10.07.01 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит (поверхностный распространенный гастрит, эрозивный бульбит), ассоциированный с геликобактерной инфекцией, в фазе обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Сопутствующий диагноз: Атопический дерматит. Нефроптоз.

Поступил на плановое обследование с жалобами на периодические головные боли, утомляемость, метеоризм. Страдает хроническим гастродуоденитом около трех лет. В анамнезе хронический тонзиллит, инфекция мочевыводящих путей, лямблиоз. Мальчик курит. Наследственность отягощена по хроническому гастриту, сахарному диабету.

При объективном обследовании больного был выявлены: обложенность языка, нарушение осанки, болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. При фиброгастродуоденоскопии обнаружены следующие изменения: поверхностный рефлюкс-эзофагит, поверхностный распространенный гастрит, множественные острые эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки. Уреазный тест с биоптатом из антрального отдела желудка положительный.

Проводилась терапия, направленная на эрадикацию геликобактерной инфекции: фамотидин, хиконцил, де-нол, трихопол в течение 7 дней.

Результаты импедансометрического исследования моторной функции пищевода по прототипу и заявляемому способу (с использованием функциональных нагрузок) при поступлении больной в стационар на этапе установления диагноза представлены в таблице 5.

Исследования моторной функции пищевода в стандартном положении пациента по прототипу обнаружило неинтенсивный (AR<10%), но высокий ГЭР. По заявляемому способу был зафиксирован средний по продолжительности, высокий ГЭР (RT23).

Исследования моторной функции пищевода на фоне нагрузок по прототипу выявили существенное нарастание агрессивности ГЭР с 6,6 до 43,1%, нормализацию пищеводного клиренса. По заявляемому способу было отмечено увеличение продолжительности ГЭР (с RT23 до RT33). Следовательно, информация по ГЭР, полученная по заявляемому способу и прототипу не противоречит друг другу.

При исследовании по заявляемому способу получена дополнительная информация. На фоне применения функциональных нагрузок у больного наблюдалось усиление барьерной функции проксимальных отделов пищевода (переход BF11 в BF22), что способствовало эвакуации остатков рефлюксата из проксимальных отделов пищевода (от RR33 до RR00). Однако использованные нагрузки вызвали значительный заброс желудочного содержимого в пищевод (RT33). В приложениях 8, 9 и 10 представлены фрагменты графика МФП, зарегистрированные у больного в положении сидя, лежа и лежа с грузом 1 кг в области эпигастрии.

Выявленные изменения моторики под влиянием функциональных нагрузок у больного позволяют думать о преимущественно гипотоническом типе дискинезии пищевода. Эвакуация остатков рефлюксата при изменении положения тела пациента указывает на относительную компенсацию нарушений барьерной функции пищевода. Усиление ГЭР под действием нагрузок свидетельствует об ослаблении запирательного механизма кардии.

Для доказательства преимуществ заявляемого способа нами была обследована группа больных (n=37) в возрасте от 11 до 17 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), подтвержденной клиническими данными и эндоскопическим исследованием.

При обследовании по прототипу патологический ГЭР (AR>10%) был выявлен у 19 больных (51,4%); по заявляемому способу у 29 детей (78,4%) было установлено наличие ГЭР и недостаточности кардии (НК) средней и тяжелой степени (RT13, RT22, RT23, RT31, RT32, RT33). Был рассчитан показатель чувствительности заявляемого способа [20]. Известно, что чувствительность определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется болезнь. В таблице 6 представлены данные расчета чувствительности заявляемого способа по выявлению ГЭР.

Высокая чувствительность заявляемого способа (94,7%) позволяет рекомендовать его к использованию с целью диагностики степени тяжести моторных нарушений пищевода и контроля медикоментозной коррекции этих нарушений. В отличие от прототипа заявляемый способ позволяет на графике МФП наблюдать пространственно-временную картину ГЭР, что дает возможность оценивать периодичность, интенсивность и продолжительность рефлюкса.

Нами был проведен анализ нарушений пищеводного клиренса (CL) со второй по восьмую зонах обследования пищевода, выявленных по прототипу, и частоты выявления средних и крупных остатков рефлюксата, обнаруженных заявляемым способом, косвенно указывающих на снижение скорости очищения пищевода. Исследования по прототипу и заявляемому способу одинаково часто - у 23 больных (62,2%), обнаружили нарушение пищеводного клиренса (CL<10%) и гипотоническую дискинезию пищевода средней и тяжелой степени (RR13, RR22, RR23, RR31, RR32, RR33). Результаты исследования представлены в таблице 7. Невысокие значения чувствительности заявляемого способа по оценке пищеводного клиренса (73,9%) объясняются разным подходом к вычислению показателей CL и RR. В прототипе показатель локального клиренса пищевода (CL) является интегральным, он рассчитывается с учетом ГЭР и остатков рефлюксата, а в заявляемом способе - показатель RR характеризует только геометрические размеры остатков рефлюксата в пищеводе, оценка ГЭР проводится по другому показателю - RT.

Был проведен также анализ точности определения высоты ГЭР по прототипу (HR) и заявляемому способу. Оказалось, что у наблюдаемых больных высокий ГЭР (более 11 см) одинаково часто выявлялся прототипом и заявляемым способом (38 и 32% соответственно). Низкий ГЭР (менее 6,5 см) был зафиксирован только заявляемым способом (11%). Повышенная чувствительность определения высоты ГЭР заявляемым способом обусловлена различными методиками ее определения. В прототипе вычисляется интегральный показатель HR, учитывающий ГЭР и наличие остатков рефлюксата, в заявляемом способе высота ГЭР определяется без учета остатков рефлюксата, поэтому представляемая информация о высоте ГЭР является более точной.

Для выявления дополнительных возможностей оценки МФП заявляемым способом все больные были распределены на три группы: первая - больные только с эндоскопическими признаками ГЭРБ, вторая - с клиническими и эндоскопическими признаками и третья - только с клиническими признаками. Результаты анализа состояния барьерной функции (BF), остатков рефлюксата (RR) в проксимальных отделах пищевода и типа рефлюкса (RT) представлены в таблице 8. Гипертония пищевода средней и тяжелой степени (BF13, BF22, BF23, BF31, BF32, BF33) была зафиксирована у 50% больных с клиническими признаками ГЭРБ (2 и 3 группы) и лишь у 27,3% больных 1-й группы, что косвенно указывает на взаимосвязь болевого синдрома с состоянием пищеводного тонуса.

Число больных с гипотонической дискинезией пищевода средней и тяжелой степени тяжести (RR13, RR22, RR23, RR31, RR32, RR33) было больше в 1 и 2 группах с эндоскопическими признаками ГЭРБ - 36,4 и 30%, чем в 3 группе - 25%. Число больных с недостаточностью кардии средней и тяжелой степени тяжести (RT13, RT22, RT23, RT31, RT32, RT33) также было больше в 1 и 2 группах с эндоскопическими признаками ГЭРБ - 81,8 и 90%, чем в 3 группе - 68,8%, что коррелировало с частотой эзофагита в этих группах. Частота выявления выраженного ГЭР заявляемым способом и прототипом у больных ГЭРБ сопоставима. При исследовании по прототипу патологический ГЭР (AR>10%) был диагностирован в 1 группе у 45,5% больных, во 2 группе - у 70,0%, в 3 группе - у 43,8%.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что заявляемый способ диагностики моторной функции пищевода не уступает прототипу по точности и в тоже время позволяет получить дополнительную информацию о пищеводном тонусе и взаимодействии различных отделов пищевода, определять степень тяжести его гипо- и гипертонуса; помогает качественно оценить силу, распространенность и продолжительность тонических сокращений, что имеет большое значение для оценки тяжести функциональных нарушений пищевода и повышения эффективности контроля результатов лечения.

Список литературы

1. Араблинский В.М. Рентгенодиагностика эзофагоспазма и гипокинезии пищевода. Дисс. докт. мед. наук - М., 1972.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Гастроэзофагеальный рефлюкс. В кн.: Детская хирургия. СПб., Хардфорд, 1996.

3. Вайнштейн Г.И. Новая методика рентгенодиагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Клиническая медицина, - 1964, - №4, - с.54-58.

4. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медицина, 1978.

5. Способ диагностики гастроэзофагеального рефлюкса: Патент №2191537 /Гончар Н.В., Петляков С.И., Думова Н.Б, Шац И.А., Стойкович С.П. - Заявл. 20.12.00; Опубл. 27.10.02. - Бюл.№30. - 30с.

6. Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. - М.: Медицина, 1968.

7. Лаймен И. Билхари. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1998. - №5, - с.69-76.

8. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Руководство для врачей. - Минск; “Вышэйшая школа”, 1994.

9. Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Волков С.В. и др. Импедансометрия пищевода: перспективы применения и первые клинические результаты // Росс.журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2001. - №1. - с.14-20.

10. Рабкин И.Х., Араблинский В.М., Даниелян Г.А. Рентгенотелевизионная кинематография пищевода. - М.: Медицина, 1969.

10. Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. Функциональные методы исследования в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - №4. - С.16-26.

20. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998.

12. Christie D.L., Mack D.V., Parker A.F. et al. Use of intraoperative esophageal manometrics in surgical treatment of gastroesophageal reflux in pediatric patients// J. Pediatr. Surg. - 1978. -№12.-P. 648-652.

13. Hill J.L., Pelligrini C.A. et al. Technique and experience with 24-hour esophageal ph monitoring in children// J. Pediatr. Surg. - 1977. - №12. - P. 877-887.

14. Но K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y. Standard oesophageal manometry in healthy adults in Singapore// Ann. Acad. Med. Singapore. - 1999. -№28. - P. 189-92.

15. Но K.Y., Kang J.Y. Esophageal mucosal acid sensitivity can coexist with normal pH recording in healthy adult volunteers// J. of Gastroenterology. - 2000. - №35. - P. 261-264.

16. Johnson L.F., De Meester T.R. Twenty-four hour ph monitoring in the distal esophagus// Am. J. Gastroenterol. - 1974. - №62. - P. 325-332.

17. Jolley S.G., Johnson D.G., Herbst J.J. et al. An assessment of gastroesophageal reflux in children by extend ph monitoring of the distal esophagus// Surgery. - 1978. - №84. - P. 16-22.

18. Neuhauser E.B.D., Berenberg W. Cardio-esophageal relaxation as a cause of vomiting in infant// Radiology. - 1947. - №48. - Р. 480-483.

19. Opie J.C., Chaye H., Fraser G.C. Fundoplication and pediatric esophageal manometry. Actual analysis over 7 years// J. Pediatr. Surg. - 1987. - №22. - P. 935-938.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано как для взрослых пациентов, так и для детей школьного возраста. Способ включает регистрацию участков пищевода со значениями импеданса ниже порога выявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и показателей моторной функции. При снижении импеданса в любой зоне относительно порога, принимаемого за 100%, диагностируют понижение тонуса пищевода, при значениях импеданса от 100% до 200% - нормальный тонус, выше 200% - повышение тонуса. Строят график, ось абсцисс которого отражает время исследования, ось ординат - расстояние относительно уровня нижнего пищеводного сфинктера. Наносят на него характеристики тонуса в каждой зоне исследования в единицу времени, объединяя в гипо-, нормо-, гипертонические области и обозначая разным цветом. В гипертонических участках определяют показатель берьерной функции пищевода (BF) по 4-балльной системе, причем первая цифра после BF отражает продолжительность гипертонических сокращений пищевода и составляет 3 балла при длительности гипертонии не менее 90% времени исследования, 2 балла - при длительности от 40 до 90%, 1 балл - при длительности не выше 40%, 0 баллов - нет. Вторая цифра является количественной оценкой распространенности зон гипертонических сокращений и составляет 3 балла при распространении зон гипертонии более чем на 7 см, 2 балла - на 4-7 см, 1 балл - не более 4 см, 0 баллов - нет. При BF23, BF32, BF33 диагностируют тяжелую форму гипертонической дискинезии пищевода, BF13, BF22, BF31 - среднетяжелую, BF11, BF12, BF21 - легкую форму. В гипотонических участках графика по 4-балльной системе определяют показатель величины изолированных остатков рефлюксата (RR) и показатель вида рефлюкса (RT), характеризующий степень гипотонии дистальных отделов пищевода. Первая цифра после RR отражает длительность задержки эвакуации рефлюксата и составляет 3 балла при длительности гипотонических участков не менее 25% времени исследования, 2 балла - от 10 до 25%, 1 балл - не более 10% времени исследования, 0 баллов - нет. Вторая цифра является количественной оценкой размеров остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода и составляет 3 балла при участках более 6 см, 2 балла - от 3 до 6 см, 1 балл - не более 3 см, 0 баллов - нет. При RR23, RR32, RR33 диагностируют тяжелую форму гипотонической дискинезии пищевода, RR13, RR22, RR31 - среднетяжелую, RR11, RR12, RR21 - легкую форму. Первая цифра после RT отражает длительность ГЭР и составляет 3 балла при длительности гипотонии не менее 90% времени исследования, 2 балла - от 40 до 90%, 1 балл - не выше 40%, 0 баллов - нет. Вторая цифра после RT является количественной оценкой высоты ГЭР и составляет 3 балла при высоте гипотонических участков более 11 см, 2 балла - от 6,5 до 11 см, 1 балл - менее 6,5 см, 0 баллов - нет. При RT23, RT32, RT33 диагностируют недостаточность кардии тяжелой степени, RT13, RT22, RT31 - средней, RT11, RT12, RT21 - легкой степени. Способ позволяет повысить точность диагностики моторной функции пищевода за счет определения степени тяжести его гипо- и гипертонуса, качественной оценки силы, распространенности и продолжительности тонических сокращений, взаимодействия различных отделов пищевода. 8 табл., 2 ил.

Способ диагностики моторной функции пищевода путем установки импедансного зонда выше уровня пищеводно-желудочного перехода на 2-3 см, регистрации внутрипищеводного импеданса в нескольких зонах на всем протяжении пищевода, определения участков пищевода со значениями импеданса ниже порога выявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и показателей моторной функции, отличающийся тем, что при снижении внутрипищеводного импеданса в любой исследуемой зоне относительно порогового значения, принимаемого за 100%, диагностируют понижение тонуса пищевода, при значениях импеданса 100 - 200% - нормальный тонус, а при значениях выше 200% - повышение тонуса, после чего строят график эзофаготоноимпедансограммы, ось абсцисс которого отражает время исследования, ось ординат - расстояние относительно уровня нижнего пищеводного сфинктера, на график наносят установленные характеристики тонуса в каждой зоне исследования в единицу времени, которые объединяют в гипо-, нормо-, гипертонические области и обозначают разным цветом, в гипертонических участках графика определяют показатель барьерной функции пищевода (BF), характеризующий степень тяжести гипертонических нарушений, по 4-х балльной системе, причем первая цифра после BF является количественной оценкой продолжительности гипертонических сокращений пищевода и составляет 3 балла при длительности гипертонии не менее 90% времени исследования, 2 балла - при длительности гипертонии от 40 до 90% времени исследования, 1 балл - при длительности гипертонии не выше 40% от времени исследования, 0 баллов - нет; вторая цифра после BF является количественной оценкой распространенности зон гипертонических сокращений и составляет 3 балла при распространении зон гипертонии более чем на 7 см, 2 балла - при распространении гипертонии на 4-7 см, 1 балл - при распространении гипертонии не более 4 см, 0 баллов - нет; и при значениях BF23, BF32, BF33 диагностируют тяжелую форму гипертонической дискинезии пищевода, при значениях BF13, BF22, BF31 - средне-тяжелую форму, при значениях BF11, BF12, BF21 - легкую форму; в гипотонических участках графика по 4-х балльной системе определяют показатель величины изолированных остатков рефлюксата (RR), характеризующий наличие изолированных гипотонических участков в проксимальных отделах пищевода с нарушением эвакуации рефлюксата, и показатель вида рефлюкса (RT), характеризующий степень гипотонии дистальных отделов пищевода, при этом первая цифра после RR является количественной оценкой длительности задержки эвакуации остатков рефлюксата и составляет 3 балла при длительности гипотонических участков не менее 25% времени исследования, 2 балла - при длительности гипотонических участков от 10 до 25% времени исследования, 1 балл - при длительности гипотонических участков не более 10% времени исследования, 0 баллов - нет; вторая цифра после RR является количественной оценкой размеров остатков рефлюксата в гипотонических участках пищевода и составляет 3 балла при участках более 6 см, 2 балла - при участках 3 - 6 см, 1 балл - не более 3 см, 0 баллов - нет; и при значениях RR23, RR32, RR33 диагностируют тяжелую форму гипотонической дискинезии пищевода, при значениях RR13, RR22, RR31 - средне-тяжелую форму, при значениях RR11, RR12, RR21 - легкую форму; при этом первая цифра после RT является количественной оценкой длительности ГЭР и составляет 3 балла при длительности гипотонии не менее 90% времени исследования, 2 балла - при длительности 40 - 90% времени исследования, 1 балл - при длительности не выше 40% от времени исследования, 0 баллов - нет; вторая цифра после RT является количественной оценкой высоты ГЭР и составляет 3 балла при высоте гипотонических участков более 11 см, 2 балла - от 6,5 до 11 см, 1 балл - менее 6,5 см, 0 баллов - нет, при значениях RT23, RT32, RT33 диагностируют недостаточность кардии тяжелой степени, при значениях RT13, RT22, RT31 - недостаточность кардии средней тяжести, при значениях RT11, RT12, RT21 - легкой степени.