СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода и желудка при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Патологический заброс содержимого желудка в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - приводит к развитию хронического заболевания - ГЭРБ. Основными клиническими симптомами болезни являются изжога, боли за грудиной, дисфагия. Иногда преобладают нетипичные симптомы: хронический кашель, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.

Консервативное лечение ГЭРБ не эффективно в 55-80%, а в 80-90% случаев она рецидивирует после прекращения приема лекарств (2, 10).

Хирургическая операция, выполненная удачно, излечивает пациента от ГЭРБ (4).

Главной целью оперативного лечения ГЭРБ является формирование эффективного механизма сдерживания ГЭР (антирефлюкса). Место формирования и конструктивные особенности этого механизма отражают концепцию патогенеза ГЭР. На протяжении всей второй половины XX столетия хирурги руководствовались концепцией многофакторного патогенеза, в которой главная роль в сдерживании ГЭР отведена нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). Соответственно, главным фактором патогенеза ГЭРБ считается его функциональная некомпетентность. Вторым по значимости фактором патогенеза ГЭР считаются нарушения нормального анатомического порядка в зоне эзофаго-гастрального угла (угла Гиса). В большинстве, они обусловлены миграцией кардии в средостение через кольцо пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) или врожденным коротким пищеводом (ВКП). Поэтому оперативное лечение ГЭРБ направлено на низведение кардии (6, 7, 8) под диафрагму, восстановление острого угла Гиса и усиление давления НПС. Последнее осуществляют за счет обертывания манжетки из дна желудка вокруг нижнего отдела пищевода, оказывающей на него постоянное пассивное давление (операция Nissen; - Rossetti; - Toupet; - Dor; - Belsey Mark 1V).

Тугая манжетка проявляется в послеоперационном периоде дисфагией, невозможностью отрыжки и рвоты, вздутием желудка, ее разрывом и рецидивом изжоги (5, 8, 9).

Все эти осложнения предопределены ее конструктивным несовершенством. Очень сложно определить достаточность ее ширины и силы давления на НПС во время операции. Применение манометрического контроля при ее сшивании не гарантирует избавление от этих осложнений. Со временем она ослабевает и ГЭРБ рецидивирует(5).

Кроме того, для выполнения операций используют травматичные хирургические доступы (лапаротомию, торакотомию, торако-лапаротомию) (6, 7, 8) и оперативные приемы (высокую мобилизацию пищевода и насильственное низведение кардии под диафрагму (6), рассечение желудка с целью удлинения пищевода по Collis).

Недостатки этих операций можно устранить с принятием новой концепции патогенеза ГЭР и разработкой принципиально нового механизма антирефлюкса. Подходит на эту роль концепция, усматривающая главную причину ГЭР в нарушении функции клапана Губарева, герметизирующего эзофаго-гастральное преддверие (ЭГП) между приемами пищи. Правильность новой концепции может быть доказана разработкой механизма, эффективно герметизирующего (ЭГП) между приемами пищи.

В патентной и периодической литературе описания такого механизма антирефлюкса мы не обнаружили.

ЗАДАЧА ИЗОБРЕТЕНИЯ.

Разработать способ хирургического лечения ГЭРБ, не вызывающий дисфагию после операции.

Поставленную задачу решают за счет обнажения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом и мобилизации кардиальных отделов желудка и пищевода, сшивания передней стенки желудка на 3,5 см ниже пищевода с передним краем пищеводного отверстия диафрагмы, наклонения ее кпереди и сшивания непосредственно под пищеводом с диафрагмой в 2,0 см от ее пищеводного отверстия, сшивания боковых стенок желудка с диафрагмой.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ.

Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. Доступ передний внеплевральный наддиафрагмальный (1). После медиастинотомии оценивают размер грыжевой части желудка. Если это ГПОД, то рассекают и иссекают грыжевой мешок с оставлением его кромки у пищевода. В 3,5 см книзу от нее переднюю стенку желудка сшивают с передним краем КПОД. Затем ее наклоняют кпереди и фиксируют к мембранозной части диафрагмы в 2,0 см от КПОД (фиг.1).

Прошивание диафрагмы не должно быть сквозным из-за возможности повреждения левой нижней диафрагмальной вены, проходящей в этих пределах под диафрагмой. Боковые стенки желудка также фиксируют к диафрагме и с теми же предосторожностями.

НПС оказывается над диафрагмой и фиксированным к ней передней дугой. Задняя и боковые дуги НПС остаются свободными. Между приемами пищи ЭГП закрыто за счет тонуса НПС и герметизировано прилегающей к нему снизу передней стенкой желудка, наклоненной и фиксированной к диафрагме. Небольшое ее нависание над передним краем КПОД образует складку, герметично прилежащую к задней стенке желудка (фиг.2). Во время акта глотания НПС рефлекторно максимально снижает свой тонус. Задняя стенка желудка, освобожденная от его давления, отходит кзади. Пища свободно продвигается в желудок (фиг.3). После этого он восстанавливает тонус, закрывает и одновременно уводит (прячет) преддверие за диафрагму (фиг.2). Во время отрыжки или рвоты НПС так же снижает тонус, и желудочное содержимое беспрепятственно изливается в пищевод.

Физиологические и более частые релаксации НПС между приемами пищи не столь глубоки. Раскрытие же преддверия менее чем на 2,5 см не сопровождается ГЭР, т.к. при этом задний его контур все еще остается герметично прижатым к передней стенке желудка над диафрагмой за счет встречного действия векторов сил НПС и внутрижелудочного давления.

При ВКП 1-й степени, когда размер грудного желудка меньше 2,5 см, рассекают его сращения с КПОД, мобилизуют его и 3,0-4,0 см пищевода и выполняют все элементы предыдущей операции.

Если длина грудного желудка от 3,0 см до 4,0 см, то сращения не рассекают. Мобилизуют грудной желудок и 3,0-4,0 см пищевода и выполняют те же элементы операции.

Средостение дренируют трубчатым дренажом. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Достоинства предложенного механизма антирефлюкса: 1) НПС не подвергается коррекции, искусственно ограничивающей амплитуду его релаксации и являющейся причиной послеоперационной дисфагии; 2) НПС выполняет функции привратника: открывает и закрывает ЭГП при глотании, произвольной отрыжке и рвоте и одновременно уводит и "прячет" его за диафрагму. Его сила не имеет значения. Какая ни есть, она достаточна для выполнения этих функций; 3) механизм антирефлюкса является универсальным для лечения ГЭРБ с любым нарушением перистальтической подвижности пищевода.

Пример из практики. Представлены рентгенограммы, выполненные с контрастированием барием пищевода больного Г. 65 лет через 2 года и 7 месяцев после операции по поводу ГЭРБ на фоне ГПОД, рефлюкс-эзофагита 3-й степени по Savari-Miller.

На первой рентгенограмме зафиксирован пищевод с резко ослабленной перистальтикой, заполненный барием, начала релаксации НПС и раскрытия ГЭП (фиг. 4).

На второй рентгенограмме зафиксирован момент полного его раскрытия и прохождения бария в желудок (фиг.5).

Такой механизм антирефлюкса применен у 17 пациентов с ГЭРБ. Все пациенты выздоровели. Случаев послеоперационной дисфагии, затруднений с отрыжкой или рвотой не было.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Залевский А.А. "Передний межплевральный доступ к заднему средостению" - Сибирский медицинский журнал. - 1999. - 1 Янв.-Мар. - С. 30-33.

2. Залевский А.А. "Операция антирефлюкса при врожденном коротком пищеводе" - Сибирский медицинский журнал. - 2000 Янв.-Мap. - С. 23-26.

3. Калинин А. В. "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патогенез, диагноз, лечение). - Тер. арх. - 1996. - 8. - С.71.

4. Кубышкин В.А. и Федоров В.Д., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. "Место лапароскопической хирургии в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" - Хирургия. - 1999. - 11. - С. 4-7.

5. Оскретков В.И., Ганков В.А. "Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии". - Хирургия. - 1997. - 8. - С. 43-46.

6. Рева В.Б., Алексеенко А.В., Алексеенко А.А., Мороз Ф.М. "Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы" - Вестн. хир. - 1999. 4. - С. 19-21.

7. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. "Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита". - Клин. мед.- 1995. - 6. - С. 11-14.

8. Эфендиев В. М., Касумов Н.А. "Хирургическая коррекция нарушений замыкательной функции кардии". - Хирургия. - 1999. - 6. -С.27-30.

9. Weber T.R. "Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux in childhood" - Arch. Surg. - 1999 Jun. - Vol. 134. - N.- 7. - P. 717-20.

10. Wiklund I. , Bardhan K.D., Muller-Lissnetr S., Bigard M.A., Bianchi-Porro G. , Ponce J., Hosie J., Scott M., Weir D., Funton C., Gillon K., Peacock R. "Quality of life during acute and intermittent treatment of ranitidine. Results froma multicentre clinical trial. The Europen Study Group" - Ital. J. Gastroenterol. - 1998 Feb. - Vol. 30. - N. - 1. - P. 19-27.

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии, может быть использовано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обращают и мобилизуют кардиальные отделы желудка и пищевода. Сшивают переднюю стенку желудка на 3,5 см ниже пищевода с передним краем пищеводного отверстия диафрагмы. Сшивают переднюю стенку желудка под пищеводом с диафрагмой в 2 см от пищеводного отверстия. Сшивают боковые стенки желудка с диафрагмой. Способ исключает дисфагию после операции. 5 ил.

Способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не вызывающий дисфагию после операции, заключающийся в обнажении передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом и мобилизации кардиальных отделов желудка и пищевода, сшивании передней стенки желудка на 3,5 см ниже пищевода с передним краем пищеводного отверстия диафрагмы, наклонении ее кпереди и сшивании непосредственно под пищеводом с диафрагмой в 2 см от пищеводного отверстия, сшивании боковых стенок желудка с диафрагмой.