СПОСОБ СОЗДАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО КЛАПАНА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода.

Концепция многофакторного патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) относит к ним грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), расширенный угол Гиса и пищеводное отверстие диафрагмы, слабый нижний пищеводный сфинктер (НПС), негерметичный клапан Губарева. Во время операций атирефлюкса их подвергают коррекции. На первый план выступает стремление любой ценой устранить ГПОД. Для этого выполняют высокую мобилизацию пищевода и низведение кардии под диафрагму или его пластическое удлинение за счет рассечения желудка по Collis [6] . С еще большим постоянством усиливают давление НПС за счет обертывания дистального отдела пищевода полной или неполной манжеткой из дна желудка (операция Ниссена - Тупе - Дора и их модификации). Острый угол Гиса воссоздают сшиванием дна желудка пищеводом, полагая, что этого достаточно для нормализации функции клапана Губарева [1, 2, 4, 10, 13]. Мы считаем эту процедуру недостаточной, т.к. нижние кольца НПС вследствие многолетнего пребывания в растянутом состоянии в условиях хронического воспаления, обусловленных ГПОД и гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), утрачивают способность сокращаться. Поэтому после воссоздания острого угла Гиса этим способом клапан остается негерметичным. Силовые способности НПС при этом роли не играют, потому что ГЭР происходит во время его физиологических релаксаций, не связанных с приемом пищи, когда сдерживание его полностью зависит от герметичности клапана Губарева [6, 8, 9, 11].

При укороченном пищеводе 2-й степени есть противники низведения кардии под диафрагму во избежание его натяжения и выскальзывания из манжетки (феномен телескопа) после операции [3, 5, 10].

Большое число модификаций "манжеточных" операций означает неудовлетворенность их результатами и осложнениями. Наиболее постоянные и частые из них - это рецидивы изжоги, послеоперационная дисфагия, атония и вздутие желудка, невозможностью отрыжки и рвоты, разрыв манжетки [4, 5, 13, 14].

Изучив роль клапана Губарева и НПС в сдерживании ГЭР и в патогенезе рефлэкс-эзофагита или ГЭРБ [1-15], мы пришли к несколько иному, чем другие авторы, логическому выводу: "Для прекращения ГЭР достаточно воссоздать клапан Губарева, не прибегая к коррекции НПС".

Фактически признав клапан Губарева основным механизмом сдерживания ГЭР в норме и оценив серьезность факторов, препятствующих его воссозданию в первозданном виде, мы сделали следующий логический шаг: укороченный пищевод, сниженную его подвижность, любой тонус НПС стали условно рассматривать как индивидуальную норму для конкретного пациента, не подлежащую хирургической коррекции при выполнении операции антирефлюкса.

С учетом вышеизложенного замысел операции был ограничен созданием антирефлюксного клапана, функционирующего подобно клапану Губарева, но над диафрагмой, без коррекции длины пищевода и давления НПС.

Задача изобретения - разработать способ создания антирефлюксного клапана, подобного клапану Губарева, над диафрагмой из абдоминального операционного доступа, как метод патогенетического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Поставленную задачу решают за счет верхнесрединной лапаротомии, мобилизации левой доли печени, низведения грыжевой части желудка и пищевода под диафрагму, мобилизации их задних стенок, иссечения грыжевого мешка, отслойки диафрагмы от перикарда на ширину пищеводного отверстия и на 5,0 см кпереди от него, прошивания передней стенки кардии под кромкой грыжевого мешка и диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия на 4,0 см П-образными лигатурами сверху вниз, смещения кардии в образованную нишу и фиксации в ней, завязыванием их концов под диафрагмой, сшивания боковых стенок желудка с ее ножками.

Методика операции. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют и отводят левую долю печени. Натяжением желудка книзу низводят под диафрагму грыжевую часть желудка и пищевода. Мобилизуют задние их стенки. Иссекают грыжевой мешок с оставлением кромки у пищевода. Пальцем или тупфером отслаивают диафрагму от перикарда на ширину пищеводного отверстия и на 4,0-5,0 см кпереди от задней линии их сращения. Под кромкой грыжевого мешка переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) прошивают тремя лигатурами и завязывают их концы. Передний край КПОД отводят кпереди. Через пищеводное отверстие со стороны средостения, в 3,5 см кпереди от линии сращения с перикардом диафрагму при помощи большой изогнутой иглы прошивают насквозь сдвоенными концами лигатур, соблюдая при этом их параллельность (фиг. 1). Натяжением лигатур со стороны живота и при помощи пальцев пищеводно-желудочный переход смещают в нишу между перикардом и диафрагмой. Сдвоенные концы боковых лигатур завязывают с отдельными концами средней лигатуры под диафрагмой. Существенного продольного натяжения пищевода не происходит, т.к. место фиксации его к диафрагме значительно выше ГПОД, последнее как объемное образование при этом ликвидируется. Боковые стенки желудка сшивают с ножками диафрагмы.

После этого передние стенки кардиального отдела желудка и пищевода сходятся под острым углом, направленным кпереди. Задние их стенки повторяют ход передних. Помогает им в этом НПС.

Элементы, образующие клапан и принцип его функции.

Когда НПС в тонусе, передняя его стенка (кардии), фиксированная к диафрагме, находится впереди ПОД на 3,5 см. Задняя стенка кардии подтянута к передней его жомом. Передняя стенка кардиального отдела желудка, там же фиксированная к диафрагме, огибает ПЖП снизу и спереди назад (неподвижная створка клапана) под острым углом. Задняя его стенка (откидная створка), подтянутая кпереди нижним пищеводным сфинктером вместе с задней стенкой кардии, лежит на неподвижной створке и образует с нею клапан, герметизирующий ПЖП (фиг. 2).

Во время акта глотания НПС расслаблен, но просвет кардии произвольно при этом не расширяется. Расширяет его изнутри продвигающаяся по пищеводу пища. Заднюю стенку кардии и кардиального отдела желудка она откидывает кзади и кверху и проваливается в желудок (фиг. 3), но не сразу, а накопившись над ними до массы, способной преодолеть остаточное их сопротивление. После этого НПС вновь приходит в тонус, смыкает кардию и приводит в исходное положение все элементы антирефлюксного механизма (фиг. 2).

Поскольку дистальный отдел пищевода не обернут манжеткой, выделен из сращений и фиксирован к диафрагме лишь передним краем, ее просвет расширяется до максимально возможного, а любая сила НПС оказывается достаточной, чтобы привести заднюю стенку кардиального отдела желудка к неподвижной створке клапана и сомкнуть его.

Во время физиологических релаксаций НПС, не связанных с приемом пищи, давление в пищеводе остается низким, а в средостении более высоким. Поэтому стенки пищевода остаются спаявшимися. Откидная створка клапана остается у неподвижной и ГЭР не происходит. Это подтверждает 24-часовая рН-метрия.

Из абдоминального доступа таких операций выполнено 5. Прекрасные результаты у всех больных. После операции признаков дисфагии не было ни у одного больного.

Пример из практики. Больная М., 61 год, история болезни 3686. Поступила в 1-е хирургическое отделение 27.11.00 с диагнозом: ГЭРБ 3-й стадии, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит. Сопутствующие заболевания (отягощающие) - хронический каменный холецистит в стадии ремиссии, гормонозависимая бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Показанием к операции послужили частые рецидивы изжоги и совпадающие с ними обострения бронхиальной астмы. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка диагностирована кардиофундальная ГПОД, вторично укороченный пищевод 2-й степени, гастроэзофагеальный рефлюкс (фиг. 4), при эндоскопическом эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, ГПОД.

При УЗИ печени выявлены конкременты в просвете желчного пузыря.

После медикаментозной подготовки 31.11.2000 г. выполнена операция антирефлюкса по описанной методике и удаление желчного пузыря с конкрементами.

Послеоперационный период прошел с умеренным обострением бронхиальной астмы, купированным в течение 5 дней. Других осложнений не было. Выписали по выздоровлению на 21 день со дня поступления в стационар.

Через 2,5 месяца после операции изжоги нет, обострения бронхиальной астмы не было. На рентгенограммах зафиксирован момент прохождения бария через зону клапана во время акта глотания (фиг. 5) и момент его завершения, когда на стенках пищевода и сомкнутых створках клапана видны следы контраста (фиг. 6). Проведена проба Вальсальвы. Рефлюкса контрастной массы в пищевод не произошло.

Таким образом, создание антирефлюксного клапана, подобного клапану Губарева, над диафрагмой из абдоминального доступа надежно предупреждают ГЭР, без коррекции длины пищевода и давления НПС.

Предложенный способ лечения ГЭРБ прост в исполнении, не предусматривает высокую мобилизацию пищевода и низведение кардии под диафрагму, формирование манжетки и поэтому относительно малотравматичен.

Эффективная функция клапана, независимая от подвижности пищевода и тонуса НПС, делает его универсальным механизмом антирефлюкса. К тому же, он не требует предоперационных динамических исследований пищевода и НПС, т.к. они не являются ключевыми факторами патогенеза ГЭРБ и не подлежат хирургической коррекции.

Список литературы
1. Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. "Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы" - Хирургия. - 2000. 10. С. 12-14.

2. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И., Федоров С.В. "К методике фундопликации при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита". Вести, хир., 1997, Т. - 156, 3, с. 47-48.

3. Каншин Н.Н., Чисов В.И. "Клапанная гастропликация при коротком пищеводе II-степени". - Хирургия. - 1969. 12. - С. 55-58.

4. Кубышкин В.А. и Федоров В.Д., Корняк B.C., Азимов Р.Х. "Место лапароскопической хирургии в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". - Хирургия. - 1999. - .11. - С. 4-7.

5. Оскретков В.И., Ганков В.А. "Результаты хирургической коррекции недостаточности кардии". Хирургия, 1997, 8, 43-46.

6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. "Хирургия диафрагмы". Медицина. Л. отд., 1966, с. 175.

7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. "Хирургия пищевода" - М. Медицина. - 1975. - С. 116 и 109.

8. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. "Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита" Клин. мед. - 1995. 6. - С. 11-14.

9. Эфендиев В.М., Касумов Н.А., "Хирургическая коррекция нарушений замыкательной функции кардии". Хирургия - 1999. 6. - С. 27-30.

10. Alien M.S., Trastek V.F., Deschamps C., Pairolero P.C. "Intrathoracic stomach. Presentation and results of operation" J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993 Feb. - Vol. 105. - N.2. - P. 253-8.

11. Castell D.O. New York. - 1985. - P. 3-9.

12. Gastal O.L., Hagen J.A., Peters J.H., Campos G.M., Hashemi M., Thisen J., Bremner C.G., DeMttster T.R. "Short esophagus: analisis of predictors and clinical implications Arch. Surg. - 1999 Jim. - Vol. 134. - N. 6. - P. 633-6.

13. Kabat J. , Pafko P. "Chrurgike osetreni refluxni nemoci jicnu pri kratkem jicnu" Rozhl. Chir. - 1994 Nov. - Vol. 73. - N. 7. - P. 345-7.

14. 0 Hanrahan Т., Marples M., Bencewicz J. "Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: Detection incidence and timing". G. Surg. - 1990 - vol. 77, N. 5 - P. 545-547.

15. Ramel S. , Thor К., "The ersta procedure, a hemifundoplication for the treatment gastroesophageal reflux disease" Ann. Chir. - 1995. - Vol. 84. - N. 2. - P. 145-9.

Изобретение относится к медицине, хирургии пищевода и может быть использовано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени. Низводят грыжевую часть желудка и пищевода под диафрагму. Мобилизуют их задние стенки. Отслаивают диафрагму от перикард на ширину 5,0 см кпереди от него. Прошивают переднюю стенку кардии под кромкой грыжевого мешка и диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия на 4,0 см. Смещают кардию в образованную нишу. Фиксируют кардию в нише. Сшивают боковые стенки желудка с ножками диафрагмы. Способ позволяет создать антирефмоксный клапан. 6 ил.

Способ создания антирефлюксного клапана при гастроэзофагеальной рефлексной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, включающий верхнюю срединную лапаротомию, мобилизацию левой доли печени, низведение грыжевой части желудка и пищевода под диафрагму, мобилизацию их задних стенок, грыжевого мешка, отслойку диафрагмы от перикарда на ширину пищеводного отверстия на 5,0 см впереди от него, прошивание передней стенки кардии под кромкой грыжевого мешка и диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия на 4,0 см П-образными лигатурами сверху вниз, смещение кардии в образованную нишу и фиксацию в ней, завязывание их концов под диафрагмой, сшивание боковых стенок желудка с ее ножками.